常見消化系統(tǒng)疾病的內鏡診斷PPT課件.pptVIP

常見消化系統(tǒng)疾病的內鏡診斷 2019 12 28 1 第一章節(jié) 食道疾病 Chapter1 2019 12 28 2 正常食管粘膜 2019 12 28 3 三個生理狹窄 第一個是食管與咽的連接處第二個是左主支氣管跨越食管左前方處第三個是食管穿過膈肌處 2019 12 28 4 1 非糜爛性反流病NERD 2 反流性食管炎 RE 3 Barrett食管 BE 胃食管反流病 2019 12 28 5 反流性食管炎 1994年 洛杉磯診斷標準 2019 12 28 6 反流性食管炎 內鏡下見食管下端粘膜破損 糜爛 潰瘍 共分4級 單純的食管粘膜水腫或充血不診斷為RE A級 粘膜破損局限于粘膜皺襞上 且長度0 5cm C級 粘膜破損相互融合 但少于食管周徑的75 D級 粘膜破損相互融合 至少侵犯食管周徑的75 以上 存在Barrett食管或食管狹窄均分入D級 2019 12 28 7 A級 B級 C級 2019 12 28 8 C級 D級 D級 出血 2019 12 28 9 Barrett食管 2019 12 28 10 2019 12 28 11 食道靜脈曲張 輕度 血管直徑小于3mm 直行或輕度迂曲 病變限于食管下段中度 血管直徑為3 6mm 呈蛇形迂曲 范圍不超過食管中段重度 血管直徑大于6mm 呈串珠狀 結節(jié)狀隆起 阻塞部分管腔 可以達到食管上段 2019 12 28 12 F1輕度 2019 12 28 13 F2中度 F3重度 F3Red 重度 2019 12 28 14 2019 12 28 15 真菌性食道炎 真菌引起的食管炎 常見的是白色念珠菌感染 較常見于免疫抑制 體質虛弱和長期使用抗生素的患者 正常人罕見 臨床上無癥狀或表現(xiàn)為吞咽痛及吞咽困難 內鏡下表現(xiàn) 白色斑塊 斑點狀滲出物 周圍可有紅斑 也可有潰瘍 少見 2019 12 28 16 真菌性食道炎 2019 12 28 17 2019 12 28 18 食道裂孔疝 膈肌先天性缺陷或食管支持組織松馳 腹腔內壓持續(xù)升高等原因 致使患者平臥位時 賁門及部分胃上升突入胸腔 稱食管裂孔疝 確診需上消化道造影 內鏡能發(fā)現(xiàn)線索 內鏡下表現(xiàn) 胃食管連接部 齒狀線上移 疝囊 反轉內鏡可能賁門松馳等 2019 12 28 19 2019 12 28 20 2019 12 28 21 2019 12 28 22 食管癌 早期食管癌 隆起型 表淺隆起型 輕度隆起型 進展期食管癌 腫塊型 潰瘍型 腫塊潰瘍型 潰瘍浸潤型 四周狹窄型 2019 12 28 23 早期食管癌 隆起型表淺隆起型 2mm以上的隆起 輕度隆起型2mm以下的隆起 2019 12 28 24 進展期食管癌內鏡下分型 腫塊型 瘤體向食管腔內生長 呈息肉樣突起 大小多為3cm以上 表面充血 糜爛 邊界清楚 腫塊周圍粘膜正常 2019 12 28 25 潰瘍型 腫瘤沿食管壁生長 占食管周徑一半 邊緣呈結節(jié)樣隆起 充血 糜爛 潰瘍底不平 覆污苔 2019 12 28 26 腫塊潰瘍型 除具有腫塊型的特征外 腫瘤周圍食管粘膜已受侵 表現(xiàn)為表面粗糙不平 僵硬 2019 12 28 27 潰瘍浸潤型 潰瘍范圍較廣 已超過食管周徑一半以上 除具有潰瘍型特征外 腫瘤周邊粘膜已受侵犯 管壁僵硬 蠕動差 2019 12 28 28 四周狹窄型 腫瘤侵犯食管壁四周 形成環(huán)形狹窄 邊界不清 表面可有潰瘍形成或結節(jié)顆粒樣變 鏡身常難以通過 2019 12 28 29 第二章節(jié) 胃十二指腸疾病 Chapter2 2019 12 28 30 正常胃 十二指腸粘膜 2019 12 28 31 慢性胃炎內鏡分型分級 淺表性胃炎 點片狀或條狀紅斑 粘膜粗糙不平 出血點或者出血斑 萎縮性胃炎 粘膜呈顆粒狀 皺襞變平 可透見血管 可有色澤灰暗的腸上皮化生結節(jié) 全國慢性胃炎研討會共識意見 2000年 井岡山 2019 12 28 32 2019 12 28 33 2019 12 28 34 2019 12 28 35 2019 12 28 36 2019 12 28 37 慢性胃炎內鏡分型分級 內鏡分型內鏡特征分級標準淺表性胃炎紅斑 與周圍粘膜相比I級 分散或間斷線狀有明顯的發(fā)紅II級 密集斑點或連續(xù)線狀III級 廣泛密集糜爛性胃炎糜爛 平坦 隆起疣狀 I級 單發(fā)粘膜破損淺 周圍粘膜II級 多發(fā)局部 5出血性胃炎粘膜內出血 粘膜內點狀 I級 局部片狀出血 不隆起的紅色 II級 多部位暗紅色出血斑點 伴 不伴滲血III級 彌漫新鮮 陳舊 萎縮性胃炎粘膜萎縮 粘膜呈顆粒狀 I級 細顆粒 血管部分透見 皺襞變平 血管透見 可有單發(fā)灰色腸上皮化生結節(jié)灰色腸上皮化生結節(jié) II級 中等顆粒 血管連續(xù)均有透見 多發(fā)腸上皮化生結節(jié) III級 粗大顆粒 皺襞消失 血管達表層 彌漫腸上皮化生結節(jié) 2019 12 28 38 Step1 Step2 Step3 愈合期 healingstage H期 瘢痕期 scarringstage S期 消化性潰瘍內鏡診斷與分期 Step1 活動期 activestage A期 2019 12 28 39 消化性潰瘍內鏡診斷與分期 消化性潰瘍分為活動期 activestage A期 愈合期 healingstage H期 瘢痕期 scarringstage S期 A1期 底厚苔 可污穢 可超出潰瘍邊緣 可有出血點或血痂附著 周圍粘膜隆起呈堤狀 充血 水腫 糜爛 明顯炎癥表現(xiàn) A2期 潰瘍周邊炎癥水腫明顯減輕 白苔清潔 邊界鮮明 邊緣開始呈現(xiàn)紅色的再生上皮 開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象 2019 12 28 40 A1期 伴出血 A2期 A1期 A1期 2019 12 28 41 H1期 潰瘍縮小 變淺 白苔邊緣光滑 周邊水腫消失 邊緣再生上皮明顯 呈紅色柵狀 皺襞集中到達潰瘍邊緣 H2期 潰瘍明顯縮小 但尚存在 白苔變薄 再生上皮范圍加寬 2019 12 28 42 H2期 H1期 2019 12 28 43 S1期 粘膜缺損已完全由再生上皮覆蓋 再生上皮發(fā)紅呈柵狀 向心性發(fā)射排列皺襞平滑向中心集中 又稱紅色瘢痕期 S2期 再生上皮增厚 紅色消失 與周圍粘膜大體相同 皺襞集中不明顯 但可見粘膜集中像 又稱白色瘢痕期 2019 12 28 44 S1期 S2期 2019 12 28 45 息肉的山田分型 I型 隆起的起勢部較平滑而無明確的境界 型 隆起的起勢部有明確的境界 型 隆起的起勢部略小 形成亞蒂 型 隆起的起勢部有明顯的蒂部 胃息肉的形態(tài)學分類 2019 12 28 46 2019 12 28 47 胃癌分期 早期胃癌 僅侵犯黏膜 黏膜下層而未侵及固有肌層進展期胃癌 超過黏膜下層者 2019 12 28 48 2019 12 28 49 早期胃癌分型 型 隆起型 息肉型 病變向胃腔內突出 呈息肉狀 型 表淺型 病變隆起及凹陷均欠顯著 此型又可分為以下三個亞型 a型 表淺隆起型 病灶輕度隆起 b型 表面平坦型 病灶凹陷和隆起均不顯著 c型 淺凹陷型 病灶輕微凹陷 相當于糜爛 型 凹陷型 病灶凹陷較顯著 2019 12 28 50 進展期胃癌內鏡分型Borrmann分型 型 隆起型 病變明顯隆起 與周圍粘膜界限清晰 呈顆粒樣或結節(jié)樣 表面多有發(fā)紅或滲出液附著 2019 12 28 51 型 潰瘍型 潰瘍形成 包繞潰瘍的胃壁肥厚 形成周堤 周堤與周圍粘膜界限較清晰 周堤背向周圍粘膜呈陡峭抬起 雖有色澤變化但與周圍正常粘膜類似 潰瘍底較淺 2019 12 28 52 型 潰瘍浸潤型 潰瘍形成 包繞潰瘍的胃壁肥厚 形成周堤 周堤與周圍粘膜界限不清晰 周堤不規(guī)則呈結節(jié)樣 潰瘍形狀不規(guī)則 底部凹凸不平 膿苔分布不均 肉眼所見表現(xiàn)多樣化 2019 12 28 53 型 彌漫浸潤型 既無明顯的潰瘍形成也無周堤 特點是胃壁肥厚 硬化 病灶與周圍粘膜邊界不清 可見胃壁伸展不良 色澤變化和極小的糜爛面 2019 12 28 54 良惡性潰瘍的內鏡下鑒別 2019 12 28 55 第三章節(jié) 結腸疾病 Chapter3 2019 12 28 56 降 2019 12 28 57 結腸鏡下的正常表現(xiàn) 直腸 長12 15cm 有直腸壺腹 三條半月瓣橫襞 乙狀結腸 細長 彎曲 游離度大 腸管走向不定 腸腔呈圓形 2019 12 28 58 結腸鏡下的正常表現(xiàn) 降結腸及脾曲 直隧道樣 腸腔類圓形或三角形 結腸袋較淺 脾曲黏膜呈淡青藍色 2019 12 28 59 結腸鏡下的正常表現(xiàn) 橫結腸及肝曲 游離 冗長 走向曲折 腸腔呈等邊三角形 結腸袋深凹 有下垂角 肝曲呈青藍色 2019 12 28 60 結腸鏡下的正常表現(xiàn) 升結腸 短直 等邊三角形 結腸袋深凹 盲腸 圓形盲袋 皺褶隆起呈 V 或 Y 形 可見闌尾開口 2019 12 28 61 結腸鏡下的正常表現(xiàn) 回盲瓣 乳頭型 唇型 中央型 末端回腸 腸腔細圓形 無黏膜皺襞及結腸袋 黏膜絨毛狀 有淋巴濾泡 2019 12 28 62 潰瘍性結腸炎 潰瘍性結腸炎屬非特異性炎癥性腸病 本病主要侵犯大腸的粘膜和粘膜下層 從遠端向近端發(fā)展 病變分布連續(xù) 可擴展到全結腸 偶爾亦可累及末端回腸 本病的臨床表現(xiàn)多樣化 輕重不一 發(fā)病可緩漸或突發(fā) 多數(shù)病人病程反復發(fā)作 發(fā)作間期癥狀可緩解 本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便 痙攣性左側腹或下腹部疼痛 直腸受累可致里急后重 腸外癥狀以關節(jié)痛多見 有時也可出現(xiàn)虹膜炎 皮下結節(jié)或結節(jié)性紅斑 病因和發(fā)病機制至今尚未明確 其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位 2019 12 28 63 內鏡檢查表現(xiàn) 病變多從直腸開始 呈連續(xù)性 彌漫性分布 2019 12 28 64 粘膜充血 水腫 易脆 可有出血及膿性分泌物附著 粘膜粗糙 呈細顆粒狀 血管紋理模糊 紊亂 2019 12 28 65 病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍 血管紋理消失 2019 12 28 66 慢性修復期 結腸袋變淺 變鈍 有假性息肉及橋形粘膜 2019 12 28 67 結腸克羅恩病 克羅恩病 一種消化道的慢性 反復發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥 病變呈節(jié)段性分布 以末端回腸最為常見 一般不累及直腸 病變之間粘膜正常 跳躍性病變 潰瘍呈裂隙樣 粘膜可呈鋪路石樣 起病隱襲 早期常無癥狀或輕病程多見于青年人 女性略多于男性 其癥狀為常見消化道癥狀 嚴重時可出現(xiàn)消化道梗阻 穿孔 腹腔膿腫 腸瘺 出血 甚至癌變 陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀 隨著病程進展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛 回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛 進食后可加重 常易被誤診為急性闌尾炎 2019 12 28 68 克羅恩病可累及全消化道根據(jù)所累及的范圍 可分為小腸型 30 40 小腸及結腸型 40 55 結腸型 15 25 累及小腸者 回盲部受侵犯的達90 以上按照臨床表現(xiàn)的特點 又可分為梗阻型和成瘺型內鏡下可見跳躍性病變 裂隙樣潰瘍 狹窄等內鏡下粘膜活檢往往不能得到充分的病理診斷依據(jù) 但有時可發(fā)現(xiàn)肉芽腫等病變 2019 12 28 69 潰瘍性結腸炎與克羅恩病的內鏡下鑒別 2019 12 28 70 孤立性直腸潰瘍綜合征 該癥罕見 主要見于中青年內鏡下可見直腸內單個邊界清楚的大潰瘍 或多發(fā)潰瘍 或息肉樣病變 或局部平坦充血一般位于直腸前壁 距肛門6 10cm其病理特點為固有層纖維肌性閉塞 2019 12 28 71 胃腸道結核 胃腸道結核一般是結核病多系統(tǒng)累及的一部分在沒有有效的抗結核治療的年代 70 的進展期肺結核患者伴有胃腸道結核目前 胃腸道結核只占結核病的1 內鏡下 多累及回盲部 可見充血 水腫 潰瘍 腫物等表現(xiàn) 需與克羅恩病和結腸癌相鑒別確診依賴活檢病理發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 2019 12 28 72 缺血性結腸炎 缺血性結腸炎是胃腸道中最常見的缺血性病變 多見于老年人 好發(fā)于左半結腸 特別是脾曲和直腸乙狀結腸交界 直腸一般不會受累發(fā)病72小時以內的急性期中 受累腸段常水腫 出血 質脆發(fā)病72小時至7天的亞急性期中 可形成縱行或匍行淺潰瘍發(fā)病后2周至3個月的慢性期內 結腸鏡檢查可完全正常 或呈輕度慢性炎癥改變 少數(shù)病例腸腔狹窄因此 重復檢查結腸鏡發(fā)現(xiàn)病變的序貫變化時 診斷的把握度更大當懷疑缺血性結腸炎而進行結腸鏡檢查時 應格外謹慎 減少注氣 以避免穿孔 2019 12 28 73 血管發(fā)育不良 血管發(fā)育不良是急 慢性消化道出血 特別是下消化道出血的重要原因之一結腸血管發(fā)育不良好發(fā)于右半結腸 特別是盲腸 常為多發(fā) 可伴有上消化道血管發(fā)育不良病變屬于動靜脈畸形 位于粘膜層和粘膜下層 由擴張 迂曲的薄壁血管構成 早期只累及小靜脈 后期可累及毛細血管及小動脈典型的血管發(fā)育不良呈邊界清楚 直徑2 8mm的鮮紅色斑 表面可見血管叢的網(wǎng)狀紋理 有時可見到與之相連的小動脈或小靜脈 紅斑周圍常可見色淡的暈圈 可能是由于病變竊血所致對于不出血的病變 一般無需活檢 以防出血 如需活檢 應使用熱活檢鉗 但由于該病變的特征性病理表現(xiàn)位于粘膜下 表淺的活檢常不能提供診斷的證據(jù) 2019 12 28 74 門脈高壓性大腸病 PHC繼發(fā)于門靜脈高壓癥 表現(xiàn)為結腸血管擴張的病變肝硬化 門脈高壓癥時 結腸血流量可增加40 60 PHC可無特異性癥狀 一旦血管破裂則引起下消化道出血內鏡下呈現(xiàn)多發(fā)的形似樹枝狀的擴張血管或類似肝硬化病人皮膚表面的蜘蛛痣樣血管改變等表現(xiàn) 2019 12 28 75 腸息肉 型 丘狀隆起 2019 12 28 76 型 半球狀隆起 2019 12 28 77 型 亞蒂狀隆起 2019 12 28 78 型 有蒂狀隆起 2019 12 28 79 三 大腸息肉的組織學分類 2019 12 28 80 腫瘤性息肉 1 管狀腺瘤最常見 占腺瘤的80 多為有蒂型 常多發(fā) 0 5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋 少數(shù)表面粘膜發(fā)紅 一般無蒂 多數(shù)管狀腺瘤為1 2cm直徑大小 少數(shù)可大于3cm 常有蒂 呈球狀或梨狀 表面光滑 可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象 色澤發(fā)紅或正常 質地軟 2019 12 28 81 2 絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤 較少見 占腺瘤的10 左右 多無蒂或亞蒂 體積大 一般直徑2 3cm 最大可達10 20cm 常呈絨球狀 花壇狀或菜花狀 表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起 顏色蒼白發(fā)黃 質軟而脆 易出血 常伴糜爛 表面常附有大量黏液 2019 12 28 82 3 混合性腺瘤又稱管狀絨毛腺瘤 為以上兩種的中間型 中等大小 多為厚柄的蒂 表面部分呈絨毛或結節(jié)狀 質軟 組織學呈腺管結構 部分呈絨毛結構 絨毛結構占腺瘤表面的1 5至4 5之間 2019 12 28 83 4 內鏡下癌變腺瘤的特點 多無蒂或寬廣的短蒂 體積多較大 形態(tài)不規(guī)則 頂端潰瘍或糜爛 表面明顯不平 或扁平腺瘤中心淺凹 充血 質脆或硬 易出血 內鏡下準確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關鍵 2019 12 28 84 M 66y 距肛緣約15cm見1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉 色紅 表面粗糙 內鏡下分次全瘤切除病變 病理為 腺瘤樣息肉 局部癌變 原位癌 2019 12 28 85 術后9天病理為 粘膜慢性炎癥及少許壞死 術后3年 白色斑痕 男 69歲 乙狀結腸見1 2x1 0cm無蒂廣基息肉 色紅 表面糜爛 全瘤切除后病理 腺瘤性息肉 局部早期癌變 2019 12 28 86 5 腺瘤病家族性腺瘤病患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤 有嚴重的惡變傾向 是一種常染色體顯性遺傳性疾病 大部分患者有家族史 其大腸內腺瘤的形成一般在20歲左右 30歲以前 對于家族性腺瘤性息肉病患者接受手術治療是目前為止首選的治療方法 內鏡下分度 重度 10cm腸段內腺瘤數(shù)多于300枚 中度 10cm腸段內腺瘤數(shù)為100枚左右 輕度 10cm腸段內腺瘤數(shù)為30枚左右 內鏡下分型 密生型 腺瘤總數(shù)多于1000枚 非密生型 腺瘤總數(shù)小于1000枚 2019 12 28 87 家族性腺瘤病癌變率高 診斷本病后如不進行治療 最少5年 最長20 35年 癌變終將發(fā)生 癌變的高峰年齡是40歲左右 有人統(tǒng)計至40歲已有80 的患者發(fā)生癌變 2019 12 28 88 非腫瘤性息肉 非腫瘤息肉包括增生性息肉 炎性息肉和錯構瘤性息肉等增生性息肉的發(fā)生率僅次于腺瘤性息肉 多小于5mm 無蒂 顏色較淡 多位于直腸和乙狀結腸 增生性息肉不是癌前病變炎性息肉見于潰瘍性結腸炎 克羅恩病 缺血性結腸炎 血吸蟲病等結腸粘膜的重度炎性疾病如果息肉由殘存的島樣結腸上皮構成 則常被稱為假息肉 pseudopolyps 錯構瘤性息肉包括Peutz Jeghers息肉和幼年性息肉等 2019 12 28 89 炎癥后和炎癥性息肉及息肉病此類息肉也稱為假息肉 繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病 由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍 上皮破壞 繼之上皮再生修復 纖維組織增生 增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構成息肉 內鏡所見此類息肉一般無蒂 形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形 多似綠豆 黃豆 有些呈樹枝狀 蠕蟲樣 高柱狀或