中國成人CAP指南.pptx

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀2016版 李潔 本指南適用范圍 年齡18周歲以上 非免疫缺陷的CAP患者 以下臨床情況可以參考本指南 HIV感染 粒細(xì)胞缺乏 血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體瘤放化療 器官移植 接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎 中華結(jié)核和呼吸雜志 2016 39 4 1 27 證據(jù)等級和推薦等級 證據(jù)等級 是對研究證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)推薦等級 是對一項(xiàng)干預(yù)措施利大于弊確定程度的評價(jià)一般來講 證據(jù)等級越高 推薦等級也越高 但是證據(jù)等級與推薦等級并不完全對應(yīng) 還需要權(quán)衡患者意愿 價(jià)值觀和資源消耗做出判斷 證據(jù)及推薦級別 指南內(nèi)容 CAP定義 社區(qū)獲得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 成人CAP的發(fā)病率及死亡率 我國無成人CAP發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)2013年 一項(xiàng)國內(nèi)關(guān)于CAP年齡構(gòu)成比的研究顯示 16 585例住院CAP患者中 5歲37 3 65歲28 7 26 45歲9 2 2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示 2012年 我國肺炎死亡率平均為17 46 10萬 1歲以下人群死亡率為32 07 10萬 25 39歲人群死亡率85歲人群的死亡率高達(dá)864 17 10萬 成人CAP病原學(xué)特點(diǎn) CAP致病原的組成和耐藥性在不同國家 地區(qū)存在明顯差異 且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷我國多項(xiàng)成人CAP流行病調(diào)查結(jié)果顯示 肺炎支原體和肺炎鏈球菌最為常見 其他常見病原體包括 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見 對特殊人群 如高齡或存在基礎(chǔ)疾病 充血性心力衰竭 心腦血管疾病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎功能衰竭 糖尿病等 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更為常見呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐漸受到重視 CAP患者病毒檢出率15 34 9 流感病毒居首 其他包括 副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒病毒陽性者約5 8 65 7 合并細(xì)菌或非典型病原體感染 混合感染 成人CAP病原學(xué)特點(diǎn) 2003 2005年我國CAP流調(diào)顯示 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63 2 75 4 近期 我國CARTIPS研究顯示 肺炎鏈球菌對阿奇霉素和克拉霉素的耐藥率高達(dá)88 1 91 3 和88 2 另外 我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達(dá)24 5 36 5 對二代頭孢菌素的耐藥率為39 9 50 7 成人CAP病原學(xué)特點(diǎn) 肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點(diǎn)我國成人CAP患者分離出的支原體對紅霉素的耐藥率高達(dá)58 9 71 7 對阿奇霉素的耐藥率為54 9 60 4 我國肺炎支原體仍對多西環(huán)素 米諾環(huán)素 喹諾酮類抗菌藥物敏感 成人CAP病原學(xué)特點(diǎn) 01 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 02 發(fā)熱 03 肺實(shí)變征和 或 聞及濕性羅音 04 WBC 10X109 L或 4X109 L 伴或不伴細(xì)胞核左移 05 胸部x線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2006版 以上1 4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng) 除外非感染性疾病可做出診斷 CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2016版 01 02 03 社區(qū)發(fā)病 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 1 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴膿痰 胸痛 呼吸困難及咯血 2 發(fā)熱 3 肺實(shí)變體征和 或 聞及濕性啰音 4 外周血白細(xì)胞 10 x109 L或 4x109 L 伴或不伴細(xì)胞核左移 胸部影像學(xué)檢査顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影 葉或段實(shí)變影 磨玻璃影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 符合1 3及2中任何1項(xiàng) 并除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺間質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后 可建立臨床診斷 CAP診治思路 第1步 判斷CAP診斷是否成立 對于臨床疑似CAP患者 要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別第2步 評估CAP的嚴(yán)重程度 選擇治療場所第3步 推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn) 參考年齡 發(fā)病季節(jié) 基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 癥狀 體征 CAP病情嚴(yán)重程度 既往抗菌藥物應(yīng)用史等第4步 合理安排病原學(xué)檢查 及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第5步 動(dòng)態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果 初步治療失敗時(shí)及時(shí)查找原因 并調(diào)整治療方案第6步 治療后隨訪 并進(jìn)行健康宣教 不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn) 指南內(nèi)容 CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) CURB 65肺炎嚴(yán)重指數(shù) pneumoniaseverityIndex PSI CURB 65評分 意識(shí)障礙c尿素氮 7mmol LU呼吸頻率 30次 minR收縮壓 90mmHg或舒張壓 60mmHgB年齡 65歲共5項(xiàng)指標(biāo) 滿足1項(xiàng)得1分 評估死亡風(fēng)險(xiǎn)0 1分 低危2分 中危3 5分 高危 肺炎嚴(yán)重指數(shù) PSI 年齡 女性 10 加所有危險(xiǎn)因素得分總和 1 居住在養(yǎng)老院 10分 2 基礎(chǔ)疾病 腫瘤 30分 肝病 20分 充血性心力衰竭 10分 腦血管疾病 10分 腎病 10分 3 體征 意識(shí)狀態(tài)改變 20分 呼吸頻率 30次 min 20分 收縮壓11mmol L 20分 血鈉 130mmol L 20分 血糖 14mmol L 10分 紅細(xì)胞壓積Hct 30 10分 PaO2 60mmHg 或指氧飽和度 90 10分 5 胸部影像 胸腔積液 10分 評估死亡風(fēng)險(xiǎn)低危 I級 130分 注 IV級和V級需要住院治療 肺炎嚴(yán)重指數(shù) PSI CAP住院標(biāo)準(zhǔn) 建議使用CURB 65評分作為判斷標(biāo)準(zhǔn)0 1分 門診治療2分 建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3 5分住院治療注 還需結(jié)合患者年齡 基礎(chǔ)疾病 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 胃腸功能及治療依從性等綜合判斷是否入院治療 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒癥休克 呼吸頻率 30次 min 多肺葉受累 BUN 20mg dL 7 14mmol L 血小板計(jì)數(shù) 100 109 L 需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 250 意識(shí)障礙 WBC計(jì)數(shù) 4 109 L 體溫降低 中心體溫 36 重癥肺炎 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 2006 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn) 或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷 收縮壓 90mmHg需要積極液體復(fù)蘇 休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇治療后仍需要血管活性藥物治療 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 2016 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎 指南內(nèi)容 CAP病原學(xué)診斷 門診CAP患者無需病原學(xué)診斷 除非群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)治療無效住院CAP患者積極行病原學(xué)檢查侵入性病原學(xué)檢查適用于 1 肺炎合并胸腔積液 2 機(jī)械通氣患者 可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本 3 經(jīng)驗(yàn)性治療無效 懷疑特殊病原體感染 常規(guī)方法獲得的標(biāo)本無法明確病原菌時(shí) 可支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本或者經(jīng)皮肺穿留取組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查 4 積極抗感染治療無效 需要與非感染肺部病變 如腫瘤 血管炎 間質(zhì)病等 鑒別診斷者 指南內(nèi)容 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用 以改善療效 降低病死率 縮短住院時(shí)間對于門診輕癥CAP患者 盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療 建議口服阿莫西林或阿莫西林 克拉維酸鉀治療 青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體 衣原體感染患者可口服多西環(huán)素 米諾環(huán)素 我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高 呼吸喹諾酮類可用于上述耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏 不耐受患者的替代治療對于需要住院的CAP患者 推薦單用 內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素 米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類 對于需要住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年重癥CAP患者 推薦青霉素類 酶抑制劑復(fù)合物 三代頭孢菌素 厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮靜脈治療 而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇有抗厭氧菌活性的藥物 或者聯(lián)合甲硝唑 克林霉素等年齡 65歲或有基礎(chǔ)疾病 充血性心力衰竭 心腦血管疾病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎功能衰竭 糖尿病等 的住院CAP患者 要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能 同時(shí)需要評估是否產(chǎn)ESBL風(fēng)險(xiǎn) 有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史 曾使用三代頭孢菌素 有反復(fù)或長期住院史 留置植入物以及甚至替代治療等 高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇頭霉素類 哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 在流感季節(jié) 對懷疑流感病毒感染的CAP患者 推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒檢查 并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療 不必等待流感病原檢查結(jié)果 即使發(fā)病時(shí)間超過48h也推薦使用 同時(shí)流感流行季節(jié)需要注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染可能 其中肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌最為常見抗感染治療一般可于熱退2 3天 且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥 但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度 緩解速度 并發(fā)癥以及不同病原體而異 不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征 通常輕 中度CAP患者療程5 7d 重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長至10 14d 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死 抗菌藥物療程可延長至14 21d CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 CAP目標(biāo)性抗感染治療 一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果 可以參照體外藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療 CAP目標(biāo)性抗感染治療 指南內(nèi)容 CAP的輔助治療 一 氧療和輔助呼吸1 住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評價(jià)血氧水平 存在低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療 維持血氧飽和度90 以上 對于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者 在獲得血?dú)饨Y(jié)果前 血氧飽和度維持在88 92 2 最新研究表明 經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧 40 60L min 也可應(yīng)用于臨床3 與氧療相比 NIV 無創(chuàng)通氣 能夠降低急性呼衰CAP患者的氣管插管率和病死率 合并慢阻肺的CAP患者獲益明顯 一 氧療和輔助呼吸4 存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣 6ml Kg理想體重 5 重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善 可以使用體外膜肺氧合 ECMO ECMO的適應(yīng)癥包括 a可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧 氧合指數(shù)35 45cmH2O CAP的輔助治療 CAP輔助治療 二 糖皮質(zhì)激素1 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率 推薦琥珀酸氫化可的松200mg d 感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥 用藥一般不超過7d2 糖皮質(zhì)激素對其他重癥CAP的益處并不確定 同時(shí)可以導(dǎo)致高血糖 指南內(nèi)容 CAP初始治療后的評價(jià) 大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善 但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀 應(yīng)在初始治療后72h對病情進(jìn)行評價(jià)初始治療后的評價(jià)包括5個(gè)方面 如下 1 臨床表現(xiàn) 包括呼吸道及全身癥狀 體征2 生命體征 一般情況 意識(shí) 體溫 呼吸頻率 心率和血壓3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 生化 血?dú)?CRP PCT4 微生物學(xué)指標(biāo) 重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查 必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法5 胸部影像學(xué) 臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像 癥狀體征持續(xù)存在或惡化時(shí) 應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化 初始治療有效的定義及處理 初始治療有效的定義 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定 可以認(rèn)定為初始治療有效臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 1 體溫 37 8 C 2 心率 100bpm 3 呼吸頻率 24次 分 4 收縮壓 90mmHg 5 氧飽和度 90 或者動(dòng)脈氧分壓 60mmHg 吸空氣條件下 初始治療有效的處理 1 繼續(xù)原有抗感染藥物治療 2 對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者 改用同類或抗菌譜相近 對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療 初始治療失敗的定義及處理 定義 初始治療后患者癥狀無改善 需要更換抗感染藥物 或初始治療一度改善又惡化 病情進(jìn)展 認(rèn)為初始治療失敗 臨床上包括兩種形式 1 進(jìn)展性肺炎 在入院72h進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療 2 對治療無反應(yīng) 初始治療72h 患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)處理流程 出院標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確 經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn) 體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo) 可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療 無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥 無精神障礙等情況 可以考慮出院 指南內(nèi)容 特殊類型CAP 病毒性肺炎軍團(tuán)菌肺炎社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌老年社區(qū)獲得性肺炎 65歲 吸入性肺炎 特殊病原菌 特殊人群 指南內(nèi)容 預(yù)防 預(yù)防接