患者病情評估管理制度、操作規(guī)范和程序[1].doc

患者病情評估管理制度（附：住院病人風險評估表）一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。 二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。 三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。 四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。 五、患者評估的內(nèi)容見住院病人風險評估表，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估?；颊卟∏樵u估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、 科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。十、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?；颊咚性u估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。附：住院病人風險評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：t p r bp 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： 評估等級： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：t p r bp 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評估等級： 一般 病重 病危護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：t p r bp 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 出入院診斷：符合 不符合 出院時療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是 否 原因 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時評估主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評估管理制度培訓時 間：2012年1月6日地 點：醫(yī)生辦公室主持人：張滿參加人：陳華主治醫(yī)師 高春桃主治醫(yī)師 杜林燕主治醫(yī)師 王沛君住院醫(yī)師 靳春燕住院醫(yī)師 培訓內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。十、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?；颊咚性u估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。下面內(nèi)容為贈送的工作總結(jié)范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！工作總結(jié)怎么寫：醫(yī)院個人工作總結(jié)范文一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導、科室領(lǐng)導及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項：1、工作質(zhì)量成績、效益和貢獻。在開展工作之前做好個人工作計劃，有主次的先后及時的完成各項工作，達到預期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，工作效率高，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應(yīng)有的貢獻。2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認真貫徹黨的基本路線方針政策，認真學習馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學教，育網(wǎng)鄧小平理論和“三個代表”的重要思想。堅持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導以及全體教職工進行述職，請予批評指正。一、工作目標完成情況我校一年來，秉承“質(zhì)量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學質(zhì)量為核心，以標準化學校建設(shè)為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學校”為學校發(fā)展目標，團結(jié)一心，攻堅克難，大打翻身仗，學校辦學條件和辦學效益實現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。在全體教職工的努力下，我們基本完成了xx年目標管理責任狀中的德育管理、教學管理、兩基、師訓、標準化學校建設(shè)、特色學校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財務(wù)管理、捐資助學、組織工作、信訪監(jiān)督、工會及團隊、行風建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項工作任務(wù)。3、專業(yè)知識、工作能力和具體工作。能嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，刻苦嚴謹，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。二、主要亮點1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學校”的學校發(fā)展目標。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關(guān)注學校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經(jīng)驗，根植于中國的國情，根植于與時俱進的中國特色社會主義，使全體師生在學校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個全“新”的學校。2、在標準化學校建設(shè)工作中，全校上下戮力同心，攻堅克難，目前，已經(jīng)順利通過省級驗收，并被評為市級先進，推薦省級先進。我們正在積極準備，迎接近期到來的省教育督導室的復檢。在九月二十一日是的檢查驗收中，驗收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評價，當場決定推薦我校為省級先進學校。3、德育工作我們重點抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀?jīng)成為我校的一個傳統(tǒng)，一大特色。學生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務(wù)等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動父母及全社會孝敬自己的父母長輩，促進社會風氣的好轉(zhuǎn)，學校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了誦弟子規(guī) 做小孝星校本教材，已經(jīng)投入使用。學校自編了“孝親操”，得到市督導室領(lǐng)導的首肯。(述職報告)我們把感恩教育延伸到了校外，全校師生長期照顧無兒無女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶，定期看望，送去生活用品，全體男教師為其捆玉米秸稈等，老人給學校送來了錦旗。主題讀書活動成果顯著，我校吳彥川同學被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學生進京領(lǐng)獎。學校設(shè)立朵朵愛心基金，全體師生每年募捐一次，用于救助校內(nèi)外的弱勢群體。4、努力構(gòu)建以培養(yǎng)學生自學能力為主的“構(gòu)建自主學習的高效課堂”教改活動，一年來，舉行了上下學期各兩個月的教改展示課活動，天天展示，天天評課，使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經(jīng)形成了鮮明教學風格。教學管理上，我們強化“規(guī)范”這一主旨，越是常規(guī)的工作，我們越是強制規(guī)范。學校實行查課制度，一年來，僅我參與的查課就進行了五次。4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每一項工作，工作投入，熱心為大家服務(wù)，認真遵守勞動紀律，保證按時出勤，出勤率高，全