外科護理學(xué)課程-課件-胰腺炎ppt課件.ppt

胰腺疾病病人的護理 教學(xué)目標(biāo) 掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和護理 掌握血 尿淀粉酶的檢查意義 熟悉急性胰腺炎的病因和治療 熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn) 理解急性胰腺炎的病理生理變化 胰腺的應(yīng)用解剖 胰腺的應(yīng)用解剖 胰腺生理功能 外分泌 腺泡 導(dǎo)管細胞產(chǎn)生 為胰液 每日達750 1500ml 為無色 無臭 透明的堿性液體 主要成分為水 碳酸氫鈉和消化酶 內(nèi)分泌 來源于胰島 由 三種細胞組成 其中以分泌胰島素的 細胞數(shù)最多 約占整個胰島細胞的75 細胞占20 分泌胰高血糖素 細胞分泌生長抑素 外分泌調(diào)節(jié) 迷走N興奮 分泌量 酸性食物 小腸上段分泌胃泌素 胰液量 主要為碳酸氫鹽 以中和胃酸 進食 促胰酶素 CCK 促胰液素 胰液 同時膽囊收縮 Oddi括約肌松弛 使胰液 膽汁排出 消化食物 藥物 阿托品 普魯本辛 顛茄 654 2 善得定等抑制其分泌 內(nèi)分泌 100萬個胰島多在胰尾部 甲細胞20 分泌胰高糖素 glacagon 乙細胞75 分泌胰島素 Insulin 丁細胞5 分泌生長抑素調(diào)節(jié) 血糖 胰高糖素 肝糖元分解 Insulin 血糖 Insulin 合成肝糖元少量胰島細胞分泌 胰多肽 PP 胃泌素 血管活性肽 VIP 急性胰腺炎概述 定義 指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥疾病 急腹癥病灶在胰腺 可波及多個臟器全身性疾病 急性胰腺炎的病因 梗阻因素 膽源性酒精性 過量飲酒暴飲暴食 節(jié)日病創(chuàng)傷高鈣 高脂血癥其他 急性胰腺炎發(fā)病機理 梗阻 胰管內(nèi)高壓 腺泡破裂 胰液外溢 胰酶激活 自家消化 胰腺充血 水腫 脂肪酶分解脂肪 與鈣結(jié)合成皂化斑 血鈣降低 大量胰酶 腹膜吸收 血淀粉酶 脂肪酶 激活其他物質(zhì) MODS 彈力纖維酶 血管受損膠原酶 膠原纖維分解脂肪酶 中性脂肪分解磷酯酶A 使卵磷酯變成溶血性卵磷酯胰腺出血壞死 胰管內(nèi)高壓 胰腺受損 胰腺自家消化 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 激活其它多種胰酶 胰腺病理機制 A 正常胰腺 箭頭示胰酶流入導(dǎo)管 B 水腫型胰腺炎 胰酶進入間質(zhì) C D 出血型胰腺炎 E 壞死型胰腺炎 動脈痙攣 靜脈血栓形成 淋巴管被紅細胞堵塞 血供不足 壞死 急性水腫性胰腺炎 病理 急性出血壞死性胰腺炎 特征性 皂化斑 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 腹痛 主要癥狀 突發(fā)左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛 呈束帶感 放射腰背部 惡心嘔吐 嘔吐后腹痛不緩解 腹脹 重癥表現(xiàn) 腹膜炎體征 腹部壓痛 出血壞死型腹膜刺激征明顯 重癥表現(xiàn) 休克MODS表現(xiàn)左腰部青紫斑Grey TurnerSign臍周青紫斑CullenSign消化道出血 其他表現(xiàn) 發(fā)熱黃疸膽系癥狀 急性胰腺炎的診斷 血淀粉酶 3 12h 12 24h高峰 2 5天后 正常 500u dl 正常40 180u dl Somogyi法 128u dl 正常8 64u dl Winslow法 尿淀粉酶 12h 24 48h達高峰 持續(xù)5 7天后 1000u dl 正常80 100u dl Somogyi法 256u dl 正常8 32u dl Winslow法 定性診斷 急性胰腺炎的診斷 血清脂肪酶 3D開始 持續(xù)5 10D 正常23 300u dl 血糖 血鈣 1 82mmol L手足抽搐WBC 10 20 109 L 腹穿可抽出血性液體 其淀粉酶含量高 對診斷很有意義 急性胰腺炎的診斷 B超CTMRIX線 形態(tài)學(xué)診斷 急性胰腺炎的診斷 輕型 腹痛 惡心嘔吐 體征輕 血 尿Amy 重型 合并重要器官功能不全參考指標(biāo)WBC 16 109 L血糖 11 1mmol L血鈣 1 82mmol L 診斷分型 診斷與分期 診斷 臨床表現(xiàn) 血尿淀粉酶 影像 B超及CT 腹穿液淀粉酶測定對診斷有較大幫助 重癥胰腺炎分期 急性反應(yīng)期 2周內(nèi) 全身感染期 2周 2月 殘余感染期 2 3月以后 鑒別 急性膽囊炎 膽石癥 潰瘍病穿孔 急性腸梗阻及冠心病等 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 胰腺壞死 胰腺膿腫 急性胰腺假囊腫 急性胰腺炎的治療 非手術(shù)治療手術(shù)治療 急性胰腺炎的非手術(shù)治療 禁食 胃腸減壓體液補充 應(yīng)用抗生素休克防治解痙止痛 禁用嗎啡營養(yǎng)支持抑制胰液分泌 急性胰腺炎的手術(shù)治療 手術(shù)原則去除原發(fā)病盡可能清除壞死組織充分引流 急性胰腺炎的手術(shù)治療 手術(shù)指征 診斷不確定繼發(fā)感染合并膽道疾病者雖經(jīng)合理治療仍繼續(xù)惡化者有感染就手術(shù) 膽源性手術(shù)方式 膽囊切除膽總管探查處理胰腺腹腔引流空腸造瘺 護理診斷 疼痛 與胰腺及周圍組織發(fā)炎腫脹有關(guān) 有體液不足的危險 與炎性滲出 出血 嘔吐 禁食有關(guān) 氣體交換受損 與腹脹 低氧血癥有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與惡心 嘔吐 禁食和應(yīng)激消耗有關(guān) 體溫過高 與感染及壞死組織吸收有關(guān) 潛在并發(fā)癥 休克 MODS 感染 出血等 護理措施 病情觀察 絕對臥床休息 密切監(jiān)測生命體征 注意MODS征象 觀察意識變化 注意有無休克及胰性腦病 監(jiān)測血氣分析 電解質(zhì) 肝腎功能及血常規(guī) 動態(tài)監(jiān)測血糖 尿糖變化 記24小時出入量 監(jiān)測尿量 密切觀察腹部癥狀 體征 絕對禁飲食 胃腸減壓的護理 說明禁食的必要性和重要性 禁飲食至少2 3周 保持胃腸減壓通暢 觀察記錄 注意有無咖啡色或暗紅色引流物 警惕應(yīng)急性潰瘍 DIC 防治休克 維持水電酸堿平衡 建立兩條靜脈通道 注意調(diào)節(jié)輸液速度 維持血壓90 60mmHg 休克體位 保暖禁用熱水袋 嚴防低鉀 低鈣 TPN常規(guī)護理 2 3周 動態(tài)監(jiān)測血糖和尿糖 按醫(yī)囑使用抗生素 抑制胰酶分泌及改善微循環(huán)藥物 維持有效呼吸型態(tài) 觀察呼吸 監(jiān)測動脈血氣分析 無休克取半臥位 利于呼吸 鼻導(dǎo)管吸氧 3L min 保持呼吸道通暢 嚴重呼吸困難及缺氧癥狀 應(yīng)氣管插管或切開 必要時輔助呼吸 霧化吸入 腹腔雙套管灌洗引流的護理 妥善固定 保持通暢 持續(xù)腹腔灌洗 觀察記錄 保護引流管周圍皮膚 動態(tài)監(jiān)測引流液淀粉酶含量并細菌培養(yǎng) 含量正常 體溫正常10天 WBC正常 引流液 5ml d才拔管 營養(yǎng)支持護理 第一階段 完全胃腸外營養(yǎng) TPN 2 3周 第二階段 腸道營養(yǎng) EN 術(shù)后2 3周后 第三階段 胃腸道營養(yǎng) 逐步恢復(fù)經(jīng)口進食 空腸造瘺的護理 TEN 預(yù)防感染 用無菌紗布包扎管口 防治阻塞 每次開始或結(jié)束均用鹽水沖洗 營養(yǎng)液宜新鮮配置 適當(dāng)保溫 控制滴速 觀察 有無腹脹 腹痛 腹瀉 如有應(yīng)暫停 拔管 病情控制 全身情況明顯好轉(zhuǎn)可拔管 拔管后逐漸過渡到經(jīng)口進食 EN 常見并發(fā)癥的觀察和護理 出血 監(jiān)測血壓 脈搏 排泄物 嘔吐物和引流液色澤 胰瘺 膽瘺和腸瘺 胰瘺 腹壁滲出或引流出無色透明液體膽瘺 腹壁滲出或引流出膽汁樣液體腸瘺 引流出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液處理 密切觀察 監(jiān)測引流液的胰酶植 保持引流通暢和引流管周圍的皮膚干燥 氧化鋅軟膏保護 健康教育 急性期 嚴格禁食禁水癥狀緩解期 小量低脂 低糖流質(zhì) 普食三忌 忌暴飲暴食 忌煙酒 忌油膩飲食保持良好的精神狀態(tài) 避免情緒激動 糖尿病者控制飲食 定期復(fù)查 表現(xiàn)形式 急性 慢性起病即為慢性 1慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 腹痛 最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征腹痛體重下降糖尿病脂肪瀉 診斷 B超CTMRIERCP病檢 非手術(shù)治療對癥治療支持治療 手術(shù)方式 解除梗阻 胰腺部分切除 胰開口部成形 胰管空腸吻合 三 胰腺癌和壺腹周圍癌 概述 胰腺癌 多位于頭部 2 3 稱為胰頭癌壺腹周圍癌 膽總管末端 壺腹部 12指腸乳頭附近的癌腫1935年 美國著名外科學(xué)家Whipple首先報告胰十二指腸切除術(shù)的治療方式 高惡性 早發(fā)現(xiàn)難 轉(zhuǎn)移早而快 預(yù)后差 進展期僅有10 30 可以根治 5年生存率低 病因和病理 病因 吸煙 高蛋白 高脂飲食組織類型 90 胰腺癌為導(dǎo)管細胞癌 壺腹周圍癌以腺癌最多見 轉(zhuǎn)移方式 淋巴轉(zhuǎn)移為主 臨床表現(xiàn) 腹痛 最常見 止痛無效黃疸 胰頭癌呈進行性加重 皮膚瘙癢 壺腹周圍癌呈波動性 消瘦乏力消化道癥狀發(fā)熱及其他 輔助檢查 血清膽紅素 堿性磷酸酶 尿膽紅素陽性 血淀粉酶升高 血糖升高 抗原 CA19 9最用 CEA POA 胰胚抗原 首選B超 可見胰管 膽管擴張 CT掃描 為目前診斷胰腺癌的主要方法 磁共振 MRl 判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移 治療 手術(shù)為主 輔以放化療 根治性切除首選根治術(shù)式Whipple1935年首創(chuàng) 稱Whipple術(shù) 放療 術(shù)中放療體外放療術(shù)前及術(shù)后CT精確定位放射治療 化療 系統(tǒng)性聯(lián)合化療 5 Fu十MMC 5 Fu十MMC十Streptozotoin 鏈脲菌素 5 Fu ADM十MMC 區(qū)域性化療 就是通過胰腺供血動脈給予高劑量的化療藥物 胰頭癌壺腹部癌癌腫部位胰頭壺腹部病理類型腺癌最多見腺癌最多見轉(zhuǎn)移途徑LCLC惡性程度高低手術(shù)切除率低高5年生存率低高黃疸出現(xiàn)較晚較早黃疸特征進行性可波動 知識點 掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和護理 掌握血 尿淀粉酶的檢查意義 熟悉急性胰腺炎的病因和治療 熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn) 理解急性胰腺炎的病理生理變化 病案分析 患者 男 42歲 主訴 上腹部疼痛18小時 病史 18小時前 患者無明顯原因出現(xiàn)上腹部痛 呈刀絞樣 以左上腹為甚 陣發(fā)性加劇 放射到腰背疼痛 伴有嚴重的惡心嘔吐 嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物 無腹瀉 在當(dāng)?shù)刂委煵痪徑?病情加重 全腹脹痛 口渴 乏力 精神很差 遂急來我院就診 查 T37 8 P120次 分 R26次 分 BP60 40mmHg 精神萎糜 皮膚鞏膜無黃染 皮下無瘀點瘀班 腹部稍膨隆 全腹有壓痛 反跳痛及肌緊張 尤以上腹為甚 移動性濁音陽性 腸鳴音消失 腹穿抽出血樣液體 紅細胞3 5 109 L WBC12