高鈣血癥PPT課件.pptVIP

高鈣血癥 正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)高鈣血癥的鑒別診斷高鈣血癥的處理 正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié) 機(jī)體鈣的分布 骨骼系統(tǒng)儲(chǔ)存著全身99 的鈣 另1 在血液中循環(huán) 其中一半是游離狀態(tài)的離子鈣 發(fā)揮著生理效應(yīng) 其余的則與白蛋白 球蛋白等無機(jī)分子結(jié)合成為結(jié)合鈣 成人血鈣水平2 2 2 6mmol L 8 8 10 4mg dL 低白蛋白血癥會(huì)影響血清總鈣的測(cè)定結(jié)果 校正鈣濃度 mg dl 總鈣 mg dl 0 8 4 0 血清白蛋白濃度 mg dl 鈣磷的正常代謝 鈣的正常代謝 血清鈣 2 25 2 75mmol L 蛋白結(jié)合有機(jī)酸結(jié)合 Ca 1 2 正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié) 甲狀旁腺激素 PTH 活性維生素D 1 25 OH 2D3 降鈣素病理狀態(tài)下 由實(shí)質(zhì)性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽 PTHrP 可造成高鈣血癥 鈣磷平衡的調(diào)節(jié) PTH 基本功能 保鈣排磷促VD3活化 刺激因素 血清游離鈣 作用 激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收 增強(qiáng)鈣吸收促進(jìn)腸鈣吸收 活化VD3 VitD 活化 肝腎羥化為1 25 OH 2D3 基本功能 促進(jìn)鈣磷吸收 維持血鈣 作用部位 腸 骨 腎小管 鈣磷平衡的調(diào)節(jié) PTH CT calcitonin 甲狀腺C細(xì)胞分泌 基本功能 降低血鈣水平 刺激因素 血清游離鈣 作用 抑制骨組織釋放鈣抑制腎小管鈣磷重吸收抑制腎VD3活化 VitD 鈣磷平衡的調(diào)節(jié) PTH 高血鈣的臨床表現(xiàn) 一般而言 當(dāng)患者血清鈣在2 6 3 0mmol L時(shí)常無癥狀 但超過此范圍便會(huì)有明顯的多系統(tǒng)癥狀 一 胃腸道 高血鈣可引起厭食 胃腸道蠕動(dòng)減弱 惡心 嘔吐 腹脹 便秘 全身軟弱無力 反射遲鈍 吞咽困難等 高血鈣刺激胃黏膜 使胃泌素分泌增加 胃酸增高 患者常有消化性潰瘍 在高血鈣刺激下 胰管內(nèi)鈣鹽沉積 引起阻塞 可導(dǎo)致胰腺炎 二 對(duì)腎臟的影響 高鈣對(duì)腎臟的影響與其發(fā)生的快慢 高鈣嚴(yán)重程度相關(guān) 急性高鈣血癥可引起腎小管 髓袢升支 遠(yuǎn)曲集合管 上皮細(xì)胞退變壞死 而近曲小管不受影響 由于管型 碎屑使腎單位梗阻而導(dǎo)致小管擴(kuò)張 急性高鈣血癥可以導(dǎo)致GFR下降 這可能與高鈣導(dǎo)致腎小球入球小動(dòng)脈收縮后腎小球?yàn)V過壓下降以及多尿?qū)е卵萘繙p少有關(guān) 二 對(duì)腎臟的影響 慢性高鈣血癥可以引起嚴(yán)重的腎小管損傷 腎功能不全 并且有明顯組織學(xué)改變 主要特征為腎間質(zhì)鈣鹽沉著 nephrocalcinosis 其沉著部位可不同 常累及髓質(zhì)和皮髓質(zhì)交界處 偶在皮質(zhì) 早期的鈣鹽沉積只能通過腎活檢在顯微鏡下觀察到 B超 X線片均不能顯示 后期鈣鹽沉積增加 在X線片下即可觀察到腎臟中鈣化灶存在 高鈣對(duì)腎臟的損傷主要在遠(yuǎn)端腎小管 對(duì)腎小球 近端小管的影響輕微 二 對(duì)腎臟的影響 高鈣血癥所致尿路結(jié)石的特點(diǎn)是雙側(cè)性和多發(fā)性 表現(xiàn)為腎絞痛 血尿或繼發(fā)尿路感染 反復(fù)發(fā)作可引起腎功能損害 導(dǎo)致腎功能衰竭 三 骨骼系統(tǒng) 早期僅有疼痛 局部壓痛 長期患病可出現(xiàn)椎體壓縮 骨骼畸形 易發(fā)生病理性骨折 過高的PTH會(huì)引起纖維囊性骨炎 遠(yuǎn)端指骨骨膜下吸收 鎖骨遠(yuǎn)端變細(xì) 顱骨斑點(diǎn)樣脫鈣 牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等 骨密度測(cè)定往往顯示皮質(zhì)骨骨密度下降 而松質(zhì)骨一般正常 患者的骨形成和骨吸收指標(biāo)一般均升高 四 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 高血清鈣可引起乏力 倦怠 健忘 注意力不集中 憂郁和精神疾病等癥狀 五 心血管系統(tǒng) 高血鈣在心血管系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為高血壓 血管鈣化 Q T間期縮短等 高血清鈣的鑒別診斷 高血清鈣最常見的原因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 腫瘤性高鈣血癥 維生素D中毒和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 前兩者占高鈣血癥的90 以上 其他病因包括用藥 內(nèi)分泌疾病和一些遺傳性疾病 高鈣血癥的原因 一 甲狀旁腺功能亢進(jìn) PHPT可發(fā)生于任何年齡 以50 60歲最多見 兒童患此病多為遺傳性內(nèi)分泌病變 如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 MEN 型或 型 男女比例為1 3 病變以單個(gè)良性甲狀旁腺腺瘤居多 80 增生所致者占15 20 甲狀旁腺癌 1 甲狀旁腺多發(fā)性腺瘤 囊腫及PTH異位分泌引起的更為罕見 一 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 大多PHPT患者的病程緩慢 PHPT患者的血清鈣升高 血清磷降低 血PTH升高 24h尿鈣正?；蛏?一 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 定位診斷方法有B超 CT 特別是99mTcMIBI 甲氧基異丁基異腈 掃描 其靈敏度高達(dá)90 90 的甲狀旁腺位于頸部的正常位置 但也可異位于咽后 食管后 食管旁 氣管 食管溝 甲狀腺內(nèi) 頸動(dòng)脈鞘 胸腺 心包內(nèi) 因此 在進(jìn)行定位診斷時(shí)除頸部外 還應(yīng)注意胸部 以發(fā)現(xiàn)位于縱隔內(nèi)的腫瘤 一 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 慢性腎功能減退患者的腎臟1 羥化酶活性降低 25 OH D3轉(zhuǎn)化為活性維生素D減少 使鈣吸收減少 此外這類患者還多存在高磷血癥 一方面造成低血鈣 另一方面又持續(xù)刺激甲狀旁腺 約90 的腎功能衰竭者都有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 隨病情發(fā)展 甲狀旁腺過度活躍 會(huì)形成自主性腺瘤 最終造成高血鈣 形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 二 維生素D中毒 當(dāng)懷疑有維生素D中毒時(shí) 需檢測(cè)血25 OH D3 霍奇金淋巴瘤 結(jié)核病 結(jié)節(jié)病等患者25 OH D3向1 25 OH 2D3轉(zhuǎn)化增加 造成維生素D相關(guān)性高鈣血癥 這類患者的血PTH一般降低 三 腫瘤性高鈣血癥 腫瘤性高鈣血癥患者血PTH也降低 其高鈣血癥由腫瘤細(xì)胞所分泌的PTHrP引起 后者的受體結(jié)合域氨基酸序列與PTH相同 能結(jié)合PTH受體 三 腫瘤性高鈣血癥 大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一 這類高鈣血癥并非一定伴有骨轉(zhuǎn)移 病變以多發(fā)性骨髓瘤 轉(zhuǎn)移性乳腺癌及肺 食管 皮膚 腎臟 胰腺 肝臟 結(jié)腸或卵巢癌多見 四 藥物 噻嗪類利尿劑會(huì)增加腎臟對(duì)鈣的重吸收 造成輕度高鈣血癥 停藥后一般能好轉(zhuǎn) 大量服用含鈣抑酸劑也會(huì)造成高鈣血癥 堿中毒和腎功能減退 如乳堿綜合征 同時(shí)存在的堿中毒和高尿鈣會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)鈣化和小管損害 引發(fā)高血鈣 鋰制劑會(huì)升高PTH的調(diào)定點(diǎn) 機(jī)體需要更高的血清鈣才能抑制PTH分泌 也是高鈣血癥的原因 大劑量維生素A會(huì)增加骨吸收 升高血鈣 五 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)也會(huì)造成高鈣血癥 因?yàn)檫^多的甲狀腺激素對(duì)骨骼有直接作用 可加快骨轉(zhuǎn)換 增強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性 且破骨細(xì)胞活性增加更為顯著 使骨吸收增加 血鈣升高 家族性低尿鈣性高血清鈣新生兒重癥PHPT甲狀旁腺功能亢進(jìn) 頜骨腫瘤綜合征罕見基因變異 高鈣血癥的鑒別診斷思路 當(dāng)臨床上遇到高血清鈣患者時(shí) 首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史 包括高鈣血癥的臨床表現(xiàn) 病因和用藥 特別是有無自行購買服用各種含鈣制劑 如有 則在停服鈣劑后復(fù)查血清鈣 檢測(cè)血電解質(zhì)的同時(shí) 應(yīng)測(cè)定血PTH和24h尿電解質(zhì)和腎功能 血清白蛋白 球蛋白等 高鈣血癥的鑒別診斷思路 若血PTH升高或正常 而尿鈣也升高 就應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 若尿鈣低于正常 則考慮家族性低尿鈣性高血清鈣 高鈣血癥的鑒別診斷思路 如患者血PTH降低 有條件者可測(cè)PTHrP 從病因上首先考慮實(shí)質(zhì)性腫瘤 如肺癌 乳腺癌和血液系統(tǒng)腫瘤等 血常規(guī) 血沉和血清蛋白電泳 及胸片等影像學(xué)檢查有助于提示和發(fā)現(xiàn)腫瘤 如無腫瘤依據(jù) 則應(yīng)考慮內(nèi)分泌疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn) 肢端肥大癥等 并進(jìn)行相應(yīng)的激素測(cè)定 高鈣血癥的處理 病因治療最有效的辦法手術(shù)治療甲狀旁腺危象多數(shù)系腺瘤所致 且一般病程較晚 腫瘤體積較大 易定位 因而更趨向于作單側(cè)探查 手術(shù)時(shí)機(jī)掌握在血鈣下降到相對(duì)安全的水平時(shí) 血液凈化治療對(duì)癥處理藥物 一 補(bǔ)液 高血鈣患者因厭食 惡心 嘔吐常伴有脫水 加重高血鈣及腎功能不全 故迅速擴(kuò)充血容量至關(guān)重要 恢復(fù)血容量 增加尿量 促使腎臟排鈣 靜脈輸注生理鹽水 補(bǔ)充鈉鹽 產(chǎn)生滲透性利尿作用 隨著尿Na 的排出 Ca2 也伴隨排出體外 一般需輸注大量5 葡萄糖生理鹽水 輸液量控制在每4小時(shí)1000mL 小兒 老年人及心腎肺功能衰竭者應(yīng)慎用 二 利尿 血鈣過高 每日尿量過少者在補(bǔ)充血容量后 予以利尿 使尿量保持在100mL h以上 可選速尿20 40mg 3 4次 d 或40 100mg靜脈注射 呋噻米能提高大量輸液的安全性 既可避免發(fā)生心力衰竭 肺水腫 又可抑制腎小管重吸收鈣 有利于降低血鈣 利尿排鈣 三 維持電解質(zhì)平衡 定期監(jiān)測(cè)血 尿電解質(zhì) 以決定鈉 鉀 鎂的補(bǔ)充量 四 磷酸鹽 有較好的降血鈣作用 一般每6h口服一次 每次20 30mL 可供230 645mg磷 如果急需降低血鈣 可靜脈注射中性磷溶液 血清磷大于0 97mmol L者慎用 因靜脈注射過量磷酸鹽可引起嚴(yán)重低血鈣 口服磷酸鹽時(shí)忌服抗酸劑 以防與磷酸鹽結(jié)合而妨礙吸收 若降低血鈣