干燥綜合征(SS)與自身免疫性多腺體綜合征(APS)ppt課件.ppt

病例分享 干燥綜合征 SS 自身免疫性多腺體綜合征 APS 患者姓名 魏XX 性別 女 年齡 44歲主訴 顏面部皮膚變黑3個月 周身酸痛1周 病史簡要 2014年12月患者外用 珍珠霜 覆面后出現(xiàn)顏面部變黑 伴頸部 腰部 背部皮膚逐漸變黑 于當?shù)蒯t(yī)院診斷為 過敏性皮炎 予以中藥治療 目前上述部位可見部分色素沉著 近1周患者無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉酸痛 明顯乏力 活動受限 伴納差 病程中自覺皮膚干燥 口干 味覺減退 進食時唾液少 咀嚼和吞咽困難 無腹瀉及血壓降低 無月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng) 無心前區(qū)疼痛 無頭暈 頭痛 無暈厥 抽搐 無呼吸困難等不適癥狀 既往史 2010年診斷為 甲狀腺功能亢進癥 2014年9月復查甲功正常 目前口服甲巰咪唑片 H 10mg3 5天一次 近半年未查甲功 2010年診斷 白細胞減少癥 未予特殊治療 服用抗甲狀腺藥物初始治療期間服用升白藥物治療 2014年1月北大人民醫(yī)院診斷 貧血 未予特殊治療 近期未再監(jiān)測血常規(guī) 入院查體 體溫 37 3 脈搏 104次 分 呼吸 18次 分 血壓 98 70mmHg 顏面部 頸部 腰部 背部 腋窩皮膚可見色素沉著 呈黑褐色 皮膚皺褶處加重 上述部位皮膚粗糙 增厚 呈苔蘚樣變 口腔黏膜內(nèi)未見色素沉著 陰毛 腋毛正常 肌肉壓痛陽性 雙上肢 下肢肌力 肌張力正常 甲狀腺 度腫大 質(zhì)軟 無結節(jié) 未聞及血管雜音 未見包塊 血常規(guī) 白細胞計數(shù)3 9G L 嗜中性細胞百分比69 2 血紅蛋白105g L 血小板計數(shù)69G L 血氣分析 氧分壓64mmHg 鉀2 7mmol L 氧飽和度92 血紅蛋白10 9g dL 肝功全套 ALT62U L AST87U L 白蛋白32 5g L 白蛋白 球蛋白0 7 前白蛋白145mg L r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U L 腺苷脫氨酶34U L 膽堿酯酶154U L 亮氨酸氨肽酶92U L 乳酸脫氫酶314U L a 羥丁酸脫氫酶295U L 肌酸激酶340U L 肌酸激酶同功酶35U L 超氧化物歧化酶98U ml 甲狀腺球蛋白抗體95 8IU ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108 5IU ml 腫瘤全套 糖類抗原CA19 949 55U mL 糖類抗原CA 12562 5U mL 凝血四項 活化部分凝血活酶時間40 5sec APTT比率1 30R 甲狀腺超聲 甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變 甲狀腺右葉囊腫 抗核抗體 抗SSA陽性 抗Ro 52陽性 類風濕因子 1060IU ml 免疫球蛋白G34 3g L 免疫球蛋白M3 03g L 補體C30 703g L 補體C40 148g L 促腎上腺皮質(zhì)激素 血清皮質(zhì)醇 促甲狀腺激素受體抗體 抗CCP 抗中性粒細胞胞漿抗體譜 抗角蛋白抗體均無異常腮腺 頜下腺造影 攝取功能減低胸部CT 左肺上葉下舌段少許炎癥 干燥綜合征 SS 干燥綜合征 SS 定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷 干燥綜合征 SS SS是一種自身免疫性外分泌腺慢性炎癥疾病 主要累及唾液腺與淚腺 表現(xiàn)為眼干 口干 受累器官可見大量淋巴細胞浸潤 血清中可檢測到多種自身抗體 中老年女性高發(fā) 男 女約為1 9 病因和發(fā)病機制 較強的免疫遺傳因素病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎產(chǎn)生相對特異的自身抗體SSA和SSB被認為對SS的診斷和病因?qū)W有重要意義 性激素 臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)眼部癥狀口干癥其他干燥癥表現(xiàn) 系統(tǒng)表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀肺部癥狀腎受累消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)病變血管損害自身免疫性甲狀腺疾病 起病緩慢 隱匿 臨床表現(xiàn)多樣 眼部癥狀 因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀 異物感 淚少等癥狀 嚴重者哭時無淚 部分病人有眼瞼緣反復化膿性感染 結膜炎 角膜炎等 干燥綜合征干眼病人的雙側(cè)結膜炎 口干癥 因唾液腺病變而引起下述癥狀 1口干 頻繁飲水 進食固體食物需伴流質(zhì)送下2猖獗性齲齒 本病的特征之一3腮腺炎 腮腺腫痛4舌 舌痛 舌面干 裂 舌乳頭萎縮而光滑 其他干燥癥表現(xiàn) 鼻干燥充血 結痂 鼻出血氣管干燥癥慢性干咳皮膚干燥癥皮膚瘙癢 脫皮陰道干燥 系統(tǒng)癥狀 1 皮膚可出現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹 多見于下肢 可自行消退而遺有褐色色素沉著 還可有蕁麻疹樣皮疹 結節(jié)紅斑 雷諾現(xiàn)象等 2 關節(jié)肌肉可有關節(jié)腫痛 常為非侵犯性關節(jié)炎 5 患者有肌炎表現(xiàn) 表現(xiàn)為肌痛 肌無力 3 腎約半數(shù)患者有腎損害 主要累及遠端腎小管 表現(xiàn)為因腎小管酸中毒而引起的周期性低血鉀性肌肉麻痹 4 肺約半數(shù)患者有肺泡炎癥 大部分無癥狀 嚴重者可出現(xiàn)干咳 氣短 5 消化系統(tǒng)可出現(xiàn)萎縮性胃炎 胃酸減少 消化不良等非特異性癥狀 患者可有肝臟損害 部分患者并發(fā)免疫性肝病 6 神經(jīng)系統(tǒng)約5 累及神經(jīng)系統(tǒng) 以周圍神經(jīng)損害為多見 7 血液系統(tǒng)本病可出現(xiàn)三系減少 血小板低下嚴重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象 本病淋巴腫瘤的發(fā)生率遠遠高于正常人群 血液檢查 血常規(guī) 正細胞正色素性貧血 21 可有白細胞減少 血小板減低血沉增快者占60 70 免疫學檢查 抗核抗體陽性者占92 類風濕因子陽性者占61 抗SS A抗體陽性者占57 抗SS B抗體陽性者占38 血免疫球蛋白增加 90 95 抗 胞襯蛋白抗體診斷SS 敏感性為52 95 特異性為87 100 高球蛋白血癥 為本病的特點之一 見于90 的患者 血清球蛋白增高 白球蛋白比例倒置 三種主要免疫球蛋白均可增高 往往是一種以上的免疫球蛋白同時增加 以IgG最為明顯和常見 IgA和IgM增高較為少見 且程度也較輕 Schirmer試驗 濾紙試驗 本實驗的假陽性和假陰性結果都很多見 用一片5mm 35mm的濾紙 距一端5mm處折成直角 將該端置入下眼瞼結膜囊內(nèi) 閉眼5分鐘后取下濾紙 自折疊處測量潮濕部分的長度 少于10mm為陽性 此試驗目前應用較多 Shirmer stest 角膜染色試驗 用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結膜囊內(nèi) 隨即用生理鹽水洗去 裂隙燈下檢查角膜和球結膜 染色點 10個提示有損壞的角膜和結膜細胞 本試驗對診斷干燥性角結膜炎價值較高 淚膜破碎時間 BUT試驗 凡裂隙燈檢測淚膜破碎時間短于10秒者為陽性 血常規(guī) 白細胞計數(shù)3 9G L 嗜中性細胞百分比69 2 血紅蛋白105g L 血小板計數(shù)69G L 血氣分析 氧分壓64mmHg 鉀2 7mmol L 氧飽和度92 血紅蛋白10 9g dL 肝功全套 ALT62U L AST87U L 白蛋白32 5g L 白蛋白 球蛋白0 7 前白蛋白145mg L r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U L 腺苷脫氨酶34U L 膽堿酯酶154U L 亮氨酸氨肽酶92U L 乳酸脫氫酶314U L a 羥丁酸脫氫酶295U L 肌酸激酶340U L 肌酸激酶同功酶35U L 超氧化物歧化酶98U ml 甲狀腺球蛋白抗體95 8IU ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108 5IU ml 腫瘤全套 糖類抗原CA19 949 55U mL 糖類抗原CA 12562 5U mL 凝血四項 活化部分凝血活酶時間40 5sec APTT比率1 30R 甲狀腺超聲 甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變 甲狀腺右葉囊腫 抗核抗體 抗SSA陽性 抗Ro 52陽性 類風濕因子 1060IU ml 免疫球蛋白G34 3g L 免疫球蛋白M3 03g L 補體C30 703g L 補體C40 148g L 促腎上腺皮質(zhì)激素 血清皮質(zhì)醇 促甲狀腺激素受體抗體 抗CCP 抗中性粒細胞胞漿抗體譜 抗角蛋白抗體均無異常腮腺 頜下腺造影 攝取功能減低胸部CT 左肺上葉下舌段少許炎癥 診斷2002年干燥綜合征國際分類 診斷 標準 表1干燥綜合征分類標準的項目I 口腔癥狀 3項中有1項或1項以上1 每日感口干持續(xù)3個月以上 2 成年后腮腺反復或持續(xù)腫大 3 吞咽干性食物時需用水幫助 II 眼部癥狀 3項中有1項或1項以上1 每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上 2 有反復的砂子進眼或砂磨感覺 3 每日需用人工淚液3次或3次以上 眼部體征 下述檢查任1項或1項以上陽性1 SchirmerI試驗 5mm 5分 2 角膜染色 4vanBijsterveld計分法 IV 組織學檢查 下唇腺病理示淋巴細胞灶 1 V 唾液腺受損 下述檢查任1項或1項以上陽性 1 唾液流率 1 5ml 15分 2 腮腺造影 3 唾液腺同位素檢查 VI 自身抗體 抗SSA或抗SSB 雙擴散法 表2上述項目的具體分類 1 原發(fā)性干燥綜合征 無任何潛在疾病的情況下 有下述2條則可診斷 a 符合表1條目中4條或4條以上 但必須含有條目IV 組織學檢查 和條目VI 自身抗體 b 條目III IV V VI4條任3條陽性 2 繼發(fā)性干燥綜合征 患者有潛在的疾病 如任一結締組織病 符合表1條目I和II中任1條 同時符合條目III IV V中任2條 3 必須除外 頸頭面部放療史 丙肝病毒感染 AIDS 淋巴瘤 結節(jié)病 GVH病 抗乙酰膽堿藥的應用 如阿托品 莨菪堿 溴丙胺太林 顛茄等 自身免疫性多腺體綜合癥 APS APS定義 自身免疫性多腺體綜合癥 APS 是指自身免疫異常介導的多個內(nèi)分泌腺體功能亢進或減退 也可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng) 表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙相互影響 APS的分型 APS 型 自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良APS 型 Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病 AITD APS 型 AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病 除外Addison病 A B C D四型 APS 型 Addison病合并其他自身免疫性疾病 除外念珠菌感染 AITD或T1DM APS 型 為自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良至少出現(xiàn)下述標準三聯(lián)征中2種疾病 慢性皮膚黏膜念珠菌感染 持續(xù)3個月以上 甲狀旁腺功能減退原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病 APS 型 其他合并的疾病包括無脾畸形 角膜結膜炎 性腺發(fā)育不全 干燥綜合征 吸收不良綜合征 身材矮小癥 原發(fā)性閉經(jīng) 青少年型內(nèi)風濕性關節(jié)炎 血管功能不全 彌漫性異位鈣化等 常于幼兒期發(fā)病 女性多見 常染色體隱性遺傳 念珠菌病 發(fā)病多在5歲以下 也可在成年期才發(fā)病病變可反復出現(xiàn)于口周 肛周黏膜處一般不會進展為全身播散性的念珠菌感染或其他機會感染對念珠菌病患兒進行相關抗體檢測 有助于APS的診斷 甲狀旁腺功能減退 發(fā)病年齡多在11歲以下患者體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)抗甲狀旁腺抗體臨床表現(xiàn)為手足痙攣 癲癇樣全身發(fā)作以及鈣磷代謝障礙導致的顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化 白內(nèi)障等 Addison病 原發(fā)性腎上腺功能不足 多在30歲以下發(fā)病惡心 嘔吐 厭食 腹瀉 低血糖 抑郁 疲勞 肌肉無力 高鉀血癥 全身色素沉著等晚期出現(xiàn)脫水 低血壓 體重下降等腎上腺危象 低鈣血癥等可導致死亡 APS 型 Schmidt綜合征 指出現(xiàn)Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病 AITD 還可出現(xiàn)I型糖尿病 T1DM 乳糜瀉 性腺功能衰竭 惡性貧血 重癥肌無力等可于任何年齡段發(fā)病 高峰階段在20 30歲男 女約1 3 APS 型 Addison病導致的糖皮質(zhì)激素分泌不足 可使T1DM的臨床癥狀好轉(zhuǎn) 出現(xiàn)原因不明的血糖正常或低血糖 自身免疫性甲狀腺疾病 AITD AITD的特點為出現(xiàn)甲狀腺自身抗體和淋巴細胞浸潤甲狀腺組織 其發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素密切先關 屬多基因遺傳 為不完全外顯常染色體顯性遺傳病AITD包括橋本甲狀腺炎 HT 彌漫性毒性甲狀腺腫 GD 萎縮性甲狀腺炎 內(nèi)分泌性眼病 特發(fā)性黏液水腫 脛骨前黏液性水腫和無癥狀自身免疫性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 HT 可出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶或甲狀腺球蛋白抗體 促甲狀腺激素濃度升高多數(shù)表現(xiàn)為甲減 但也有甲狀腺自身抗體陽性者表現(xiàn)為甲功正常甲狀腺功能減低可以導致體質(zhì)量增加 高脂血癥 對稱性無痛性甲狀腺腫 甲狀腺萎縮 動脈粥樣硬化性心臟病 影響糖尿病的治療 生長發(fā)育 月經(jīng)和妊娠結果 自發(fā)性流產(chǎn) 增加甲狀腺淋巴瘤的風險 彌漫性毒性甲狀腺腫 GD 甲狀腺刺激性抗體促甲狀腺激素 TSH 受體抗體甲狀腺激素過度分泌 甲狀腺濾泡增生和肥大 出現(xiàn)甲狀腺腫出現(xiàn)TSH水平降低 甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平升高 TSH受體抗體陽性GD患者的年齡 病程時間和嚴重性決定著甲狀腺功能亢進 甲亢 的表現(xiàn) 包括神經(jīng)過敏 情緒不穩(wěn)定 睡眠障礙 疲勞 心悸 心房顫動 體質(zhì)量減輕 熱耐受不良和眼病 激活 APS 型 最為常見指AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病 如T1DM 惡性貧血 白癜風或禿發(fā)癥 但無腎上腺 甲狀旁腺功能減退或念珠菌病可由環(huán)境因素誘發(fā) 常表現(xiàn)為同一家族中的多人發(fā)病 證明其遺傳特性為不完全外顯的常染色體顯性遺傳 APS 可分為4個亞型 A 合并其他自身免疫介導的內(nèi)分泌腺疾病B 并發(fā)自身免疫性消化系統(tǒng)疾病C 合并自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)肌肉 皮膚疾病及其他器官特異性自體免疫疾病D 合并系統(tǒng)性自身免疫性疾病 APS A型 為AITD合并其他自身免疫介導的內(nèi)分泌腺疾病常見T1DM 胰島素自身免疫綜合征和淋巴細胞性垂體炎AITD和T1DM存在一定的關聯(lián)性 AITD患者體中常有特殊胰島細胞抗體 而T1DM中也有甲狀腺功能改變和甲狀腺自身抗體 15 30 的T1DM出現(xiàn)AITD HT是T1DM最常見合并的自身免疫病在糖尿病發(fā)作穩(wěn)定后 每1 2年通過測定TSH判定T1DM患者是否出現(xiàn)甲狀腺功能障礙 是目前通行的方案 也有學者建議同時監(jiān)測甲狀腺過氧化物酶自身抗體和甲狀腺素 APS B型 為AITD并發(fā)自身免疫性消化系統(tǒng)疾病如乳糜瀉 惡性貧血 炎癥性腸病 慢性萎縮性胃炎 自身免疫性肝炎 原發(fā)膽汁淤積性肝硬化自身免疫性萎縮性胃炎患者出現(xiàn)胃體和胃底黏膜萎縮 循環(huán)中出現(xiàn)抗胃壁細胞及其分泌物 內(nèi)因子的自身抗體質(zhì)子泵的慢性自身免疫損傷 可降低胃酸分泌 導致高胃泌素