癌性疼痛規(guī)范化治療ppt課件.ppt

癌痛規(guī)范化和個(gè)體化評(píng)估 廣東省中醫(yī)院李勇 2015年最新調(diào)查研究 10個(gè)亞洲地區(qū)醫(yī)生與患者癌痛管理現(xiàn)狀調(diào)查 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 研究目的 調(diào)查亞洲目前癌痛管理現(xiàn)狀 其中包括癌痛對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響患者描述癌痛情況醫(yī)生對(duì)癌癥患者癌痛評(píng)估情況阿片類藥物使用情況 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 研究方法 參與國(guó)家 10個(gè)亞洲國(guó)家 包括中國(guó) 香港 印尼 菲律賓 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 新加坡 臺(tái)灣 泰國(guó) 越南研究時(shí)間 4個(gè)月 2013年09月 12月研究方法 無(wú)對(duì)照 問卷調(diào)查 問題設(shè)計(jì)由16名亞洲資深癌痛專家 嚴(yán)格遵循ESOMAR標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定研究對(duì)象 醫(yī)生及患者 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 研究方法 醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn) 由國(guó)家機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社會(huì)醫(yī)療等機(jī)構(gòu)及其他合法組織隨機(jī)挑選醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)藥公司聘用或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員患者入組標(biāo)準(zhǔn) 大于18歲 通過患者自發(fā)組織推薦 醫(yī)生推薦 患者推薦 網(wǎng)絡(luò)組織 現(xiàn)場(chǎng)招募 電話招募等獲得患者排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療 制藥 市場(chǎng)等疼痛相關(guān)組織有關(guān)患者 研究方法 共納科463名醫(yī)生基本資料如下 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 結(jié)果 共納1190名患者基本資料如下 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 結(jié)果 疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量影響 影響日常生活影響睡眠影響精神及注意力依賴他人生活質(zhì)量不受影響 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 結(jié)果 患者害怕成癮患者副作用患者不報(bào)告醫(yī)生疾病情況醫(yī)生護(hù)士評(píng)估不當(dāng)疼痛管理或姑息治療缺乏疼痛藥物監(jiān)管過嚴(yán)醫(yī)生不愿意使用阿片類藥物患者無(wú)法支付阿片類藥物費(fèi)用 Inadequateassessmentofpainwasrecognizedasabarriertotherapyoptimizationby49 7 ofphysicians 結(jié)論 證實(shí)癌痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量疼痛評(píng)估不充分加強(qiáng)宣教正確 足量使用阿片類藥物 yong chulkim etal CancerMedicine 2015 Epubaheadofprint 癌痛評(píng)價(jià)的規(guī)范化 Totalpain 概念 整體痛的提出由CicelySaunders在20世紀(jì)60年代提出定義 病人在生命末期所經(jīng)歷的包括生理 心理 社會(huì) 精神等諸多層面的強(qiáng)烈的痛苦 整體痛的定義包含諸多層面 心理 RodMacLeod Goodfellowsymposium2007 病因規(guī)范化 規(guī)范化管理 量 質(zhì) 不同的原因均可導(dǎo)致疼痛的發(fā)生 causes 腫瘤本身 組織損傷 神經(jīng)損傷 腫瘤治療 化療所致周圍神經(jīng)病變 放療所致口腔粘膜炎 開胸術(shù)后綜合征等 腫瘤患者其它類型疼痛 骨關(guān)節(jié)炎 纖維肌痛癥等 不同調(diào)節(jié)因素與疼痛相互作用 抑郁 焦慮 心理疾患 化學(xué)處理 認(rèn)知障礙 modulators HuiD BrueraE JClinOncol 2014 32 16 1640 6 病因規(guī)范化評(píng)估 MULTIDIMENSIONALASSESSMENT 1 CausesCancerCancertreatmentsNon cancer3 PredictivefactorsAlcoholismSmoking 2 ModulatingfactorsDepression anxietySpiritualdistress 精神困擾 Chemicalcoping Cognitiveimpairment 認(rèn)知障礙 4 Re assesementPPGclinicalresponse 規(guī)范化癌痛評(píng)估流程 HuiD BrueraE JClinOncol 2014 32 16 1640 6 1 常規(guī)疼痛篩查 從0到10 詢問患者過去24小時(shí)的疼痛情況intensity 2 評(píng)估疼痛特征 包括疼痛定位 治療史 爆發(fā)痛次數(shù) 疼痛性質(zhì) 促發(fā)因素 從而確定疼痛機(jī)制 causes 3 評(píng)估疼痛調(diào)節(jié)因素 包括是否有心理障礙 精神問題 認(rèn)知問題等 modulator predicative 4 確定個(gè)體化疼痛控制目標(biāo) 從0到10 讓患者選擇一個(gè)合適自己的疼痛水平 PPG 5 制定個(gè)體化的疼痛控制計(jì)劃 止痛 基于疼痛機(jī)制 個(gè)體選擇及以前治療史 心理障礙 咨詢 認(rèn)知損害 治療潛在原因 management 6 有規(guī)律地再評(píng)估 隨訪的間隔個(gè)體化 個(gè)體化的疼痛控制目標(biāo)是否達(dá)到 藥物副作用與依從性等 re assessment 1 癌痛特征評(píng)估 cause 對(duì)于癌痛的全面評(píng)估 提出有趣的LMNOPQRST法 Comprehensivepainassessmentinvolvesacarefulinquiryofpaincharacteristics Inadditiontopainintensity location medicaltreatments numberofepisodes onset position quality radiation severity andtriggers ausefulmnemonicisLMNOPQRST canprovideimportantdiagnosticcluestothemechanismofpainandinformpersonalizedmanagement Intensity 強(qiáng)度 Location 定位 Medicaltreatment 治療史 Numberofepisodes 發(fā)作次數(shù) Onset 發(fā)作情景 Position 方位 Quality 疼痛性質(zhì) Radiation 放射性 Severity 嚴(yán)重性 Triggers 促發(fā)因素 HuiD BrueraE JClinOncol 2014 32 16 1640 6 2 調(diào)節(jié)因素規(guī)范化評(píng)估 modulator 精神困擾與疼痛 HuiD etal AmJHospPalliatCare 2011 28 4 264 70 HuiD等對(duì)113例入住MD安德森腫瘤中心急性姑息治療單元的晚期癌癥患者進(jìn)行精神困擾相關(guān)評(píng)估 并研究其與軀體癥狀之間的關(guān)系結(jié)果顯示 精神困擾患者與疼痛和抑郁的發(fā)生相關(guān) 關(guān)于存在精神困擾的評(píng)價(jià) 共7項(xiàng)情緒表現(xiàn) 其中存在2項(xiàng)或以上負(fù)性情緒表現(xiàn) 即可確定 這7項(xiàng)是 希望VS絕望 個(gè)體心靈的完整性VS個(gè)體心靈的碎裂 勇氣VS焦慮 恐懼 個(gè)體之間的緊密性VS疏遠(yuǎn)感 生活有意義VS無(wú)意義 感恩VS內(nèi)疚 有力VS無(wú)助 病例報(bào)告 規(guī)范化評(píng)估調(diào)節(jié)因素重要性 舉一個(gè)例子來(lái)說明 同樣表現(xiàn)為腹痛的患者 確有不同的原因 因此處理也不同 HuiD BrueraE JClinOncol 2014 32 16 1640 6 定義 譫妄也常稱為急性精神錯(cuò)亂 表現(xiàn)為注意力障礙 意識(shí)錯(cuò)亂 認(rèn)知或感知功能障礙 常表現(xiàn)為急性發(fā)作 反復(fù)變化病因 1 癌癥患者尤其在終末期患者中 譫妄發(fā)生率較高 高達(dá)25 85 是危重癥患者常見的臨床表現(xiàn)2 阿片類藥物的副反應(yīng) 常用治療藥物 氯丙嗪 氟哌啶醇 奧氮平 喹硫平 利培酮 禁用安定 譫妄 delirium 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 3 BushSH BrueraE Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients J TheOncologist 2009 14 10 1039 1049 4 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 3 癌痛控制預(yù)測(cè)因素 predictivefactors 飲酒 CAGE量表 吸煙 酗酒與嗜煙疼痛評(píng)估 酗酒與嗜煙的患者有更高的疼痛強(qiáng)度和更需要阿片類藥物 ParsonsHA etal JPalliatMed 2008 11 7 964 8 關(guān)于酗酒評(píng)價(jià)的CAGE問卷 共4個(gè)問題 接受阿片藥物的患者數(shù)量和平均阿片劑量 按照是否酗酒來(lái)區(qū)分的患者基線疼痛評(píng)分 4 規(guī)范化的疼痛控制計(jì)劃制定 病因 cause 基于疼痛機(jī)制 個(gè)體選擇及以前治療史 調(diào)節(jié)因素 modulator 心理障礙 咨詢 認(rèn)知損害 治療潛在原因預(yù)后因素 predictivefactor 吸煙和飲酒 5 評(píng)價(jià)疼痛緩解 Painrelief 臨床緩解 Clinicalresponse relief 30 or 2pointpainreduction 控制目標(biāo)緩解 Personalizedpaingoalresponse pain personalizedpaingoal 個(gè)體化癌痛控制目標(biāo) personalizedpaingoal PPG PPGcanbeobtainedbyaskingapatienttoidentifythemaximalintensityofpainfrom0to10 0 nopain 10 worstpain thatwouldstillbeconsideredcomfortable 疼痛定義Painisdefinedasanunpleasant multidimensional sensory andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage ordescribedinrelationtosuchdamage 疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的 不愉快的 多方面的 感覺和情緒體驗(yàn) HuiD BrueraE JClinOncol 2014 32 16 1640 6 PPG驗(yàn)證研究 DalalS etal Cancer 2012 118 15 3869 77 隨訪期 1 6周 中位隨訪14天 Clinicalresponse 疼痛評(píng)分降低2分或較基線降低30 PPG反應(yīng) 即疼痛評(píng)分降低到PPG或以下 為了驗(yàn)證PPG標(biāo)準(zhǔn)與臨床上目前常用的判斷疼痛是否有效的標(biāo)準(zhǔn) Clinicalresponse 從944名門診癌痛患者中 選擇465例進(jìn)行研究 PPG驗(yàn)證研究 PPG在基線評(píng)估時(shí) 中位為3 在隨訪后評(píng)估 中位仍為3 保持穩(wěn)定 即不同疼痛程度的患者認(rèn)為3分是比較理想的PPG DalalS etal Cancer 2012 118 15 3869 77 PPG驗(yàn)證研究 兩組患者雖然在總體上都達(dá)到了相似的反應(yīng)率 但在不同的疼痛程度患者之間 卻存在著較大差異 如果以PPG作為標(biāo)準(zhǔn) 則臨床反應(yīng)組在嚴(yán)重疼痛的患者存在較多的假陽(yáng)性患者 而在輕度疼痛組存在較多的假陰性患者 DalalS etal Cancer 2012 118 15 3869 77 6 病例報(bào)告?zhèn)€體化評(píng)估 個(gè)體化治療 改善疼痛 男性 30歲 轉(zhuǎn)移性未分類粘液肉瘤 腹膜后腫塊導(dǎo)致右下肢疼痛 手術(shù)切除包塊 但隨后骨盆發(fā)現(xiàn)另外的包塊 右大腿疼痛有8分 跳痛并伴麻木感 行動(dòng)后加重 無(wú)放射痛入住急性姑息治療單元時(shí) 鎮(zhèn)痛方案為 羥嗎啡酮 5mg d 布比卡因 5mg d 鞘內(nèi)給藥 美沙酮 60mg d Q8h iv 芬太尼 25ug 小時(shí) 50ug 按需 泵入 共約相當(dāng)于每天給嗎啡6500mg疼痛程度仍為重度 ReddyA etal JPainSymptomManage 2012 44 1 124 30 姑息治療改善疼痛 了解到患者目前存在的問題 軀體 疾病進(jìn)展 疼痛心理 焦慮社會(huì) 經(jīng)濟(jì)緊張 醫(yī)保未覆蓋 家庭關(guān)系不和由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)癥狀支持治療 咨詢服務(wù)醫(yī)生 護(hù)士 臨床藥師 社工 牧師 物理治療師 志愿者 ReddyA etal JPainSymptomManage 2012 44 1 124 30 僅10余天時(shí)間 患者阿片用藥從6500mg d降到500mg d 單純抗抑郁治療改善疼痛 2009年發(fā)表在JAMA雜志上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明優(yōu)化抗抑郁治療可在改善抑郁的同時(shí)適度減少疼痛的程度 KroenkeK etal JAMA 2009 301 20 2099 110 對(duì)照組 抗抑郁治療組 對(duì)照組 抗抑郁治療組 a4 itemseverityscale currentpainandworst least andaveragepaininpastweek