高血壓病中西醫(yī)研究進(jìn)展

高血壓 一 高血壓病的定義1999年WHO ISH發(fā)布了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 即收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 類別SBPDBP mmHg mmHg 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值130 13985 891級(jí)高血壓140 15990 992級(jí)高血壓160 179100 1093級(jí)高血壓 180 110 18歲以上成人的血壓分類 繼發(fā)性高血壓 癥狀性高血壓 原發(fā)性高血壓 高血壓病 二 流行病學(xué) 我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18 8 估計(jì)全國患病人數(shù)為1 6億多與1991年相比 患病率上升31 患病人數(shù)增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30 2 治療率為24 7 控制率僅6 1 1991年分別為 26 6 12 2 和2 9 三 病因 一 遺傳 二 年齡與性別 三 飲食 四 職業(yè)和環(huán)境 五 其他 四 發(fā)病機(jī)理 一 精神 神經(jīng)學(xué)說 二 內(nèi)分泌學(xué)說 三 腎源學(xué)說 四 遺傳學(xué)說 五 攝鈉過多學(xué)說 六 小動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常 七 胰島素抵抗 八 膜陽離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常 五 病理 一 小動(dòng)脈小動(dòng)脈痙攣 小動(dòng)脈硬化 二 心臟主要為左心室肥厚 三 腎臟主要為腎小動(dòng)脈病變 四 腦腦動(dòng)脈痙攣 硬化 五 視網(wǎng)膜 六 主動(dòng)脈發(fā)生主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層分離 六 臨床表現(xiàn) 一 緩進(jìn)型高血壓1 腦部表現(xiàn)2 心臟表現(xiàn)3 腎臟表現(xiàn) 二 激進(jìn)型高血壓 三 高血壓危重癥1 高血壓危象2 高血壓腦病 七 輔助檢查 一 血常規(guī) 二 尿常規(guī) 三 腎功能 四 ECG 五 胸部X線檢查 六 超聲心動(dòng)圖 七 眼底檢查 八 其他 八 高血壓病的診斷步驟 一 證實(shí)血壓升高并確定血壓水平 二 排除繼發(fā)性高血壓 三 確定靶器官損害及程度 四 有無伴發(fā)疾病 九 繼發(fā)性高血壓鑒別診斷思路 1 發(fā)病多在20歲以前或者50歲以后 2 突然發(fā)生的重度高血或加速性高血壓多在180 110mmHg以上 3 對通常有效的治療反應(yīng)比較差 4 一些特殊的臨床表現(xiàn)和體征 1 無誘因或未用利尿劑引起的低鉀血癥 2 浮腫 貧血等腎臟疾病表現(xiàn) 3 血壓波動(dòng)伴有劇烈的頭痛 心動(dòng)過速 振顫 雜音 4 腹部血管雜音 單側(cè)小腎 5 打鼾 白日嗜睡 肥胖 十 常見繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷 1 一 腎臟疾患1 腎小球腎炎急 慢性2 慢性腎盂腎炎3 腎動(dòng)脈型高血壓先天性炎癥性動(dòng)脈硬化性診斷 病史及癥狀體檢 腎區(qū)扣痛 腹部血管雜音輔檢 1 靜脈腎盂造影2 同位素腎圖3 腹部超聲檢查4 腎動(dòng)脈造影 二 內(nèi)分泌疾患1 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷 1 肌無力 2 低血鉀及24小時(shí)尿鉀測定 3 血醛固酮增高 腎素及醛固酮測定并鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 4 定位 B超 CT MRI 腎上腺靜脈造影2 嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生診斷 1 病史 2 血或尿中兒茶酚胺或其代謝物濃度增加 3 定位 B超 CT 同位素或血管造影3 皮質(zhì)醇增多癥4 其他 腦垂體機(jī)能亢進(jìn)癥 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等 十 常見繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷 2 十 常見繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷 3 三 主動(dòng)脈狹窄上下肢血壓差別及胸背部血管收縮期雜音 四 顱腦病變 十一 心血管危險(xiǎn)絕對水平的分層 1 一 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素1 血壓水平 1 3級(jí) 2 男性 55歲3 女性 65歲4 吸煙5 總膽固醇 6 5mmol6 早發(fā)心血管疾病家族史 二 靶器官損害 TOD 1 左心室肥厚2 蛋白尿和輕度血肌酐生高3 有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊4 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 肌無力 肌無力 十一 心血管危險(xiǎn)絕對水平的分層 2 三 相關(guān)臨床情況 ACC 1 腦血管情況 1 缺血性中風(fēng) 2 腦出血 3 TIA2 心臟疾病 1 心肌梗死 2 心絞痛 3 CABG后 4 心衰 十一 心血管危險(xiǎn)絕對水平的分層 3 3 腎臟疾病 1 糖尿病腎病 2 腎功能衰竭4 血管疾病 1 夾層動(dòng)脈瘤 2 有癥狀的動(dòng)脈性疾病5 高度高血壓性視網(wǎng)膜病變 1 出血或滲出 2 視乳頭水腫 定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層 TOD 靶器官損害ACC 有關(guān)的臨床情況 一 治療目標(biāo)目的是降低總心血管病的死亡率和病殘率 抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓降至正?；蚶硐胨?對青年 中年或糖尿病患者 宜將血壓降至 130 85mmHg的理想或正常血壓范圍內(nèi) 對老年患者 至少降至 140 90mmHg的正常高值血壓范圍內(nèi) 十二 治療 1 二 改良生活方式 三 藥物降壓治療目前在世界范圍內(nèi)廣泛使用的降壓藥物主要有六類 利尿劑 受體阻滯劑 腎上腺素能拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素 受體拮抗劑 十二 治療 2 2004中國高血壓指南 加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物 實(shí)線相連為合理的組合 提倡的達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥方法 利尿劑 ACE抑制劑 阻滯劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 AII受體拮抗劑 藥物治療原則 1 任何一種降壓藥物都應(yīng)從最小劑量開始使用 2 合理的聯(lián)合用藥可以最大程度的降低血壓 有效的聯(lián)合用藥組合有 利尿劑和 阻滯劑 利尿劑和ACE抑制劑 或血管緊張素 拮抗劑 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 和 阻滯劑 鈣拮抗劑和ACE抑制劑 阻滯劑和 阻滯劑 3 如一個(gè)藥物的療效很差 或耐受性差 可換另一類型藥物4 使用一天一次的24小時(shí)長效降壓藥物 利尿劑作用部位及機(jī)制適應(yīng)證副作用 雙克速尿安體舒通氨苯喋啶 排鉀排鈉降低外周循環(huán)阻力同前拮抗醛固酮保鉀排鈉 低鉀高尿酸血癥高膽固醇血癥低鉀過度利尿高血鉀同安體舒通 輕度高血壓常聯(lián)合使用重度高血壓同雙克同安體舒通 1 降壓藥物分類 利尿劑 腎上腺素能阻滯劑a 阻滯劑 作用機(jī)制 擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈 降低外周阻力 常用制劑 哌唑嗪 酚妥拉明 苯芐胺 適應(yīng)癥 哌唑嗪可用于中 高危高血壓 酚妥拉明 苯芐胺主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓的治療 副作用 頭痛 心動(dòng)過速等 首次使用哌唑嗪可出現(xiàn)體位性低血壓 b 阻滯劑 作用機(jī)制 減慢心率 減弱心肌收縮力 降低心排血量 降低腎素活性 常用制劑 心得安 倍他樂克 適應(yīng)癥 高血壓伴冠心病 快速心律失常者 輕度心衰者也可使用 副作用 心動(dòng)過緩 支氣管痙攣 心肌抑制 影響血脂代謝 禁忌癥 重度心衰 度以上AVB 嚴(yán)重心動(dòng)過緩 支氣管哮喘 腎上腺素能阻滯劑 c 阻滯劑 d 中樞作用的交感抑制劑 可樂寧 甲基多巴 腎上腺素能阻滯劑 e 神經(jīng)節(jié)阻滯劑 f 交感神經(jīng)末梢阻滯劑 利血平 作用機(jī)制 阻斷神經(jīng)末梢NE的儲(chǔ)存 干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞 適應(yīng)癥 多用于復(fù)方制劑 肌注可用于高血壓危象的治療 副作用 抑郁 副交感興奮 禁忌癥 潰瘍病 精神抑郁者 血管擴(kuò)張劑a 直接作用的 硝酸甘油 硝普鈉 肼苯噠嗪 b 間接作用的 a 鈣拮抗劑 作用機(jī)制 阻止鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞及由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)移出 對血管的作用 擴(kuò)張外周小A 對冠狀血管及腦血管也有作用 對心臟的作用 負(fù)性肌力作用 負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)作用 心肌保護(hù)作用 血管擴(kuò)張劑 常用制劑 硝苯地平 地爾硫卓 維拉帕米 作用維持時(shí)間短 器官選擇性差 易致心動(dòng)過速和頭痛 降壓效應(yīng)預(yù)期性低 第一代的緩釋劑和非洛地平 鈣拮抗劑 氨氯地平 生物利用度高 作用強(qiáng) 作用持續(xù)長 高度的血管選擇性 可用于心衰 鈣拮抗劑 適應(yīng)癥 高血壓伴心絞痛 老年患者 收縮期高血壓 副作用 擴(kuò)張血管所致頭痛 心悸 面紅和踝部水腫 負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用 禁忌癥 有竇房結(jié)功能低下或傳導(dǎo)阻滯者慎用 鈣拮抗劑 b ACEI 血管擴(kuò)張劑 作用機(jī)制 主要通過阻斷循環(huán)及局部RAS和抑制激肽酶 逆轉(zhuǎn)左室肥厚 對糖 脂肪及鈉代謝異常有一定的糾正作用 對糖尿病腎病 可明顯減輕蛋白尿 b ACEI 常用制劑 第一代卡托普利 第二代依那普利 第三代笨那普利 洛汀新 福辛普利 蒙諾 西拉普利 抑平舒 賴諾普利 捷賜瑞 培多普利 b ACEI 適應(yīng)癥 高血壓伴心衰 左室肥厚者 心肌梗死后 副作用 初用時(shí)可能有低血壓反應(yīng) 緩激肽聚積 可致干咳 過敏反應(yīng) 高鉀 禁忌癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 肝病患者 b 間接作用的血管擴(kuò)張劑 C 血管緊張素受體拮抗劑 氯沙坦 2 藥物治療原則 藥物降壓治療 任何一種降壓藥物都應(yīng)從最小劑量開始使用 合理的聯(lián)合用藥可以最大程度的降低血壓 有效的聯(lián)合用藥組合有 利尿劑和 阻滯劑 利尿劑和ACE抑制劑 或血管緊張素 拮抗劑 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 和 阻滯劑 鈣拮抗劑和ACE抑制劑 阻滯劑和 阻滯劑 如一個(gè)藥物的療效很差 或耐受性差 可換另一類型藥物 使用一天一次具用24小時(shí)降壓療效的長效藥物 4 高血壓急癥的處理 迅速降壓a 口服用藥心痛定異博定開博通 b 肌注用藥利血平 c 靜脈用藥 硝酸甘油 硝普鈉 維拉帕米 酚妥拉明 速尿 藥物降壓治療 2 制止抽搐a 安定b 苯巴比妥鈉c 10 水合氯醛 3 降低顱內(nèi)壓 治療腦水腫a 速尿b 20 甘露醇或25 山梨醇 4 高血壓急癥的處理 十二 并發(fā)癥最常見的為腦血管意外 其次為高心 心衰 腎衰 十三 預(yù)后 心肌肥大是高血壓病最常見的并發(fā)癥之一 它既是高血壓病心臟負(fù)荷過大引起心肌組織代償性生長的結(jié)果 也是心臟的病理性重構(gòu)過程 臨床流行病學(xué)資料表明 高血壓病合并心肌肥厚 LVH 時(shí)猝死 心律失常 心絞痛 心力哀竭等心血管疾病的并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯增高 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后 心肌肥大目前已被列為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 探討心肌肥大的發(fā)生機(jī)制 尋求合理的防治措施具有重要的理論及實(shí)踐意義 近年來 已有越來越多的證據(jù)表明 心臟局部腎素 血管緊張素 RAS 在高血壓病心肌肥大的發(fā)生 發(fā)展中可能具有重要的病理意義 現(xiàn)已證實(shí) 循環(huán)血中和 或心肌局部血管緊張素 是引起心肌細(xì)胞肥大的最重要活性物質(zhì) 該作用可被血管緊張素受體亞型1 AT1 拮抗劑所阻斷 左心室肥厚的研究進(jìn)展 1 左心室肥厚流行病學(xué)左心室肥厚 LVH 常見于高血壓病 流行病學(xué)資料顯示高血壓LVH者猝死 心律失常 心肌梗塞及心力衰竭的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無LVH者 根據(jù)為期4年的FraminghamHeartStudy 左室每增加50g m2相應(yīng)心臟病危險(xiǎn)性男性增加1 49倍 而女性增加1 57倍 而隨著左室肥大男性增加50g m2 女性增加2 12g m2心血管疾病的死亡率增加1 73倍 根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查2 5至5 0 成年人左心室肥厚 而15至20 高血壓病患者左室肥厚 LVH己作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素而受到重視 2 左心室肥厚的定義和類型心肌是由血管 肌肉和間質(zhì)三部分組成的 所謂LVH是由于左室面積增加而不是心肌細(xì)胞增多所致的心臟擴(kuò)大和左室重量增加 5 其病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化 GananA將LVH分為三型 2 1 向心性左室重構(gòu) 心肌重量正常 但相對左室壁厚度增加 2 2 向心性左室肥厚 左室重量和相對左室壁厚度均增加 2 3 離心性左室肥厚 左心室重量增加 而相對左室厚度不增加 他們在高血壓中各占13 8 和27 合并癥的發(fā)生頻率按向心性左室重構(gòu) 離心性左室肥厚 向心性左室肥厚順序依次增加 左室肥厚發(fā)生的機(jī)理高血壓是LVH的始因 是心臟面對增高阻力產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)所致 在負(fù)荷增重的刺激下 心臟也會(huì)象骨骼肌一樣 通過增加肌肉組織的質(zhì)量 體積 以適用工作負(fù)荷的增加 近年來不斷積累的研究資料表明 心臟的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)不只是有量的增加 心肌肥大 還伴隨著質(zhì)的變化 細(xì)胞表型改變 不只是心肌細(xì)胞 非心肌細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等 及細(xì)胞外基質(zhì) 主要是膠原纖維 也發(fā)生明顯變化 由于這三個(gè)方面 心肌細(xì)胞 非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì) 的變化使心臟從基因表達(dá)到結(jié)構(gòu) 代謝和功能都經(jīng)歷了一個(gè)模式改建的過程 稱為心室重構(gòu) ventricularremodeling 或心肌改建 或稱重塑 myocardialremodeling LVH時(shí)心肌細(xì)胞并未增殖 hyperplasia 僅體積增大 肥厚 hypertrophy 細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和RNA合成增加 基因表達(dá)模式改變 呈現(xiàn)胚胎期心肌細(xì)胞特點(diǎn) 如成熟心肌細(xì)胞中肌凝蛋白重鏈 myosinheavychain MHC 原為 型變?yōu)榕咛テ诘?型 肌動(dòng)蛋白亦變?yōu)榕咛喰?SKA 比成熟型收縮能力降低 這些改變在機(jī)械負(fù)荷及化學(xué)信號(hào) 如血管緊張素 醛固酮 多肽生長因子 受細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常所致 在心肌細(xì)胞肥大的同時(shí) 間質(zhì)中多潛能間質(zhì)成纖維細(xì)胞及周細(xì)胞也在機(jī)械負(fù)荷及化學(xué)信號(hào) 如血管緊張素 醛固酮 多肽生長因子 的刺激下遷移 活化 成為有增殖和分泌能力的心臟成纖維細(xì)胞 MyoFbs 心臟成纖維細(xì)胞一方面表達(dá)生長因子 TGF 1 FGF等 及其受體 Ang 11 TGF 及ET的受體 等使其增殖 表達(dá) 肌節(jié)肌動(dòng)蛋白 SMA 和粘附分子使其能遷移 收縮 表達(dá)組織蛋白酶D cathepsinD 參與局部RAS激活 另一方面分泌大量不同類型的膠原及細(xì)胞外基質(zhì)其他成分 同時(shí)又調(diào)控著細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原酶的活性 如間質(zhì)膠原酶 基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 1 明膠酶 基質(zhì)金屬蛋白酶2和9 以及組織MMP抑制劑 TIMP 從而使膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的生化組成 如 型與 型膠原的比值 和空間結(jié)構(gòu)都發(fā)生了改變 稱為膠原網(wǎng)絡(luò)的生化改建 biochemistricremodeling 及結(jié)構(gòu)改建 structuralremodeling 膠原改建也是一種適應(yīng) 型膠原主要包繞心肌細(xì)胞并構(gòu)成心肌細(xì)胞及肌束之間具彈簧樣螺旋結(jié)構(gòu)的側(cè)向連接 它的伸展性及回彈性較好 改建早期 型膠原常明顯增多 這對了心肌細(xì)胞肥大及肌束組合的重新排列無凝是十分有利的 而 型膠原是與心肌束平行排列的粗大膠原纖維的主要成分 它的增加可提高心肌的抗張強(qiáng)度 以防止在室壁應(yīng)力過高的情況下 心肌細(xì)胞側(cè)向滑動(dòng)而造成的室壁變薄和心腔擴(kuò)大 故在改建后期常以 型膠原增加為主 然而膠原量的增加 不僅使心肌的僵硬度增大 而且也使心肌收縮的內(nèi)阻力增大并妨礙了血管擴(kuò)張和血流量增加 從而也是心肌收縮力降低的因素之一 隨著心肌細(xì)胞的死亡膠原進(jìn)行性增多 結(jié)果使心肌舒縮障礙進(jìn)一步惡化 高血壓LVH與藥物的防治及逆轉(zhuǎn)不同作用機(jī)制的降壓藥能使高血壓降至正常 但不一定都能防治或逆轉(zhuǎn)LVH 一般在血壓降低后 動(dòng)物在幾天內(nèi) 人要幾周內(nèi)LVH回復(fù)至正常 要使結(jié)締組織逆轉(zhuǎn)需6 12個(gè)月 由于降壓與LVH的逆轉(zhuǎn)無平行關(guān)系 甚至有些降壓藥血壓下降后LVH反而加重 持續(xù)給大鼠灌注Ang 肼屈嗪能抑制Ang 引起的血壓升高 但不能抑制其引起的心肌肥厚 用二腎一夾型高血壓大鼠 服用米諾地爾 血壓很快下降 使用1 2周后左室內(nèi)徑加大 且持續(xù)很久 使用3 5周后左 右室重均顯著增加 與臨床使用的結(jié)果相一致 給SHR大鼠服用米諾地爾5周 心肌肥厚 因此藥物防治或逆轉(zhuǎn)LVH 除了降壓外 還需要考慮其他因素 如心臟容積負(fù)荷 交感張力 腎素活性等等 才能更好的評(píng)價(jià)藥物的效果 1 鈣結(jié)抗劑鈣結(jié)抗劑品種很多 但各藥作用不一 二氫吡啶類尼群地平可使SHR的LVH顯著減輕 而硫氮倬酮也可減輕SHR的LVH 間 硝苯地平和硝苯地平均能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)腎型高血壓大鼠的LVH 并降低心肌線粒體 主動(dòng)脈和尾動(dòng)脈細(xì)胞Ca2 含量 改善心臟舒張功能 順應(yīng)性及勁度 硝苯地平也可逆轉(zhuǎn)SHR的LVH中的膠原含量 顯著延長高血壓LVH動(dòng)物的存活期 2 受體阻滯劑及 受體阻滯劑 受體阻滯劑普萘洛爾 噻嗎洛爾和索他洛爾對雄性大鼠不降壓 但能減輕LVH 而對雌性大鼠有降壓 但不減輕LVH 臨床應(yīng)用結(jié)果也很不一致 一般認(rèn)為受體阻滯劑及 受體阻滯劑也有減輕左心室肥厚的效果 3 利尿劑利尿劑能否逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 各家報(bào)道頗不一致 4 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 類人和動(dòng)物短期應(yīng)用ACEI3 4周后 左 右心室及主動(dòng)脈肥厚均可逆轉(zhuǎn) 為了解決ACEI逆轉(zhuǎn)LVH是否與降壓有關(guān) Linz 91 92 93 采用狹窄大鼠主動(dòng)脈造成LVH 給予Ramipril治療6到12個(gè)月 結(jié)果顯示大劑量組既降壓又抑制血漿ACE活性 小劑量組不降壓也不抑制血漿ACE活性 但兩組均抑制主動(dòng)脈ACE活性和防止LVH及心肌纖維化 提示ACEI防治LVH與降壓無關(guān) 福辛普利 Fosinopril 能有效逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及抗心肌細(xì)胞凋亡及心肌纖維化 大量的臨床研究也證明確能逆轉(zhuǎn)左室肥厚 5 血管緊張素 受體AT1拮抗劑AT1受體拮抗劑可逆轉(zhuǎn)Ang 誘導(dǎo)的心血管肥厚 并劑量依賴地抑制Ang 引起的主動(dòng)脈收縮 可逆轉(zhuǎn)壓力超負(fù)荷引起的左心室肥厚和防止血管肥厚其逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用與ACEI相同 氯沙坦能有效逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及抗心肌細(xì)胞凋亡及心肌纖維化 AT1受體拮抗劑與ACEI的比較AT1受體拮抗劑和ACEI均為良好的抗高血壓藥并具有逆轉(zhuǎn)LVH作用 與ACEI相比 AT1受體拮抗劑具有下列優(yōu)點(diǎn) 1 由于ANG 生成途徑除腎素 ACE途徑外 還存在非腎素 非ACE途徑 ACEI雖可通過抑制ACE使Ang 生成減少 但對非ACE途徑合成的ANG 無作用 而且目前認(rèn)為在人體非ACE途徑是Ang 生成的主要途徑 70 因此ACEI對RAS的阻斷是不完成的 AT1受體拮抗劑在受體水平上阻斷ANG 的作用 不受ANG 生成途徑的影響 因此對RAS的阻斷較ACEI完全 2 由于ACEI可同時(shí)抑制激肽酶2 使緩激肽在肺部堆積 引起干咳 這是ACEI的常致副作用 許多病人無法接受 AT1受體拮抗劑對激肽酶無作用 故不出現(xiàn)干咳不良作因 3 由于AT1受體拮抗劑阻斷了腎素釋放的負(fù)反饋調(diào)節(jié) 故腎素釋教增加 循環(huán)ANG 水平升高 這種高水平Ang 通過未阻斷的AT2受體將產(chǎn)生有利的作用 如通過AT2受體介導(dǎo)的抗增殖作用 促凋亡作用和激活激肽 NO cGMP途徑 將對心血管和腎臟起到額外的保護(hù)作用 6 非藥物療法包括體育運(yùn)動(dòng) 限制鈉鹽攝入 少量飲酒以及必要的減肥措施等在減輕左心室重量亦有效果 因此在重視藥物冶療左心室肥厚的同時(shí) 亦不應(yīng)忽視非藥物方法的應(yīng)用 總之 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí) 高血壓合并左心室肥厚使用藥物及非藥物療法是可以逆轉(zhuǎn)的 這對減少高血壓病合并癥 心律失常 心力衰竭 心肌缺血和心臟猝死等 是非常重要的預(yù)防和治療措施 目前肥厚心肌逆轉(zhuǎn)的機(jī)制尚不十分清楚 國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 和血管緊張素 受體拮抗劑是減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的首選藥物 長期有效的降壓治療是逆轉(zhuǎn)或消退左心室肥厚的重要措施 因此不論用什么方法逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 降壓治療是首要條件 高血壓病的中醫(yī)治療 本病屬中醫(yī)的 眩暈 頭痛 或 中風(fēng) 等病的范疇 辨證要點(diǎn) 中醫(yī)認(rèn)為本病的基本病機(jī)為氣血陰陽失調(diào) 風(fēng) 火 痰 瘀為標(biāo) 臨床多見虛實(shí)夾雜為患 病位在肝 腎 涉及心 脾 早期以陽亢 氣滯 血瘀等標(biāo)實(shí)為主 中期多為本虛標(biāo)實(shí) 本虛多見氣虛 陰虛 標(biāo)實(shí)多為陽亢 痰濁 血瘀 晚期則以本虛為主 瘀滯亦重 治療上 早期宜平肝潛陽 理氣活血 中期除平肝潛陽外 尚有益氣活血 化痰和中等法 晚期則養(yǎng)陰柔肝 益腎填精 袪瘀 治療方法 一 辨證治療 肝火上炎主證 頭暈脹痛 耳鳴如潮 面紅目赤 口干口苦 煩躁易怒 溲黃便秘 舌紅苔黃 脈弦數(shù) 治法 清肝瀉火方劑 龍膽瀉肝湯加減藥物 龍膽草10 梔子10 黃芩10 柴胡10 生地15 當(dāng)歸12 白芍10 夏枯草15 菊花10 方藥述評(píng) 此型多見于高血壓病1級(jí) 亦可見于高血壓病危象及急進(jìn)型高血壓病 為肝經(jīng)實(shí)火熾盛之證 方中龍膽草 黃芩清瀉肝膽之熱 梔子 菊花 夏枯草瀉火除煩 柴胡疏肝解郁 白芍養(yǎng)陰柔肝 生地 當(dāng)歸養(yǎng)陰清熱 養(yǎng)血活血 綜觀全方 瀉中有補(bǔ) 利中有滋 使火降熱清 濕濁分清 諸癥乃可相應(yīng)而愈 實(shí)驗(yàn)證明本方具有一定的利尿及降壓作用 加減 兼胸悶憋氣 兩脅脹痛 腹脹噯氣等肝郁癥狀者 加川楝子 香附 郁金 延胡索疏肝理氣 火擾心神 兼見心悸心煩 夜臥不寧者 加黃連 蓮子心 茯神 朱砂等清心安神 肝胃火盛 兼見口苦口臭 食欲亢進(jìn)者 加生石膏 知母 兼大便秘結(jié) 舌苔黃膩 脈弦數(shù)有力者 為兼腑實(shí) 加大黃 芒硝瀉下腑實(shí) 大便偏溏或不爽 舌苔黃膩者 為夾濕熱 加澤瀉 車前子 木通清利濕熱 兼胸悶 口苦口粘 大便不暢 舌苔黃膩者 為肝火夾痰 加瓜蔞 膽星 竹瀝 天竺黃 大黃瀉熱滌痰 陰虛陽亢主證 頭暈頭脹頭痛 耳鳴耳聾 煩躁易怒 失眠健忘 腰膝酸軟 口燥咽干 兩目干澀 視物模糊 肢麻 或見手足心熱 顴紅盜汗 舌紅少苔 脈細(xì)數(shù)或弦細(xì) 治法 滋養(yǎng)肝腎平陽潛陽方劑 陽亢偏重者 天麻鉤藤飲加減 陰虛偏重者 杞菊地黃丸加減藥物 陽亢偏重者 天麻15 鉤藤15 生石決明 先煎 30 黃芩10 梔子10 牛膝15 杜仲15 桑寄生15 夜交藤20 茯神15 牡蠣 先煎 30 龍骨 先煎 30 陰虛偏重者 熟地30 山萸肉10 山藥20 茯苓20 澤瀉15 丹皮10 枸杞子15 龜甲 先煎 20 鱉甲 先煎 20 生石決明 先煎 30 菊花10 方藥述評(píng) 本型中偏于肝陽上亢者 多見于高血壓病1級(jí)或2級(jí) 天麻鉤藤飲重在平肝潛陽息風(fēng) 對肝陽上亢所致的眩暈 頭痛療效較好 方中天麻 鉤藤 生石決明平肝潛陽 黃芩 梔子清肝瀉火 牛膝 杜仲 桑寄生補(bǔ)肝腎 夜交藤 茯神養(yǎng)心安神 龍骨 牡蠣重鎮(zhèn)潛陽 實(shí)驗(yàn)研究證明 天麻鉤藤飲具有較好的降壓作用 并可改善高血壓犬的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 使已減弱的陽性條件反射加強(qiáng) 其中牛膝 杜仲 桑寄生降壓作用明顯 本型偏于肝腎陰虛者 見于高血壓病2級(jí)或3級(jí) 杞菊地黃湯滋補(bǔ)肝腎 方中熟地 山萸肉 山藥 枸杞子滋補(bǔ)肝腎 茯苓 澤瀉 丹皮瀉火降濁 龜甲 鱉甲 生石決明滋陰潛陽 菊花清肝明目 加減 頭痛甚劇 眩暈 脅痛 口苦面紅 便秘溲赤 苔黃 脈弦數(shù) 肝火偏旺者 加龍膽草 菊花 丹皮 夏枯草等以增強(qiáng)清肝瀉火之力 如大便秘結(jié)者 可加用當(dāng)歸龍薈丸以泄肝通腑 如頭痛 眩暈急劇 泛泛欲吐 手足麻木 甚則震顫 有陽動(dòng)化風(fēng)之勢者 可加珍珠母鎮(zhèn)肝息風(fēng) 必要時(shí)可加羚羊角以增強(qiáng)清熱息風(fēng)之力 中年以上應(yīng)注意是否有中風(fēng)的可能 宜及時(shí)治療 如肝腎陰虛 癥見頭痛眩暈 朝輕暮重 或遇勞加重 脈弦細(xì) 舌質(zhì)紅等 可加生地 何首烏 女貞子 枸杞子 旱蓮草 石斛等滋養(yǎng)肝腎 痰濁中阻主證 頭痛昏蒙 或眩暈而見頭重如蒙 胸脘滿悶 嘔惡痰涎 身重困倦 肢體麻木 苔白膩 脈弦滑或濡滑 治法 燥濕袪痰健脾和胃方劑 半夏白術(shù)天麻湯加減藥物 半夏10 陳皮10 茯苓20 白術(shù)10 天麻20 鉤藤15 石菖蒲12 炙甘草6 方藥述評(píng) 此型多見于形體肥胖的高血壓病患者 方中半夏燥濕袪痰 天麻息風(fēng)止眩暈 二者合用 為治風(fēng)痰眩暈頭痛要藥 白術(shù) 茯苓健脾燥濕以治生痰之源 治痰須理氣 用陳皮理氣化痰 鉤藤平肝潛陽息風(fēng) 石菖蒲化痰降濁 甘草調(diào)和諸藥 共成健脾化痰 降逆止嘔 平肝息風(fēng)之劑 現(xiàn)代藥理研究表明 本方具有一定的鎮(zhèn)靜 降壓 降脂及改善心 腦血液循環(huán)作用 加減 若眩暈較甚 嘔吐頻作者 加代赭石 竹茹 生姜以鎮(zhèn)逆止吐 若脘悶不食 加白蔻仁 砂仁等芳香和胃 若耳鳴重聽 加蔥白 郁金通陽開竅 若痰阻氣機(jī) 郁而化火 癥見頭目脹痛 心煩口苦 苔黃膩 脈弦滑者 宜用溫膽湯加黃連 黃芩等苦寒燥濕之品以化痰瀉熱 氣陰兩虛主證 頭暈耳鳴 咽干口燥 腰膝酸軟 失眠健忘 五心煩熱 神疲乏力 氣短懶言 動(dòng)則心悸汗出 大便溏薄 下肢浮腫 舌質(zhì)淡胖 邊有齒痕 脈細(xì)無力 治法 益氣養(yǎng)陰方劑 參芪地黃湯加減藥物 黨參10 黃芪10 茯苓20 山藥20 熟地20 山萸肉10 白芍12 枸杞子15 菊花10 鉤藤30 牡蠣 先煎 30 方藥述評(píng) 本型是陰虛陽亢型向陰陽兩虛型發(fā)展過程中的一個(gè)中間證型 多由肝腎陰虛 日久不愈 進(jìn)而損氣而致 方中黨參 黃芪 茯苓 山藥益氣培元 熟地 山萸肉 白芍 枸杞子滋補(bǔ)肝腎 菊花 鉤藤 牡蠣平肝潛陽 加減 若氣虛明顯 下肢虛腫 大便溏薄者 去熟地 加白術(shù) 澤瀉 車前子益氣健脾利水 若陰虛明顯 內(nèi)熱較重者 去熟地 加生地 知母 黃柏 如兼心氣陰不足者 加麥冬 五味子以益心氣 養(yǎng)心陰 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 實(shí)風(fēng) 主證 眩暈欲仆 頭痛如劈 腦響耳鳴 頸項(xiàng)強(qiáng)硬 牙關(guān)緊閉 四肢抽搐 煩躁不安 甚則昏迷 舌紅苔黃 脈弦數(shù) 治法 涼肝息風(fēng)方劑 羚角鉤藤湯加減藥物 羚羊角 分沖 0 6 鉤藤30 菊花10 黃芩10 梔子10 生地15 白芍12 天麻15 生石決明 先煎 30 僵蠶10 方藥述評(píng) 實(shí)風(fēng) 實(shí)風(fēng)多見于急進(jìn)型高血壓病 高血壓危象及高血壓腦病 方中羚羊角 鉤藤 菊花 黃芩 梔子清熱涼肝 息風(fēng)止痙 白芍 生地養(yǎng)陰柔筋 天麻 生石決明 僵蠶平肝潛陽息風(fēng) 加減 若嘔吐痰涎 大便秘結(jié) 數(shù)日不解 舌苔黃膩者 為肝風(fēng)兼痰熱 加大黃 芒硝 瓜蔞仁 冬瓜仁瀉下痰熱 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 虛風(fēng) 主證 頭痛眩暈 頭搖肢顫 唇舌肢體麻木 兩目干澀 視物昏花 舌紅少苔 脈弦細(xì)數(shù)治法 育陰攝納斂陽息風(fēng)方劑 大定風(fēng)珠湯加減藥物 生地30 白芍12 阿膠 烊化 10 五味子6 山萸肉10 龜甲 先煎 30 鱉甲 先煎 30 牡蠣 先煎 30 方藥述評(píng) 虛風(fēng) 本證見于高血壓病3期 多為中風(fēng)先兆 方中生地 白芍 阿膠 五味子 山萸肉滋陰養(yǎng)液 以填補(bǔ)欲竭之真陰 龜板 鱉甲 牡蠣育陰潛陽 以斂攝未盡之浮陽 加減 若兼舌謇語澀 口眼蝸斜 為痰阻經(jīng)絡(luò) 加石菖蒲 郁金 竹瀝化痰開竅 陰陽兩虛主證 頭暈眼花 耳鳴健忘 腰膝酸軟 面色少華 間有烘熱 神疲乏力 夜間多尿 四肢不溫 形寒怯冷 陽痿遺精 舌質(zhì)淡 脈沉細(xì)無力 治法 滋陰溫陽方劑 右歸丸加減藥物 熟地30 山萸肉10 杜仲15 附子6 肉桂6 鹿角膠 烊化 20 山藥15 菟絲子15 枸杞子15 當(dāng)歸12 龍骨 先煎 30 牡蠣 先煎 30 方藥述評(píng) 此型多見于高血壓病 期 由氣陰兩虛型發(fā)展而來 方中附子 肉桂 鹿角膠 菟絲子溫補(bǔ)腎陽 熟地 山萸肉 當(dāng)歸 枸杞子 杜仲 山藥滋補(bǔ)肝腎 龍骨 牡蠣潛陽斂攝 合而用之 有滋陰壯陽之功 加減 若見眩暈 頭痛 畏寒 四肢不溫 舌質(zhì)淡 脈沉細(xì)而緩 屬腎陽不足者 可去右歸丸中之附子 肉桂辛溫剛燥之品 改用巴戟天 仙靈脾等溫潤之品長期服用 使助陽而不傷陰 脾腎陽虛主證 畏寒肢冷 頭頂冷痛 面色蒼白 頭目眩暈 精神萎靡 腰膝酸軟 食欲不振 大便溏瀉 夜尿頻數(shù) 或小便不利 舌質(zhì)淡胖 苔白滑 脈沉細(xì)無力治法 溫補(bǔ)脾腎方劑 附子理中丸加減藥物 黨參12 白術(shù)10 干姜6 茯苓15 附子6 鮮靈脾15 巴戟天15 菟絲子15 龍骨 先煎 30 牡蠣 先煎 30 方藥述評(píng) 此型多因素稟陽虛之體 或病后失調(diào) 飲食失節(jié) 過食寒涼 損及脾陽 或腎陰陽兩虛 遷延失治 腎陽虛不能溫煦脾陽而致 方中黨參 白術(shù) 茯苓 干姜