缺血性腸病.ppt.ppt

缺血性腸病intestinalischemia南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,缺血性腸病是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變以急腹癥或血便而就診,小腸、結(jié)腸血供來自：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈分支共同供血：直腸,腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出1218條空腸、回腸動脈分支其分支彼此吻合成血管弓近側(cè)14小腸段只有一級血管弓中24小腸段有二、三級血管弓遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級血管弓最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行稱邊緣動脈（marginalartery）,中結(jié)腸動脈,右結(jié)腸動脈,回結(jié)腸動脈,腸系膜上動脈,空腸動脈弓,回腸動脈弓,腸動脈,腸系膜上動脈向右分出三支，分別為回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈,腸系膜上動脈分三支：中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈,腸系膜上動脈未端右側(cè)-回結(jié)腸動脈是右半結(jié)腸供血的主要動脈它分成5支血管，盲腸動脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供升結(jié)腸支與中結(jié)腸動脈降支吻合,腸系膜上動脈-中結(jié)腸動脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸右支與右結(jié)腸動脈升支吻合左支與腸系膜下動脈分支一左結(jié)腸動脈支吻合有20的人缺失此支,腸系膜上動脈-右結(jié)腸動脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支分別與中結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈吻合供血升結(jié)腸上23及結(jié)腸肝曲有218的人缺失此支,腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支-左結(jié)腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與結(jié)腸中動脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動脈第二分支-乙狀結(jié)腸動脈分出16支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支-直腸上動脈（痔動脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供,腸系膜下動脈分三支：左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈直腸上動脈,邊緣動脈示意圖,左結(jié)腸動脈,乙狀結(jié)腸動脈,結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈,結(jié)腸血供來自回結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈，使腸系膜上動脈、下動脈的各結(jié)腸支之間在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸形成一完整的動脈弓,腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血約5075的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層,缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性腸病病因：腸系膜動脈和靜脈的血管梗塞大動脈血管的梗塞-是最常見的原因房顫患者的栓子脫落、血栓或動脈粥樣硬化、動脈炎等造成的腸系膜上動脈、下動脈梗塞,梗塞性缺血性腸病的病因：靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于：血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈血栓形成,梗塞性缺血性腸病的病因：動脈血供減低也可由小支動脈疾患引起，如糖尿病、放射性動脈炎或免疫性動脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎,非梗塞性缺血性腸?。喝魏卧虻牡脱鳡顟B(tài)如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等可繼發(fā)于某些藥物可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期口服避孕藥的中年婦女等治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（naratriptan）cox-2抑制劑導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎,缺血性腸病的病因-類別缺血性腸病的病因-大血管阻塞外傷腸系膜動脈栓塞：血栓或動脈栓子、膽固醇栓子，主動脈造影術(shù)、結(jié)腸切除并腸系膜下動脈結(jié)扎、腹主動脈重建術(shù)；腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎小血管疾病糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎,缺血性腸病的病因-類別缺血性腸病的病因-休克心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性藥物洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、nsaid、可卡因成癮、某些cox-2抑制劑、納拉曲坦（naratriptan）-治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、s蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶ii缺乏癥）-,治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（naratriptan）導(dǎo)致一54歲婦女發(fā)生脾區(qū)的缺血性結(jié)腸炎，現(xiàn)有報(bào)告應(yīng)用sumatriptan治療偏頭疼發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，triptan是作用于5-ht1b/1d受體而起到治療作用，雖然它是一個選擇性的縮血管藥，但已有10例缺血性結(jié)腸炎報(bào)告與應(yīng)用sumatriptan有關(guān)jclingastroenterol38：7902004ischemiccolitisandsumatriptanusearchinternmed1998；158：1946sumatriptan-associatedmesentericischmiaanninternmed2000，132：597ischemiccolitisassociatedwithnaratriptanadministrationgastroenterolclinbiol2002：26，1058,缺血性腸病也是動脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（占17）原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動脈瘤破裂時，主動脈橫段鉗夾的時間過長造成血液動力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫壓迫臟器，致血供減少瑞士19871993年的全部腹主動脈和股動脈手術(shù)患者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率28因動脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸缺血發(fā)生率7.3%9.5%結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立,年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮長跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎,臨床上按照缺血程度和癥狀分類為非壞疽型和壞疽型兩大類：（1）非壞疽型（占8o85）一過性-可逆性：慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2o25）小腸、結(jié)腸狹窄（1015）（2）壞疽型：（1520）急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎,非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍一過性缺血性結(jié)腸炎在12周內(nèi)組織學(xué)上和功能上均可完全恢復(fù)慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá)肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時，有纖維化形成而導(dǎo)致腸腔狹窄,壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎（1520）壞疽型多見小腸壞死，腸系膜上動脈與主動脈角度小，因此脫落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段,任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生griffith點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈的升支相連接部，該處邊緣動脈較少，易發(fā)生缺血病變sudek點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動脈的分支和中痔動脈的連接部，邊緣動脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死,臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧的耐受性、對細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同多見于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時間，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感病初往往沒有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克,體檢可有腹脹和病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指檢可有血跡或排出血便,診斷對本病有足夠的認(rèn)識，對于患有心功能衰竭、房顫、門靜脈高壓、動脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時，要嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時診斷腹部平片見腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死,選擇性血管造影對小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價值不大鋇劑檢查壞疽性缺血性結(jié)腸炎時，可見結(jié)腸邊緣有弧形切跡稱為“指壓征”（thumbprints）或“假性腫瘤征”（pseudotumors）,ct和b超可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚彩色多普勒檢查血流改變，對診斷有一定幫助但有待更多的經(jīng)驗(yàn),鋇劑灌腸檢查,指壓征,根據(jù)壞疽和非壞疽型兩類命名的疾病1）急性腸系膜上動脈梗塞2）腸系膜靜脈栓塞3）缺血性結(jié)腸炎,急性腸系膜上動脈梗塞病因：多由于栓子脫落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓其次動脈硬化造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成急性腸系膜上動脈梗塞臨床表現(xiàn)：供腸管血管一旦梗阻，表現(xiàn)突然的腹部劇痛、絞痛，腹瀉、血便，初時腹痛癥狀與體癥不符，腸段壞疽后出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，伴腸鳴音減弱、或消失，早期出現(xiàn)休克,急性腸系膜上動脈梗塞診斷：早期診斷困難，病人有心梗、房顫史。癥狀有持續(xù)性腹部劇痛，梗塞后白細(xì)胞顯著升高x線見小腸和右半結(jié)腸充氣，氣體在橫結(jié)腸中斷選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：急性腸系膜上動脈栓塞見動脈內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損急性腸系膜上動脈血栓形成見腸系膜上動脈起始段或1-2cm內(nèi)血管中斷,治療：一、一般治療：糾正電介質(zhì)和酸堿平衡，置鼻胃管以降低腸擴(kuò)張程度等二、早期應(yīng)用抗生素三、血管擴(kuò)張劑四、急癥手術(shù)治療，切除全部壞死腸管，為防止術(shù)后血管痙攣(罌粟堿30mgivq6h，1-2天,肝素50mgq4h一周)術(shù)后死亡率達(dá)60%-80%,腸系膜靜脈栓塞：常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈是無心臟病人可見的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較動脈栓塞緩慢臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支）受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深程度當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、穿孔和腹膜炎,血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引起的血栓形成起源于受壓部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開始于小血管，進(jìn)展后累及較大的血管從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸進(jìn)的，這與動脈阻塞所見不同,腸系膜靜脈血栓：繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約3/4）：血液高凝狀態(tài)，血栓導(dǎo)致廣泛的小腸缺血，發(fā)病較突然，病情迅速，腹部劇痛、嘔吐、腸鳴消失及腹肌緊張等，與動脈梗塞難區(qū)別原發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約1/4）：原因不明，初起腹部不適，食欲不振可由數(shù)日到數(shù)周，大便正?；蛳”?。腹痛逐漸加重、腹脹、嘔吐，一旦血栓發(fā)展，腸管發(fā)生壞死，病人進(jìn)入循環(huán)衰竭,腸系膜靜脈血栓的病因：1、感染：腹部、盆腔化膿性疾病，腹膜炎，胰腺炎2、血液高凝狀態(tài)：遺傳性或獲得性凝血疾病，真性紅細(xì)胞增多，癌癥等3、局部淤血或充血：門靜脈高壓或門靜脈被腫瘤壓迫，造成淤血狀態(tài)4、手術(shù)或其他原因造成門靜脈血栓形成,腸系膜靜脈血栓的分型：腸系膜靜脈血栓形成可為急性、亞急性和慢性急性腸系膜靜脈血栓形成癥狀突然出現(xiàn)，與梗死和腹膜炎明確的危險相關(guān)性亞急性腸系膜靜脈血栓形成腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，腹痛突出，而不伴有腸梗死慢性腸系膜靜脈血栓形成門靜脈或脾靜脈血栓形成的并發(fā)癥,腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)：中腹部的絞痛提示源于小腸病變最初體檢結(jié)果可完全正常，因此腸系膜缺血腹痛癥狀與體檢結(jié)果不相符雖然癥狀持續(xù)時間不一，但75%的患者就醫(yī)時腹痛超過48小時惡心、厭食、嘔吐和腹瀉是常見癥狀發(fā)熱、肌衛(wèi)和反跳痛出現(xiàn)較晚，表明已發(fā)展為腸梗死血流動力學(xué)不穩(wěn)定可因液體在腸腔、腹腔內(nèi)積聚而引起，收縮壓低于90mmhg表明預(yù)后不良,腸系膜靜脈血栓診斷：選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)急性腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，血管部分或完全閉塞，造影劑反流入動脈，動脈痙攣或腸系膜靜脈充盈緩慢或缺乏ct：腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈增粗，血管腔內(nèi)有中心透亮區(qū)，靜脈輪廓清楚，邊緣密度增加，腸壁增厚,急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動脈血栓比較-項(xiàng)目靜脈血栓形成動脈血栓形成-危險因素高凝狀態(tài)動脈樣硬化血管病炎性腸病心臟瓣膜病腹部腫瘤心律失常腹痛隱性起病栓塞突然發(fā)病輔助檢查腹部平片常無特異性常無特異性腹部ct敏感性達(dá)90%以上敏感性60%腸系膜血管造影對于診斷不常需要常有幫助手術(shù)中所見腸系膜動脈搏動除病變晚期外都存在無缺血腸管到正常腸管改變逐漸改變界限明顯治療溶栓治療極少有用常常有用長期抗凝治療有適應(yīng)癥有適應(yīng)癥后遺癥短腸，靜脈曲張短腸-,腸系膜靜脈血栓治療包括單純抗凝和聯(lián)合外科手術(shù)治療只要診斷或手術(shù)中證實(shí)為此病，立刻開始抗凝治療靜脈肝素抗凝可明確增加生存率、顯著降低復(fù)發(fā)危險用法：首劑5000u靜推，后維持靜滴，劑量調(diào)整在活化部位凝血活酶時間維持正常水平2倍以上，約7-10天，一旦無繼續(xù)缺血癥狀，改口服華法林3-6個月如繼發(fā)腹膜炎形成，早期開腹探查，早期行手術(shù)切除壞死腸段，切除范圍包括所有的系膜以及附近正常的小腸系膜，以免殘余的血栓造成腸繼續(xù)壞死和吻合口瘺，術(shù)后抗凝治療12-24小時,缺血性結(jié)腸炎由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對缺血的耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎癥狀：突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便檢查：左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高一過性缺血性結(jié)腸炎最多見，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失慢性類型的癥狀持續(xù)時間較長，恢復(fù)較慢，腹痛常因進(jìn)食而誘發(fā)或加重,缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（marcuson報(bào)道）降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸452結(jié)腸脾區(qū)438橫結(jié)腸315升結(jié)腸164直腸11o病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處腸道損傷的長度與缺血的病因有關(guān)，動脈硬化斑塊栓子引起的損傷的長度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致較長的結(jié)腸病變,邊緣動脈示意圖,griffit