骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防..ppt

骨科大手術(shù)后vte預(yù)防,湘雅二醫(yī)院骨科倪江東,vte是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因vte造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例,dvt預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%,10的院內(nèi)死亡是由pe導(dǎo)致,vte,vte嚴(yán)重威脅著人類健康,giuntinic,diriccog,marinicetal.pulmonaryembolism.epidemiology.chest1995;107:3s-9s,heitja,etal.blood.2005;106(11):a910.,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（pts）,dvt并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,dvt并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成,在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓,致命性肺栓塞,靜脈血栓栓塞（vte）包括：深靜脈血栓（dvt）肺栓塞（pe）,根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷將vte當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為vte發(fā)生率擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)vte所帶來的危害認(rèn)識(shí)不充分,vte常被忽略?,80,致命性肺栓塞,有癥狀vte,無癥狀vte,vte的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,維柯氏三角（virchowstriad）,六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。,衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案的通知,創(chuàng)傷骨科的vte發(fā)生率較高,歷史數(shù)據(jù),現(xiàn)代數(shù)據(jù),創(chuàng)傷骨科的第一例pe和dvt來自尸檢研究1,20世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科vte的高發(fā)生率2,1.mccartneyj.pulmonaryembolismfollowingtrauma.surggynecolobstet.1935;61:369-379.2.sevitts,gallaghern.venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.brjsurg.1961;48:475-489.,accp指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致vte發(fā)生率高達(dá)80%,高危,極高危,低危,中危,年齡60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；4060歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往vte病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。,年齡40歲，既往有vte的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。,年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。,有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；4060歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。,遠(yuǎn)端dvt發(fā)生率20-40，近端dvt4-8，癥狀性pe2-4，致命性pe0.41。,遠(yuǎn)端dvt發(fā)生率40-80，近端dvt10-20，癥狀性pe4-10，致命性pe1-5。,遠(yuǎn)端dvt發(fā)生率2，近端dvt0.4，癥狀性pe0.2，致命性pe0.01。,遠(yuǎn)端dvt發(fā)生率10%-20，近端dvt2-4，癥狀性pe1-2，致命性pe0.1-0.4。,外科患者vte危險(xiǎn)分級(jí),chest.2008;133:381s453s.,多種骨折均可導(dǎo)致vte發(fā)生率升高,erikssonbi，lassenmr(2003)durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.archinternmed;163(11):1337-1342.,單側(cè)下肢骨折-dvt發(fā)病率,膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生dvt的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和pilon骨折-13%。,lassenmr，borrislc，nakovrl(2002)useofthelow-molecularweightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.nengljmed;347(10):726-730.,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)east創(chuàng)傷患者vte循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是vte的危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷后發(fā)生vte的危險(xiǎn)因素,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)east,1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是vte的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加vte的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加vte的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。,i級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)ii級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,frederickbr，etal。jtrauma，2002,53:142-164.,循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者vte相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析,美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的vte的風(fēng)險(xiǎn)因素，,90%創(chuàng)傷vte患者均具備至少一項(xiàng)以上vte風(fēng)險(xiǎn)因素,fredericka，etal.am.j.hematol.82:777782,2007.,多國(guó)指南：創(chuàng)傷是vte重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,1.accp.,2008,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)east,accp指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防vte：,有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無禁忌證=藥物預(yù)防,chest.2008;133:381s453s.,在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？,geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。,意見1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中dvt的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防,答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān),在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？,kockhj，schmit-neuerburgkp，hankej，etal(1995)thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.lancet;346(8973):459-461,答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用lduh或lmwh后一定發(fā)生大出血。,意見2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血,在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？,sullivansd，davidsonbl，kahnsr，etal(2004)acosteffectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.pharmacoeconomics;22(9):605-620.,答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的,意見3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過了預(yù)防的效益,在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？,對(duì)于每一位vte患者，預(yù)防降低費(fèi)用,vte有效預(yù)防,降低院內(nèi)外的dvt/pe發(fā)生,降低潛在vte治療費(fèi)用,vte院內(nèi)：61620.74元院外：45481.24元復(fù)發(fā)vte：6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥pts：12969.75元/年cteph：74432.05元/年,預(yù)防,治療,99.2-161.3元/日,如何預(yù)防?,基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防,中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期,重在預(yù)防,藥物預(yù)防方法,普通肝素需監(jiān)測(cè)aptt，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素k拮抗劑（口服的常用長(zhǎng)期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測(cè)inr值易受許多藥物及富含維生素k食物的影響,xa因子抑制劑高度選擇性x因子間接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物,中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術(shù)vte預(yù)防延續(xù)了lmwh用于骨科vte預(yù)防的一線地位,全髖（tha）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）的患者,無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦lmwh優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2b）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2c）。髖部骨折手術(shù)（hfs）的患者,無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦lmwh優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2b）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2c）。,nengljmed2008;358:2765-75,隨機(jī)雙盲研究，納入4541例thr患者，對(duì)比了克賽與口服xa因子抑制劑利伐沙班證實(shí)與利伐沙班相比，克賽有減少pe發(fā)生的趨勢(shì),nengljmed2008;358:2765-75,依諾肝素有效防止tkr，thr后pe發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn),在thr患者中對(duì)比克賽和利伐沙班的隨機(jī)雙盲研究：證實(shí)：與利伐沙班相比，克賽大出血風(fēng)險(xiǎn)有更低的趨勢(shì)（0.3%vs0.1%，p=0.18）,研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者樣本量：利伐沙班組n=2762低分子肝素組n=10361治療。研究設(shè)計(jì)：患者術(shù)后采用利伐沙班代替低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。觀察終點(diǎn)：在利伐沙班替代應(yīng)用前、后，評(píng)估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠(yuǎn)端或近端）肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎省?利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率,研究結(jié)果：在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面，低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81%vs3.85%；or=0.72；95%可信區(qū)間：0.58-0.90；p=0.005）。,利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率,jbonejointsurgam.2012sep5;94(17):1554-8.woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.jamesonss,rymaszewskam,hui,與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低tha患者的dvt發(fā)生率，且術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半,planesetal.thrombhaemost1988;60(3):407-410,medenox研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63,nengljmed1999;341:793-800,該獲益在第110天時(shí)仍存在,與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低tka患者的dvt發(fā)生率達(dá)28，且不增加出血發(fā)生率,colwelletal.clinorthrelres1995;321:19-27,各組之間的出血危險(xiǎn)性無差異,治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率,nengljmed1999;341:793-800,權(quán)威共識(shí)低分子肝素是不同的,美國(guó)藥品與食品管理局（fda）1“fda提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于lmwh應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定lmwh不能與其他lmwh互換”,美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（accp）2“l(fā)mwh是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代”,國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識(shí)（ics）3“目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的lmwh是不同的藥物制劑。lmwh各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床的確認(rèn)對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”,世界衛(wèi)生組織（who）4“本機(jī)構(gòu)認(rèn)為所有的lmwhs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗xa:iia比等”,1.theuasfoodanddrugadministration(fda)alert.jama,1993;270:1672.2.hirshj,etal.chest.2004,126:188-203.3.nicolaidesan,etal.intangiol,2006,25:101-61.4.whoworkinggrouponbiologicalstandardizationofunfractionatedheparin,whoheadquarters,geneva,switzerland,7-8sep,1999.,低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進(jìn)行堿解聚那曲肝素亞硝酸解聚法達(dá)肝素亞硝酸解聚法+ultimol提純,依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量,亞硝酸解聚法:亞硝酸濃度過低時(shí)肝素的解聚不夠充分不能得到符合標(biāo)準(zhǔn)的lmwh且易殘留致癌亞硝酸化合物,歐洲藥典：依諾肝素抗xa/iia比值最高4.1抗凝活性最高,出血風(fēng)險(xiǎn)小,版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn),依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短抗凝起效最快,依諾肝素抗xa活性存留時(shí)間最長(zhǎng)抗凝作用維持時(shí)間最長(zhǎng),版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn),藥代動(dòng)力學(xué)研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素,依諾肝素抗xa/抗iia比值最高4:1抗凝效果好，出血風(fēng)險(xiǎn)小藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)達(dá)峰時(shí)間最短依諾肝素抗凝起效快半衰期最長(zhǎng)依諾肝素抗凝作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)生物利用度最高依諾肝素抗凝作用強(qiáng),cohenm,etal.circulation.2000;102:-826.;cohenm,etal.jthrombthrombolysis.2000;10:241-246.;simoonsml,etal.eurheartj.2001;22:13.;montalescotg,etal.nengjmed2006;355(10):1006-17.;thefraxisstudygroup.eurheartj1999;20:1553-62.;shermandg,etal.lancet2007;369:1347-55.;thesynergytrialinvestigators.jama2004;292:45-54,依諾肝素最充分的循證證據(jù)抗凝領(lǐng)域超過10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),*只有克賽在中國(guó)擁有內(nèi)科病人vte預(yù)防和伴肺栓塞dvt治療的適應(yīng)癥*2007年5月美國(guó)fda基于一項(xiàng)里程碑研究extract-timi25研究結(jié)果批準(zhǔn)克賽用于急性st段抬高型心梗（stemi）的適應(yīng)癥,依諾肝素是目前中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥最多的lmwh目前唯一擁有pe適應(yīng)癥的lmwh,依諾肝素?fù)碛幸韵绿卣?獨(dú)特的指紋結(jié)構(gòu)，無法仿制良好的藥理學(xué)特性最充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最廣泛的適應(yīng)癥,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術(shù)vte預(yù)防,骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至35天。（2b）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2c）如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2c）,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術(shù)vte預(yù)防,tha或tka的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹