特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用.ppt

,特耐護理西樂葆幻燈片新,無痛病房中的“木桶理論”,=,只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化,鎮(zhèn)痛效果,溝通,醫(yī)生,疼痛評估,主訴疼痛估疼痛,評估結(jié)果反饋,詳細評估并制定治療方案,護士,患者,3,1,2,追蹤評估方案,西樂葆十年循證特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用,charlespfizer,charleserhart,心血管/新陳代謝,多種產(chǎn)品名列第一,治療領(lǐng)域,立普妥/絡(luò)活喜,希舒美/大扶康/甲強龍,西樂葆,萬艾可/detrol,開普拓,適利達,左洛復(fù)/neurontin/mirapex,呼吸/過敏/感染性疾病,關(guān)節(jié)炎/疼痛,泌尿生殖,腫瘤,眼科,精神衛(wèi)生/神經(jīng)科,健豪寧,內(nèi)分泌障礙,強勢組合,特耐,恩利,風(fēng)濕免疫生物制劑,組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗1。世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會,如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛,疼痛定義及危害,骨科常見疼痛專家處理建議1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81,疼痛對患者的影響,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動脈栓塞,交感神經(jīng)興奮性增強,肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì)代謝異常,內(nèi)分泌反應(yīng),慢性疼痛,心功能影響,肺功能影響,外周或中樞敏化,徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276,錯誤的鎮(zhèn)痛觀念,疼痛是可以忍受的！醫(yī)生往往忽略患者感受！疼痛是機體損傷的提示，不應(yīng)治療！,1995年美國疼痛學(xué)會提出，“將疼痛列為第5大生命體征”2000年和2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2000年第10屆國際疼痛學(xué)會大會上，與會專家達成共識，即“慢性疼痛是一種疾病”,疼痛不容忽視，鎮(zhèn)痛勢在必行,徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，2007:1,19-24孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:7-8,nsaids類藥物抗炎鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用廣泛1,1,鎮(zhèn)痛但無抗炎作用,鎮(zhèn)痛但無抗炎作用,抗炎+鎮(zhèn)痛,nsaids(除對乙酰氨基酚),對乙酰氨基酚,麻醉性鎮(zhèn)痛劑,強阿片類,弱阿片類,術(shù)后阿片類藥物引發(fā)的各系統(tǒng)不良反應(yīng),研究設(shè)計：這是一項系統(tǒng)回顧，根據(jù)關(guān)鍵詞檢索，系統(tǒng)地分析了1990-2000年與手術(shù)后阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)有關(guān)的英文研究，評估了阿片類藥物在各個系統(tǒng)的不良事件發(fā)生率。研究結(jié)果：圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)呼吸系統(tǒng)（呼吸抑制最嚴(yán)重）、皮膚（瘙癢癥）、胃腸道（惡心嘔吐最常見）、泌尿系統(tǒng)（尿潴留）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常見過度嗜睡）不良反應(yīng),wheelerm,etal.jpain.2002jun;3(3):159-80,/cder/drug/advisory/cox2.htm,雙氯芬酸,布洛芬,吲哚美辛,美洛昔康,萘丁美酮萘普生,氟比洛紛酯,特耐和塞來昔布，國內(nèi)目前唯一被fda批準(zhǔn)的選擇性cox-2抑制劑,2008年fda對nsaids分類,選擇性cox-2抑制劑,非選擇性nsaids,c0x-2抑制劑西樂葆-fda批準(zhǔn)在市的唯一口服cox-2抑制劑特耐-全球第一個注射用選擇性cox-2抑制劑,非選擇性nsaids和cox-2抑制劑的作用機制,前列腺素,抗炎、鎮(zhèn)痛,花生四烯酸,主要為生理性,主要為病理性,消化道損傷血小板功能抑制,抗炎、鎮(zhèn)痛,花生四烯酸,cox-1,主要為生理性,保護胃腸調(diào)節(jié)血小板聚集,選擇性nsaids西樂葆/特耐,cox-2,前列腺素,非選擇性nsaids雙氯芬酸/洛索洛芬凱紛,cox-1,cox-2,前列腺素,前列腺素,主要為病理性,徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)2007:132,154,156,西樂葆的重大歷史時刻,cel_asia_slidekit_final2009.p5,1999年,2001年,2010年,全球第一個選擇性cox-2抑制劑-西樂葆(塞來昔布)獲fda批準(zhǔn)在美國上市,西樂葆獲sfda批準(zhǔn)在中國上市同年10月fda批準(zhǔn)了急性疼痛與原發(fā)性痛經(jīng)的適應(yīng)癥,2004年,apc實驗引發(fā)心血管風(fēng)波,20052006年,july2005fda批準(zhǔn)了強直性脊柱炎(as)適應(yīng)癥dec2006fda批準(zhǔn)了青少年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2007年,中國sfda批準(zhǔn)成人急性疼痛適應(yīng)癥,西樂葆上市10周年全球鎮(zhèn)痛抗炎引領(lǐng)品牌,西樂葆的每一個足跡都有著堅實的基礎(chǔ),class研究,solomon研究,graham研究,white研究,1a,1b,最新研究進展,moore2007研究,1a,1a,1b,1b,1b,condor主要研究結(jié)果及結(jié)論,發(fā)生上/下消化道不良事件的患者比例(%),與雙氯芬酸加奧美拉唑相比，塞來昔布顯著降低患者上/下消化道不良事件,p0.0001,20/2246,81/2238,4倍,p=0.0006,167/2246,114/2238,因胃腸道副反應(yīng)而早期停藥患者比例(%),與雙氯芬酸加奧美拉唑相比，塞來昔布顯著降低患者早期因胃腸道副反應(yīng)停藥率,塞來昔布在全消化道的臨床風(fēng)險顯著低于使用雙氯芬酸聯(lián)合奧美拉唑這一結(jié)論將促進對關(guān)節(jié)炎患者治療指南的修訂，以降低nsaids藥物治療的風(fēng)險,結(jié)論,手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢,70年代,80年代,90年代,當(dāng)前,cox-2選擇性抑制劑+嗎啡pca超前鎮(zhèn)痛多模式,度冷丁.嗎啡肌注模式,單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時處理階梯升級,多模式新理念,嗎啡硬膜外模式,嗎啡pca病人自控制模式,完美劑型更優(yōu)選擇,特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球第一種注射用選擇性cox-2抑制劑,規(guī)格：40mg（以帕瑞昔布計）輔料：磷酸氫二鈉七水合物，磷酸和/或氫氧化鈉（調(diào)節(jié)ph值）性狀：白色或類白色凍干塊狀物,適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療,大手術(shù)患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點,疼痛強度大,8-10分局部炎癥反應(yīng)強烈,可加重疼痛涉及各年齡段：年輕患者，手術(shù)時應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高開放手術(shù)多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運動性疼痛鎮(zhèn)痛時間較長（1-3月）,絕大多數(shù)手術(shù)患者存在術(shù)后疼痛,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,jeffreyl.apfelbaum,etal.anesthanalg2003;97:534-40,1,輕中度疼痛更容易被忽視！,術(shù)后患者會發(fā)生傷害性疼痛,即使經(jīng)歷很小的手術(shù)，患者也會發(fā)生傷害性疼痛約20%的患者出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛術(shù)后急性疼痛控制差是術(shù)后慢性疼痛的最主要原因,鄧小明等，術(shù)后疼痛管理-循證實踐指導(dǎo)2009：42,術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念,08年發(fā)表的骨科常見疼痛的處理專家建議指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛,及早開始鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,邱貴興等,中華骨科雜志.2008(1):78-81,特耐多模式鎮(zhèn)痛核心研究,hubbardrc,etal.brjanaesth.2003;90:166-172,帕瑞昔布鈉應(yīng)用于腰麻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，具有對阿片類藥物用量的節(jié)儉作用,帕瑞昔布鈉20mgiv帕瑞昔布鈉40mgiv安慰劑,特耐多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2,給藥方案,手術(shù)結(jié)束時,首劑給藥后12h,帕瑞昔布鈉20mgiv帕瑞昔布鈉40mgiv安慰劑,帕瑞昔布鈉20mgiv帕瑞昔布鈉40mgiv安慰劑,首劑給藥同時可應(yīng)用pca*,*pca方案：嗎啡1-2mg;術(shù)后30分鐘后啟動，術(shù)后48小時停用,帕瑞昔布鈉20mgiv帕瑞昔布鈉40mgiv安慰劑,hubbardrc,etal.brjanaesth.2003;90:166-172,首劑給藥后24h,首劑給藥后36h,核心研究結(jié)果-1,*,*,與安慰劑組相比：*p0.05,hubbardrc,etal.brjanaesth.2003;90:166-172,與單用pca組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合pca組顯著降低術(shù)后嗎啡用量,帕瑞昔布鈉40mgbidiv組,核心研究結(jié)果-3,差,一般,好,非常好,給藥后24h做出不同整體評價的患者比例(%),與安慰劑組相比，*p0.018,與單用pca組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合pca組顯著提高患者整體評價,整體評價：1-差，2-一般，3-好，4-非常好,hubbardrc,etal.brjanaesth.2003;90:166-172,安慰劑組,帕瑞昔布鈉20mgbidiv組*,帕瑞昔布鈉40mgbidiv組*,特耐術(shù)后鎮(zhèn)痛：特快起效，耐久鎮(zhèn)痛,1rasmussengletal.amjorthop.2002;31:336-343.2malantpjretal.anesthanalg.2005;100:454-460.3bartonsfetal.anesthesiology.2002;97:306-314.4danielsseetal.clinther.2001;23:1018-1031.5wheltonaetal.sca.2005.6joshigp,viscusier,gantj,etal.effectivetreatmentoflaparoscopiccholecystectomypainwithintravenousfollowedbyoralcox-2specificinhibitor.anesthanalg.2004;98:336-342.,特快起效:靜注7分鐘起效,超強鎮(zhèn)痛：40mgiv:療效優(yōu)于嗎啡4mgiv40mgim:療效優(yōu)于嗎啡6mgim，相當(dāng)于嗎啡12mgim,持久有效:12小時，支持bid使用,手術(shù)創(chuàng)傷使痛閾下降,正常疼痛感受曲線,疼痛反應(yīng)的敏感性增強,傷害,疼痛強度,1086420,刺激強度,異常痛敏,痛覺過敏,samadta,etal.nature.2001;410(6827):471-475.,0.9,9.2,選擇性cox-2抑制劑提高痛閾,疼痛強度,1086420,刺激強度,正常疼痛感受曲線,異常痛敏,疼痛反應(yīng)的敏感性增強,痛覺過敏,cox2抑制劑,疼痛反應(yīng)部分脫敏,9.2,0.9,5.5,samadta,etal.nature.2001;410(6827):471-475.,單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg,給藥后時間(h),平均疼痛強度差別,*p0.05vs嗎啡4mg,7,8,10,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,rasmussengl,etal.amjorthop.2002;31:336-343,帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用,一項隨機、雙盲、多中心、平行對照研究，入選208例患者，評估和比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。,給藥后不同時間點vas評分比較(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布鈉組(n=114),安慰劑組(n=109),*p0.05,吳新民。中華麻醉學(xué)雜志2007(27)1:7-10,帕瑞昔布聯(lián)合阿片類:顯著降低術(shù)后vas評分,帕瑞昔布組,術(shù)后12h和24h嗎啡用量分別減少40.9%和46.1%,0,20,40,60,80,100,基線,給藥前30min,2h,4h,6h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*p0.001酮洛酸vs安慰劑,robertj.noveck,etal.clindruginvest2001;21(7):465-476,帕瑞昔布不影響血小板功能,45位健康志愿者,服用研究藥物7天,第8天早晨給予單劑量,評估各組血小板或出血時間的影響,123位健康志愿者,內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率,*p0.001,酮咯酸vs帕瑞昔布安慰劑p=ns,帕瑞昔布vs安慰劑,*,stuarti.harris,etal.harris,jclingastroenterol2004;38:575-580,帕瑞昔布胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)nsaids,心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形成肺動脈栓塞心血管不良事件,p=1.0,nancya.nussmeier,etal.anesthesiology2006;104:51826,心血管不良事件發(fā)生率,帕瑞昔布/伐地昔布組,安慰劑組,帕瑞昔布在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險,隨機、雙盲研究，接受非心血管手術(shù)的1062例患者在10天的治療期內(nèi)，前三天帕瑞昔布鈉40mgiv后,20mgivq12h，從第四天開始口服伐地昔布20mgq12h直到第10天或接受安慰劑治療10天，評估2組的心血管不良事件發(fā)生率,1、特耐契合多模式鎮(zhèn)痛理念2、符合術(shù)后3天的鎮(zhèn)痛要求,臨床上主要的禁忌患者：18歲以下小孩、孕婦和哺乳患者特殊人群：老年人不需要調(diào)整劑量（除非50kg以下）輕中重腎功能不全者均可使用,特耐tm