帶狀皰疹診治熱點問題及進展.doc

帶狀皰疹診治熱點問題及進展 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的常見急性病毒感染性皮膚病，VZV在體內(nèi)以潛伏狀態(tài)存在，當機體免疫功能低下時被激活，并傳遞到皮膚引起帶狀皰疹。帶狀皰疹具有一定的傳染性，接觸無免疫保護人群后可能使其患水痘，最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)。本文綜述了帶狀皰疹診治熱點問題及進展。1 帶狀皰疹的特殊類型及易誤診問題一些特殊表現(xiàn)的帶狀皰疹容易造成漏診或誤診，如遇到皮疹尚未出現(xiàn)的前驅(qū)期或表現(xiàn)為頓挫型帶狀皰疹時，可能將其神經(jīng)痛將其診斷為其他疾病，如心絞痛，肋間神經(jīng)炎，消化道潰瘍等，從而耽誤病情。另外，需與一些特殊類型疾病的鑒別診斷。單純皰疹病毒（HSV）感染的皮損呈線性時，稱之為帶狀皰疹樣的HSV，此類疾病易與皮損數(shù)目少、局限于一個位置的帶狀皰疹相混淆。在診斷不確定，特別是面部或生殖器區(qū)域發(fā)生皰疹時，建議進行實驗室聚合酶鏈式反應（PCR）檢測以明確診斷。帶狀皰疹偶爾也有與接觸性皮炎混淆，鑒別要點為后者有接觸史，皮疹與神經(jīng)分布無關(guān)，自覺燒灼、瘙癢，無明顯神經(jīng)痛。 播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹中的嚴重類型，表現(xiàn)為在帶狀皰疹的基礎(chǔ)上全身泛發(fā)的水皰，水皰通常不是群集的，而是類似水痘樣呈臍凹狀散在分布，嚴重者可出現(xiàn)皮膚壞死及血皰，病毒播散至內(nèi)臟，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等，威脅患者生命。雙側(cè)帶狀皰疹指皮損累及雙側(cè)多神經(jīng)節(jié)段，水皰簇集分布，以胸腰段和面神經(jīng)為主。既往報道，播散性帶狀皰疹及雙側(cè)帶狀皰疹多發(fā)生在高齡體弱及腫瘤患者，但隨著近年來糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應用，其報道愈發(fā)常見，并時常有低齡患者的報道。播散性帶狀皰及雙側(cè)帶狀皰疹病情危重，有一定的死亡率，多數(shù)患者免疫水平低下，需及時予以抗病毒、止痛、提高機體免疫力等聯(lián)合治療，由于糖皮質(zhì)激素易加重病毒的擴散，故不建議使用。 2 帶狀皰疹臨床防治進展2.1帶狀皰疹的規(guī)范化治療在沒有其他復雜危險因素情況下，帶狀皰疹通常是一種自限性疾病，治療的原則是及早、足量、足療程；治療的目的是減輕皮損、降低急性帶狀皰疹相關(guān)疼痛（acute zoster-associated pain, ZAP）的強度和持續(xù)時間，從而改善患者生活質(zhì)量；而在免疫低下或其他易感患者中，治療目標則延伸到減少伴隨并發(fā)癥的發(fā)生?？共《舅幬锏南到y(tǒng)使用已證實可以減輕皮膚癥狀并降低ZAP的持續(xù)時間或嚴重性。常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。通常認為抗病毒治療的最佳時機為發(fā)疹的48-72h。阿昔洛韋口服生物利用度低，僅為15-20%，常需靜脈給藥，而靜脈給藥有引起腎功能不全、腎衰竭的風險。伐昔洛韋、泛昔洛韋口服吸收較好，生物利用度高，是臨床上治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的口服藥物。推薦的藥物劑量為阿昔洛韋0.4g，每日5次口服；伐昔洛韋1g，每日3次口服；泛昔洛韋250mg，每日3次口服；抗病毒療程為7-10d，或至皮損結(jié)痂。另外，及時使用抗病毒藥物治療帶狀皰疹可減緩病毒的復制、背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒載量。但是需要指出的是，雖然有一些證據(jù)表明在疾病發(fā)展早期的抗病毒治療可以降低PHN的發(fā)生率和嚴重程度，但目前的研究結(jié)果尚未完全一致。在及時規(guī)范的系統(tǒng)抗病毒藥物治療的基礎(chǔ)上，給予鎮(zhèn)靜止痛類，免疫調(diào)節(jié)類、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等也是常用的系統(tǒng)治療方法。應用鎮(zhèn)靜止痛類藥物緩解患者疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)，急性期疼痛明顯的患者可盡早應用抑制中樞興奮類的藥物如多塞平、阿米替林等。嚴重的神經(jīng)痛，選用抗癲癇藥如普瑞巴林、加巴噴丁等。臨床上選用的神經(jīng)營養(yǎng)制劑如維生素B1，維生素B12等，目前尚無臨床證據(jù)支持其在緩解神經(jīng)痛及預防PHN發(fā)生方面的肯定療效，而近年來研究表明，帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生多為功能性的神經(jīng)電生理變化，并沒有明顯的器質(zhì)性神經(jīng)病變，因此在帶狀皰疹的治療中并不建議常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)制劑。同時，臨床上期待提高帶狀皰疹患者免疫力，選用免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等，目前并沒有效證據(jù)支持其肯定療效，故在帶狀皰疹急性期，無適應癥時并不建議常規(guī)選用。此外，針對帶狀皰疹的局部治療、物理治療及中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的輔助作用，包括皮損處選用生理鹽水、3硼酸溶液等清洗或濕敷，無明顯滲出時外用3阿昔洛韋乳膏、l噴昔洛韋乳膏等。常見的物理療法有激光、紫外線、紅外線、高壓氧、磁場、頻譜、微波等,均在促進皰疹的吸收、結(jié)痂，緩解、治愈神經(jīng)痛等方面具有良好的臨床療效及安全性。中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹，即在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，加用中藥或針灸的方法促進止皰、止痛、治愈等，在長期實踐中證實了祖國醫(yī)學對帶狀皰疹的療效，但仍需有效的循證醫(yī)學證據(jù)加以證實。2.2 新型抗病毒藥物在帶狀皰疹治療中的使用溴夫定是胸苷類似物，與阿昔洛韋具有相似的作用機制，主要是抑制病毒的復制。由于這種過程只在病毒感染的細胞內(nèi)進行，因此其抗病毒作用具有高度的選擇性。溴夫定在歐洲獲批準用于帶狀皰疹和單純皰疹性角膜炎的治療。伐馬洛韋（EPB-348）的作用機制與阿昔洛韋相似，對HSV-1，HSV-2，VZV和EBV具有較高的活性，尤其是其抗VZV活性高于阿昔洛韋。但類似于其他抗病毒藥，伐馬洛韋也已顯示出對突變胸苷激酶突變的抗性。同時一項關(guān)于帶狀皰疹治療的II期臨床試驗結(jié)果顯示，與伐昔洛韋相比，伐馬洛韋并沒有顯示出更大的優(yōu)勢，這主要是由于其會引起惡心、頭痛、嘔吐等不良反應。新型抗病毒藥FV-100屬于雙環(huán)核苷類似物，每日口服給藥1次足以維持血藥濃度在EC 50以上。2013年，用于評估FV-100治療帶狀皰疹的安全性和有效性的II期臨床試驗完成，但試驗結(jié)果尚未公布。近期，據(jù)ContraVir Pharmaceuticals報道，該藥物的III期臨床試驗已開始啟動。2.3糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的共識與爭論是否使用糖皮質(zhì)激素在VZV感染的治療中存在一定的爭議，一般認為糖皮質(zhì)激素可緩解炎癥反應，減輕神經(jīng)元損傷，進而緩解疼痛，有利于預后。但也有研究者認為糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，可引起病毒擴散，不利于預后。現(xiàn)有的絕大多數(shù)臨床報道均顯示激素未促使病毒感染的血行播散,誘發(fā)帶狀皰疹的播散及感染的加重。偶見的不良反應有報道稱面部帶狀皰疹靜滴地塞米松后所引起帶狀皰疹泛發(fā)并腦膜腦炎，及有慢性皮膚病史的患者使用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹后誘發(fā)紅皮病等。根據(jù)最新發(fā)表于Cochrane的系統(tǒng)評價，通過對787例使用糖皮質(zhì)激素治療的帶狀皰疹病例數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示急性期激素治療并不能有效預防PHN的發(fā)生；但短期激素治療能緩解帶狀皰疹急性發(fā)作期的疼痛，加速皮損愈合，可作為急性期的輔助治療措施。關(guān)于糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的應用，通常主張在足量抗病毒藥物應用的基礎(chǔ)上，病變早期(出疹5d以內(nèi))的50歲以上中老年患者出現(xiàn)皮損較重，疼痛明顯時，排除禁忌證后適當使用中小劑量激素作為輔助療法, 起始劑量成人潑尼松為30-40 mg/d，分2-3次口服，每7天減少10 mg左右，3周為1個療程。3 帶狀皰疹疫苗研究及應用進展預防VZV再激活引起的帶狀皰疹與PHN的最佳策略是使用疫苗。默沙東制藥公司研發(fā)的VZV減毒活疫苗ZOSTAVAX是目前唯一獲批準上市的帶狀皰疹疫苗， ZOSTAVAX于2006年經(jīng)美國食品藥品管理局（Foodand Drug Administration，F(xiàn)DA）批準上市，目前該疫苗已經(jīng)在美國、歐盟、澳大利亞等60 多個國家及地區(qū)被批準用于50歲以上的中老年人群18，但尚未在我國上市。已有資料顯示該疫苗可有效降低帶狀皰疹及PHN的發(fā)生率。