國(guó)家基層糖尿病防治指南ppt課件.ppt

,2018年版,DrQ,國(guó)家基層糖尿病防治指南2018版,1,2007年版,2010年版,我國(guó)指南的發(fā)展歷程,2013年版,2003年版,2017年版,2,我國(guó)指南的發(fā)展歷程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次。,3,1.適用指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。2.管理對(duì)象年齡18歲的2型糖尿病患者。,本指南的重要聲明,4,1.制定目的我國(guó)約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家。近年來(lái)我國(guó)成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長(zhǎng)快速。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國(guó)導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。2.制定原則本指南根據(jù)我國(guó)基層糖尿病防治的實(shí)際情況制定，可操作性強(qiáng)，診療方案有循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化,指南的制定說(shuō)明,5,IDF2017數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家,DiabetesAtlas,8thedition,IDF,2017.,6,新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%,中國(guó)成人糖尿病患病率,10.9%男性：11.7%女性：10.2%,橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn),WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.,發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%,中國(guó)糖尿病患病率,7,1.組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，與二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以配備藥師、健康管理師、體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等。2.配置基本設(shè)備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備設(shè)備：血糖儀、血生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、血壓計(jì)、身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、128Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、視力表、心電圖機(jī)、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)儀、眼底鏡等。,管理的基本要求,8,基本設(shè)備,9,基層糖尿病健康管理流程圖,10,高血糖狀態(tài)分類（WHO1999）,11,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),12,血糖測(cè)量,13,糖尿病分型,14,1.糖尿病篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（附件2）進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許行OGTT測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖。2.糖尿病評(píng)估目的是評(píng)估糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查等。,糖尿病篩查和評(píng)估,15,（一）病史要詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了解既往治療方案和血糖控制情況，高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥，糖尿病家族史情況。（二）體格檢查身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和視力等。（三）輔助檢查空腹血糖、餐后2h血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。如有條件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底檢查等。,糖尿病篩查和評(píng)估,16,糖尿病高危人群,17,治療原則綜合管理包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要藥物治療。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo),糖尿病治療,18,糖尿病控制目標(biāo),2017年版,19,1.總熱量（每日每公斤理想體重）2025千卡成人長(zhǎng)期臥床者2530千卡輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）3035千卡中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,20,3.總熱量分配：a)碳水化合物：55%60%b)脂肪和油：25%30%c)蛋白質(zhì)：15%20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽132.6mol/L（1.5mg/dl），女性123.8mol/L（1.4mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）45、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,糖尿病治療-藥物治療,31,糖尿病治療-藥物治療,32,2、胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類）（1）常作為2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg5.0mgbid15mg/d格列齊特80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服,糖尿病治療-藥物治療,33,（3）格列奈類藥物：如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力，促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖。（4）磺脲類藥物都可能引起程度不等的低血糖，對(duì)老年人建議用短效磺脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更適合,糖尿病治療-藥物治療,34,3.噻唑烷二酮類促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）注意事項(xiàng)：3可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能級(jí)以上禁用。使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治療-藥物治療,35,4.-糖苷酶抑制劑阿卡波糖(拜唐蘋(píng)、卡博平)50mgtid100mgtid伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid0.4mgtid均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng),單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。,糖尿病治療-藥物治療,36,5.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀.在我國(guó)2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效。,糖尿病治療-藥物治療,37,6.SGLT-2抑制劑,糖尿病治療-藥物治療,38,糖尿病治療-藥物治療,39,糖尿病治療-胰島素治療,胰島素常規(guī)治療路徑,40,胰島素起始劑量,糖尿病治療-胰島素治療,胰島素起始劑量,41,成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧視(病人）害怕低血糖（病人+醫(yī)生）擔(dān)心學(xué)不會(huì)（病人+醫(yī)生）-心理胰島素抵抗,胰島素恐懼,42,2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。降壓治療：五類降壓藥都可應(yīng)用，其中ACEI或ARB為首選藥物調(diào)脂治療：推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物?？寡“逯委煟喊⑺酒チ郑?5100mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?，包括：年齡50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。阿司匹林過(guò)敏的ASCVD患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。,糖尿病治療-綜合管理,43,低血糖：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇。高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）。,糖尿病急性并發(fā)癥,44,糖尿病腎病推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)和血肌酐（計(jì)算eGFR）測(cè)定。有條件的地區(qū)開(kāi)展UA