肺心病的中醫(yī)辨證論治.doc

_肺心病的中醫(yī)辨證論治沛縣中醫(yī)院 主任中醫(yī)師 黃紹峰肺源性心臟病是各種不同致病因素作用于肺臟，導(dǎo)致肺功能受損，肺動(dòng)脈高壓而繼發(fā)引起心臟病變的一組綜合征。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖無(wú)相應(yīng)的病名，但類似肺心病的文獻(xiàn)記載卻很多，大多散在痰飲、咳喘、伏飲、肺脹之中，根據(jù)肺心病不同時(shí)期的見(jiàn)癥，中醫(yī)也有相應(yīng)的描述，如肺虛咳逆、水氣凌心、腎不納氣、喘脫、喘厥等。可見(jiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肺心病的病因病機(jī)及治療早已有了深刻的認(rèn)識(shí)和探討。病因病機(jī)：肺心病在臨床上最常見(jiàn)的病因，大多是有慢性支氣管炎、哮喘等其他慢性肺部疾患逐漸演變而來(lái)，它實(shí)際上包括三個(gè)疾病病名：1慢支（或其他慢性肺部疾患）;2阻塞性肺氣腫；3右心勞損或衰竭。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺主氣、司開(kāi)合，外合皮毛。起到主呼吸、護(hù)表衛(wèi)及抵御外邪入侵的功能。當(dāng)肺氣虛，衛(wèi)外功能失職時(shí)，六淫之邪就會(huì)侵入機(jī)體，肺臟為五臟之華蓋，最為嬌嫩，故易受邪，受邪后則肅降不能，氣機(jī)不利，肺氣不宣則引起一系列常見(jiàn)的上呼吸道感染的癥狀，此時(shí)若失治誤治，以致咳喘不已，久則耗氣傷陰，致使肺臟更虛，復(fù)加反復(fù)外感，周而復(fù)始，就逐漸形成了慢性咳喘之癥-慢性支氣管炎，此時(shí)的支氣管內(nèi)膜增生，粘液分泌增多，再加反復(fù)感染的濃痰栓子阻塞造成氣體交換障礙、殘留氣體增加，肺泡組織不斷破壞，久則就構(gòu)成了典型的阻塞性肺氣腫，肺氣腫進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，從而加重了右心臟負(fù)擔(dān)，若超過(guò)右心的負(fù)荷和其代償能力，就會(huì)導(dǎo)致心衰，而出現(xiàn)一系列右心功能不全的癥狀和體征。肺主氣朝百脈，心主血灌流全身，二者密切相互協(xié)作，共同完成氣血精微物質(zhì)周而復(fù)始的營(yíng)養(yǎng)全身各臟器的功能，肺虛則不能主宣發(fā)肅降通調(diào)水道，水濕停聚、久則泛溢于肌膚，則引起水腫，上則水氣凌心，出現(xiàn)咳吐泡沫樣痰，氣急心悸動(dòng)則喘甚等心氣虛的癥狀，久則水濕阻遏心陽(yáng)，致使心陽(yáng)不振、心血瘀阻出現(xiàn)肢冷端坐呼吸、口唇紫紺，肝臟大脈結(jié)代等心陽(yáng)虛的癥狀，此時(shí)心肺同病，肺源性心臟病也就逐漸形成了。肺為五臟之華蓋，其氣貫百脈通它臟，所以肺病不但可累計(jì)它臟，其他各臟的病變亦可累及肺，正如古人所言：肺不傷不咳，脾不傷咳而無(wú)痰，腎不傷咳而不喘。脾為后天之本，生化之源，脾的本質(zhì)不僅包括消化系統(tǒng)的功能，而且還包括部分能量轉(zhuǎn)化及水液代謝的功能，脾虛不能運(yùn)化水濕，聚而為痰為飲。故有“脾為生痰之源”，“肺為貯痰之器”之說(shuō)。肺虛不能主氣而奪脾可耗傷脾氣，反之脾土不旺，不能生金，肺臟不能得以充足的精微而調(diào)養(yǎng)，所以臨床上肺脾兩虛型往往多見(jiàn)。腎為后天之本，主攝納肺氣，其陽(yáng)溫煦五臟，故有“肺為氣之主”，“腎為氣之根”，五臟之氣生于“腎”之說(shuō)。肺氣下行歸于腎，腎主攝納，二者相互協(xié)調(diào)共同完成呼吸功能，腎虛不能攝納則上逆而喘，腎主水，對(duì)水液的代謝、排泄起到主要作用。，腎虛則不能助肺通調(diào)水道、助脾運(yùn)化水濕、助膀胱蒸騰氣化。故可聚而為痰為飲，輕則阻肺，重則上泛凌心或外溢肌膚發(fā)為水腫，根據(jù)多年臨床實(shí)踐探討其病理機(jī)制可歸納如下：肺氣虛-肺脾兩虛-脾腎兩虛-心腎兩虛-亡陽(yáng)喘脫 / / / / 慢支階段 肺氣腫階段 肺心病階段 心衰呼衰階段分期及分型：首先分期：1、 急性發(fā)作期2、 緩解期其次分型：1、 急性發(fā)作期分三型（1） 肺氣虛痰濕阻肺型（2） 水氣凌心心脈瘀阻型（3） 痰迷心竅型2、 緩解期分型此期本虛為主，邪微為次，主張以臟腑分型辯證，屬肺屬脾屬腎、還是二者相兼。治療：肺心病的治療本著急則治標(biāo)，緩則治本的原則，標(biāo)本兼治亦要分清孰輕孰重，急性發(fā)作期要實(shí)中求虛，肺心病急性發(fā)作期常見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰黃稠、粘膩，氣促心悸，浮腫、苔膩等癥，臨床辯證，要駁繁就簡(jiǎn)，咳、悶、憋、痰為實(shí)，喘、悸為虛，辨清虛實(shí)標(biāo)本，虛則氣血陰陽(yáng)、虛則心肺脾腎，選方遣藥亦補(bǔ)清有度，宣發(fā)毋過(guò)，方能收到事半功倍的效果。若功伐太過(guò),徒傷其正，有違虛虛實(shí)實(shí)之戒，肺心病發(fā)展到危重階段，常出現(xiàn)痰迷心竅、亡陽(yáng)、喘脫之危象。臨癥中西醫(yī)結(jié)合一定要揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮中醫(yī)之特長(zhǎng)，對(duì)喘脫、亡陽(yáng)應(yīng)以參附、生脈之類濃煎頻服或用參附、生脈靜滴，此時(shí)若顧其苔膩不當(dāng)補(bǔ)、神昏不語(yǔ)不當(dāng)溫，則往往貽誤病機(jī)，造成不良后果，故臨癥務(wù)必權(quán)衡病機(jī)所在，通權(quán)達(dá)變，方成不落俗套而獨(dú)具一格。緩解期治療當(dāng)以虛中求實(shí)方為上策，肺心病緩解期臨癥常見(jiàn)氣短心悸，少氣懶言，自汗，夜尿頻，便溏，納差等，而鮮有不咳、不喘、不吐痰著，只是程度不同而已。至于咳嗽與喘皆因痰飲作祟，無(wú)痰阻于氣道，氣道暢通則咳喘何為也。無(wú)論虛在何臟，立法遣藥，均需虛中有實(shí)，配伍祛痰之藥，或清化、或溫化、或潤(rùn)化、或降化，根據(jù)病人不同體質(zhì)不同的病情精察詳析，才能恰到好處。藥乃補(bǔ)偏就弊之品，若拘泥一法一方，不但不合病機(jī)，慮其久久，只救一方，反會(huì)引起藥害之患。痰之為患有虛有實(shí)，實(shí)痰者，來(lái)驟去速，易治。虛痰者，則隨去隨生，難愈。緩解期，辨證治療虛中有實(shí)，即是著眼于此，不可急求，只可緩圖，方成徐徐生效。根據(jù)辨證分型肺心病歸納12治法如下：1 清熱解毒：魚(yú)腥草、蒲公英、銀花、連翹等。2 化痰熱：黃芩、瓜蔞皮、前胡、地龍等。3 化痰濕：茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)等。4 止咳化痰：川貝、杏仁、桔梗、石葦、百部等。5 平喘：炙麻黃、地龍、蘇子、椒目等。6 消腫利水：茯苓皮、豬苓、車前子、益母草等。7 活血化瘀：丹參、川芎、葛根、赤芍、水蛭等。8 益氣：黃芪、紅參、黃精、太子參等。9 溫陽(yáng)：干姜、細(xì)辛、附片、肉桂等。10 補(bǔ)腎納氣：補(bǔ)骨脂、紫石英、沉香、紫河車等。11 回陽(yáng)救逆：人參、附片等。12 化痰開(kāi)竅：郁金、菖蒲、蘇合香丸、紫雪丹等。關(guān)于西藥治療：心衰、呼衰、肺腦、多臟器衰竭以及抗生素的應(yīng)用等。綜上所述，肺心病的發(fā)生發(fā)展不但是心肺兩臟病變，而且是整個(gè)機(jī)體內(nèi)臟平衡的失調(diào)，“肺不傷不咳”，肺長(zhǎng)期反復(fù)感受外邪，是肺心病發(fā)病的基礎(chǔ)?！捌⒉粋痪每取?，脾無(wú)留濕，雖肺傷亦不為痰，腎不傷，咳而不喘，脾腎兩臟的功能失調(diào)是肺心病發(fā)展的內(nèi)在因素。因此肺心病急性發(fā)作期是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證，幾者相互促進(jìn)，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以也構(gòu)成了臨床上病程的長(zhǎng)期性，遷延性，治療上的頑固性。當(dāng)肺心病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)各種危候，如：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰迷心竅、亡陽(yáng)喘脫等證。通過(guò)現(xiàn)代免疫學(xué)測(cè)定，其慢支、肺氣腫、肺心病均有不同程度的細(xì)胞免疫功能低下，其痰中IgA含量并循肺虛-脾虛-腎虛而逐漸降低，緩解期運(yùn)用扶正固本中藥治療后，可提高機(jī)體免疫力。我院科研經(jīng)驗(yàn)方“華佗抵當(dāng)丸”專用于慢支、哮喘、體質(zhì)虛弱反復(fù)易上感者，通過(guò)臨床觀察，效果顯著，可預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。臨床上，如何提高療效、減少死亡是我們迫切需要探討的問(wèn)題，通過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)于肺心病無(wú)論是急性發(fā)作期或者緩解期，辨病與辨證相結(jié)合，辨病要辯感染程度、誘發(fā)因素、感染的可能菌株、肺功能如何、心功能不全的程度、有無(wú)其他合并癥。臟腑辨證，雖有常見(jiàn)幾型，但也要靈活掌握，常中之異變有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、上熱下寒等病理變化，在處方遣藥時(shí)，亦要注意中西結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)西藥用藥，亦可運(yùn)用西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)用藥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)肺心病的微觀狀態(tài)研究越來(lái)越深入，病理學(xué)者在研究肺微循環(huán)障礙在肺心病中的地位后指出：感染、缺氧、慢性酸血癥是誘發(fā)肺循環(huán)障礙的主要因素，導(dǎo)致肺內(nèi)小動(dòng)脈痙攣造成血流不暢。二者可互為因果，更進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)的惡化，解除微循環(huán)障礙和血管痙攣的直接手段是使用血管擴(kuò)張劑。此法可有效地改善臨床癥狀，降低肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷，改善血供和心功能。活血化瘀法目前已廣泛應(yīng)用各科并取得了較好的療效，我們體會(huì):應(yīng)用活血化瘀法不能單憑脈澀舌質(zhì)紫為選用指標(biāo)。有人通過(guò)肺掃描發(fā)現(xiàn)肺心病的發(fā)展過(guò)程中每個(gè)階段均存在著不同程度的血瘀現(xiàn)象，這種血液流變學(xué)障礙異?；诼А⒎螝饽[、肺心病中有著顯著的差異，和病情的惡化成正比，在不同階段配合一定量的活血化瘀之品，可有效的改善血液循環(huán)。防止肺心病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，不但要積極治療急性發(fā)作期，主要的還要重視緩解期的治療，上感是誘發(fā)急性發(fā)作的主要因素，所以預(yù)防感冒和進(jìn)行感冒的早期治療亦是必要的。在緩解期根據(jù)辯證分別應(yīng)用補(bǔ)肺斂肺、健脾益腎療法，通過(guò)臨床實(shí)踐證明是行之有效的，經(jīng)驗(yàn)方“華佗抵當(dāng)丸”就是專門(mén)為此而設(shè)，通過(guò)數(shù)年臨床觀察，對(duì)預(yù)防和減少發(fā)作具有顯著的臨床效果。近期臨床研究，脾虛在慢支中的實(shí)