病例討論麻醉課件.ppt

病例討論,某患，女，50歲，58。以“頭暈2年，視物模糊1年，行走不穩(wěn)5月”為主訴入院。診斷為左小腦占位，擬于在全麻下行左小腦占位切除術。一般情況：患者自訴體健，無高血壓，冠心病，糖尿病病史，無藥物及食物過敏史，無手術及麻醉史。實驗室檢查:RBC：4.51012/L，HB148g/L,PLT:2951012/L。血清鉀3.8mmol/L，鈉141mmol/L，氯104.9mmol/L.，鈣2.55mmol/L.，血糖：4.17mmol/L。心電圖檢查為正常心電圖，肝腎功及凝血三項均為正常。MRI示占位為6.35.34.9,手術及麻醉情況患者入室，心電監(jiān)護，開放靜脈，給予戊乙奎醚0.5mg。Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO2:98。9:15麻醉誘導吸氧去氮后，給予咪達唑侖2mg，芬太尼0.3mg，阿曲庫銨45mg,依托咪酯12mg，4分鐘后插7.0鋼絲管，22cm，過程順利。后行右頸內靜脈置管，過程順利，深度12cm。期間Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO2:1009:40-10:00擺俯臥位。期間給予地塞米松10mg，氟比洛芬酯50mg。血流動力學平穩(wěn)。,10:10手術開始，給予頭孢米諾鈉2.0g10:10-15:00手術行約5小時，全憑靜脈麻醉，異丙酚采用10-8-6原則，瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min之間調整，每一個小時追加阿曲庫銨10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO2:100。術中大概失血2000ml，補充晶體液1250ml，琥珀酰明膠1500ml，懸浮紅細胞3U，血漿600ml，給予葡萄糖酸鈣1g。尿量600ml13:30動脈血氣分析示：PH7.37，PCO234.5mmHg，PO2221mmHg，HB90g/L,HCT27.9%,血清鉀4.0mmol/L，鈉140mmol/L，鈣1.13mmol/L.，血糖：6.9mmol/L,乳酸1.4mmol/L,BE-4.7。,15:00,術者在術野使用蛇毒血凝酶2支，同時，輸入懸浮紅細胞1U。15:15,BP89/55mmHg,HR62次/分，術者要求提升血壓，觀察術野是否出血，給予多巴胺1mg。立即測血壓，74/45nnHg,HR62次/分。立即通知上級醫(yī)生，給予麻黃素6mg，血壓為62/40mmHg，HR62次/分，氣道壓由22cmH2O上升至31cmH2O。給予麻黃素24mg，血壓70/45mmHg,HR130次/分。分次給予去氧腎上腺素共200ug，無效,血壓最低降至46/25mmHg。觀察患者皮膚無任何改變。術中突發(fā)低血壓可能的原因？這時應該如何處理？,檢查袖帶，無故障。給予地米20mg。15:20，急查靜脈血氣：PH7.28，PCO246.8mmHg，PO277mmHg，HB96g/L,HCT30%,血清鉀4.0mmol/L，鈉140mmol/L，鈣1.23mmol/L.，血糖：8.0mmol/L,乳酸1.4mmol/L,BE-5。通知主任醫(yī)師，上級醫(yī)生指示，停止輸血，加快輸液，給予腎上腺素5ug，同時給予西地蘭0.4mg,血壓升至70/40mmHg，遂間斷給予腎上腺素5ug/次，并持續(xù)泵入腎上腺素0.3ug/mg/min，給予氫化可的松100mg靜滴，血壓逐漸上升，最高達130/90mmHg,心率降至90次/分。,清理呼吸道，無明顯分泌物給予阿曲庫銨10mg。查靜脈血氣，PH7.28，PCO251.5mmHg，PO272.6mmHg，HB118g/L,HCT36.4%,血清鉀3.0mmol/L，鈉142mmol/L，鈣1.15mmol/L.，血糖：11.8mmol/L,乳酸3.1mmol/L,BE-3.3。給予NaHCO3100ml。腎上腺素0.1-0.3ug/kg/min持續(xù)泵入，血流動力學穩(wěn)定，血壓波動在85-120/50-65mmHg,HR70-85次/分，氣道壓降至21cmH2O，手術繼續(xù)。17:20,手術結束，停用腎上腺素，血壓維持在120/67mmHg左右，自主恢復呼吸，吸空氣SPO2維持在96%，17:40病人清醒，拔出導管，觀察20min,18:00出室?；夭》亢?，血壓136/78mmHg，HR80次/分，SPO298%。,討論,術中發(fā)生低血壓原因？針對此病例最可能的原因有哪些？如何判定和處理1麻醉藥或麻醉因素2手術操作因素3神經反射性低血壓4腎上腺皮質功能衰竭5過敏反應6患者自身因素,圍手術期的藥物過敏,小概率事件病人處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)（無主訴）病人全身覆蓋手術單（失去皮膚癥狀）誤以為是麻醉藥物的正常副作用,如何判定為藥物過敏?過敏三聯癥：皮疹休克氣道痙攣水腫可單獨出現也可能并存,2019/12/15,17,可編輯,87548582.snap,29430133.snap,49995122.snap,3發(fā)生過敏反應時，你將如何系統救治？,4圍術期所使用的哪些藥物可引起過敏反應？針對此病例重點考慮哪些藥物公認的定義是給藥后半小時發(fā)生的過敏反應都可能與該藥有關過敏反應前半小時內首次應用藥物蛇毒血凝酶？紅細胞懸液？,16166536.jpg,26720825.jpg