最新指南：妊娠期 B 族鏈球菌病的管理.doc

最新指南：妊娠期 B 族鏈球菌病的管理 早發(fā)型新生兒 GBS（early-onset neonatal group B streptococcal，EOGBS）感染主要的危險因素包括：既往新生兒 GBS 感染史、GBS 菌尿、陰道拭子 GBS 陽性、產(chǎn)婦分娩時體溫 38。2002 年美國 CDC 指南建議所有的妊娠女性在孕 3537 周進(jìn)行 GBS 攜帶篩查，應(yīng)當(dāng)為發(fā)現(xiàn) GBS 定植的患者提供分娩時抗菌藥物預(yù)防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP），通常是靜脈注射青霉素和氨比西林。目前關(guān)于預(yù)防 EOGBS 感染的最佳策略目前仍存在爭議。Royal College Obstetricians Gynaecologists (RCOG) 指南于 2017 年 9 月發(fā)布了最新版本的指南，針對早發(fā)型新生兒 B 族鏈球菌病的預(yù)防提出了新的建議。1產(chǎn)前篩查1. 是否所有的孕婦都應(yīng)該接受 GBS 篩查？并不推薦進(jìn)行普遍的細(xì)菌篩查。（D 級）目前沒有證據(jù)表明 GBS 常規(guī)篩查的利大于弊，理由如下：2. GBS 的臨床危險因素有哪些？臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到妊娠女性早發(fā)型新生兒 GBS 感染的臨床危險因素。（2016 新），包括：3. 如果既往妊娠時曾檢測到 GBS 感染，是否應(yīng)該忽略此次妊娠情況為女性提供 IAP？向孕婦解釋在此次妊娠過程中 GBS 攜帶的可能為 50%，與孕婦討論是否使用抗菌藥物預(yù)防，或是在妊娠晚期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測再提供抗菌藥物預(yù)防也是有效的。（B 級）細(xì)菌學(xué)檢測最好在妊娠 3537 周進(jìn)行，或者在分娩前 35 周，例如雙胞胎的檢測在妊娠 3234 周進(jìn)行。（2016 新，C 級）4. 如果既往孕產(chǎn)史曾有新生兒 GBS 感染，是否應(yīng)該忽略此次妊娠情況為女性提供抗菌藥物預(yù)防？對有早發(fā)型或晚發(fā)型新生兒 GBS 感染的女性應(yīng)提供抗菌藥物預(yù)防。（D 級）5. 如果女性患者要求檢測細(xì)菌攜帶情況，是否提供篩查檢測？產(chǎn)婦的要求并不是進(jìn)行細(xì)菌篩查的指征，國際篩查委員會并不建議對 GBS 進(jìn)行普遍的細(xì)菌篩查。（2016 新，D 級）2產(chǎn)前護(hù)理1. 妊娠期的 GBS 細(xì)菌尿應(yīng)如何管理？臨床醫(yī)生應(yīng)向在妊娠期發(fā)現(xiàn)尿液 GBS 感染的女性提供 IAP。（C 級）在妊娠期間發(fā)生泌尿道 GBS 感染（105cfu/mL）的女性應(yīng)在診斷時及時接受適當(dāng)?shù)闹委熀涂咕幬镱A(yù)防。（2016 新，C 級）2. 如果在妊娠早期檢測到 GBS 攜帶是否應(yīng)該在分娩前接受治療？并不推薦經(jīng)陰道或直腸拭子培養(yǎng) GBS 陽性的患者接受產(chǎn)前治療。（C 級）3. 如果偶然發(fā)現(xiàn) GBS 感染，孕婦管理是否不同？如果不同，應(yīng)該怎么做？偶然檢測到的 GBS 攜帶，應(yīng)提供 IAP，GBS 的管理不因檢測方法而改變。（2016 新）4. GBS 攜帶是否會影響分娩的方法？分娩的方法不應(yīng)該因為 GBS 攜帶而改變（2016 新）。5. GBS 攜帶是否是人工破膜的禁忌證？不是，有證據(jù)表明人工破膜不增加 EOGBS 感染的風(fēng)險。（2016 新，D 級）6. 在已知 GBS 定植的女性，應(yīng)怎樣管理擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)？在分娩沒有發(fā)動和胎膜完整的情況下，對產(chǎn)婦進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)不需要使用抗菌藥物預(yù)防。（C 級）根據(jù) NICE 剖宮產(chǎn)臨床指南，所有剖宮產(chǎn)的女性都應(yīng)接受廣譜抗菌藥物預(yù)防。在分娩沒有發(fā)動和胎膜完整的情況下，產(chǎn)婦不需要額外的青霉素預(yù)防 GBS 感染，除非是 GBS 定植狀態(tài)。已知 GBS 攜帶的產(chǎn)婦因胎膜早破而做剖宮產(chǎn)分娩時應(yīng)接受 IAP，并應(yīng)根據(jù)臨床檢查決定剖宮產(chǎn)的方式。3分娩（包括胎膜早破）的管理1. 未知 GBS 定植情況時，應(yīng)當(dāng)如何處理 37 周的胎膜早破？對已知 GBS 感染的女性應(yīng)盡快的提供抗菌藥物預(yù)防，且要合理妥當(dāng)?shù)募皶r誘導(dǎo)分娩。（C 級）對 GBS 感染陰性或未知時，可立即誘導(dǎo)分娩或期望治療 24 h, 超過 24 h 再誘導(dǎo)分娩。（A 級）2. 如何管理產(chǎn)婦體溫38 且不知道是否有 GBS 定植的分娩？產(chǎn)時發(fā)熱（ 38）與 EOGBS 風(fēng)險增加有關(guān)，體溫升高可能提示絨毛膜羊膜炎，此時推薦使用廣譜抗菌藥物而不是青霉素 G。對分娩時發(fā)熱（ 38）的產(chǎn)婦應(yīng)提供對 GBS 敏感的廣譜抗菌藥物。（C 級）3. 在沒有 GBS 定植的情況下應(yīng)該如何管理早產(chǎn)？建議為確認(rèn)早產(chǎn)的產(chǎn)婦提供 IAP。（2016 新，D 級）對未發(fā)動分娩和胎膜完整的擇期剖宮產(chǎn)，不建議提供抗菌藥物預(yù)防。（2016 新，D 級）4. 在分娩開始時，酶鏈反應(yīng)或其他快速檢測試驗是否有用？不推薦在分娩發(fā)動時使用酶鏈反應(yīng)或其他快速檢測試驗。（2016 新，C 級）5. GBS 陽性的產(chǎn)婦可以水中分娩么？GBS 陽性的產(chǎn)婦可以進(jìn)行水中分娩，前提是產(chǎn)婦接受了適當(dāng)?shù)目咕幬镱A(yù)防。（2016 新，D 級）4早產(chǎn)（包括胎膜早破）的管理未知 GBS 攜帶情況時，未足月胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)如何處理？對未足月胎膜早破的產(chǎn)婦不建議做細(xì)菌學(xué)檢測，一旦確認(rèn)分娩發(fā)動或引產(chǎn)，不管 GBS 狀態(tài)如何均應(yīng)給予抗菌藥物預(yù)防。（D 級）對于妊娠期或既往妊娠有過 GBS 定植的產(chǎn)婦來說，不到 34 周的早產(chǎn)圍產(chǎn)期感染的風(fēng)險較高。對于超過 34 周的產(chǎn)婦來說，如果是 GBS 攜帶者，可能會加快分娩速度。（2016 新，D 級）NICE 早產(chǎn)和分娩指南建議所有未足月胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)口服紅霉素 250 mg，4 次/日，最多 10 日或直至產(chǎn)婦分娩（可能更快）。對紅霉素耐受或有紅霉素禁忌證的產(chǎn)婦可口服青霉素持續(xù)相同的時間。5細(xì)菌學(xué)檢測注意事項1. 如果要檢測孕婦的 GBS 攜帶狀態(tài)，哪些拭子適合進(jìn)行檢測？當(dāng)檢測 GBS 攜帶狀態(tài)時，拭子應(yīng)該從陰道下端或肛門采集?？捎靡粋€拭子（先陰道再肛門）或兩個單獨的拭子。（2016 新，D 級）2. 待檢測的拭子應(yīng)該在什么介質(zhì)和溫度下，用多快的速度送到實驗室？采集后，拭子應(yīng)當(dāng)放在非營養(yǎng)的運(yùn)輸介質(zhì)中，如有機(jī)胺類等。標(biāo)本應(yīng)盡快運(yùn)送至實驗室和處理。如果延遲處理，應(yīng)將標(biāo)本冷藏。（2016 新，D 級）3. 如果要進(jìn)行 GBS 攜帶檢測，應(yīng)采用哪種培養(yǎng)介質(zhì)？建議用增菌培養(yǎng)基進(jìn)行檢測，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提示拭子用于 GBS 的檢測。（2016 新，D 級）4. 應(yīng)當(dāng)使用哪種抗菌藥物預(yù)防？同意使用抗菌藥物預(yù)防的孕婦，應(yīng)服用芐青霉素，一旦開始，應(yīng)定期規(guī)律治療直至分娩。（B 級）5. 已知或疑似青霉素過敏的孕婦應(yīng)當(dāng)使用哪種抗菌藥物？如果孕婦對青霉素沒有嚴(yán)重的過敏，應(yīng)當(dāng)使用頭孢菌素類。如果有對青霉素嚴(yán)重過敏的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)使用萬古霉素。（2016 新）抗菌藥物的選擇取決于青霉素過敏以及過敏的嚴(yán)重程度。如果既往病史所描述的反應(yīng)不是本質(zhì)上的過敏反應(yīng)（只是嘔吐），那么應(yīng)該給予青霉素。如果有對-內(nèi)酰胺類過敏，但不嚴(yán)重（即沒有過敏反應(yīng)、血管性水腫、呼吸窘迫或蕁麻疹），可以靜脈注射頭孢菌素類（如頭孢呋辛 1.5 g，750 mg/8 小時）。如果對-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏，建議靜脈注射萬古霉素（1 g/12 小時）。6. GBS 定植的孕婦拒絕 IAP，應(yīng)當(dāng)如何處理？建議分娩后對新生兒進(jìn)行 12 h 的密切監(jiān)測，且勸阻她們不要過早的出院。（2016 新）7. IAP 的不良反應(yīng)是什么（產(chǎn)婦過敏、新生兒腸道菌群紊亂和兒童發(fā)育異常）？臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到 IAP 可能產(chǎn)生的不良影響。（2016 新，C 級）8. 分娩時是否應(yīng)該進(jìn)行陰道清潔，是否因為 GBS 攜帶狀態(tài)而有所不同？沒有證據(jù)表明，產(chǎn)時陰道清潔可以降低新生兒 GBS 的發(fā)病率。（C 級）6新生兒管理1. 如果擔(dān)憂早發(fā)型新生兒 GBS 感染，哪些表現(xiàn)會促使父母和護(hù)理人員尋求醫(yī)學(xué)幫助？如果父母和護(hù)理人員擔(dān)心孩子，以下表現(xiàn)應(yīng)尋求醫(yī)學(xué)建議：（D 級）2. 如何管理產(chǎn)婦接受 IAP 的足月新生兒？足月新生兒表現(xiàn)良好且產(chǎn)婦在分娩前 4 h 接受 IAP 預(yù)防 EOGBS 疾病的，不需要特別觀察。（2016 新）在分娩期間接受廣譜抗菌藥物治療而非 GBS 預(yù)防的產(chǎn)婦的新生兒可能需要根據(jù)早發(fā)型新生兒感染 NICE 臨床指南進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。（2016 新）3. 如何很好的管理沒有接受足夠 IAP 的產(chǎn)婦的有 EOGBS 疾病風(fēng)險的新生兒？分娩時應(yīng)當(dāng)評估新生兒感染的臨床指標(biāo)，在分娩后 0、1、2 小時監(jiān)測重要生命體征，然后每 2 小時一次，直到分娩后 12 小時。（2016 新）4. 是否應(yīng)當(dāng)給低風(fēng)險的新生兒提供分娩后抗菌藥物預(yù)防？在沒有已知產(chǎn)前危險因素的情況下，不建議對無癥狀的足月兒進(jìn)行產(chǎn)后抗菌藥物預(yù)防。（C 級）5. 如何管理有 EOGBS 感染臨床表現(xiàn)的嬰兒？有 EOGBS 感染表現(xiàn)的嬰兒應(yīng)該在決定治療 1 小時內(nèi)使用