最新指南：妊娠期 B 族鏈球菌病的管理.doc

最新指南：妊娠期 B 族鏈球菌病的管理 早發(fā)型新生兒 GBS（early-onset neonatal group B streptococcal，EOGBS）感染主要的危險因素包括：既往新生兒 GBS 感染史、GBS 菌尿、陰道拭子 GBS 陽性、產(chǎn)婦分娩時體溫 38。2002 年美國 CDC 指南建議所有的妊娠女性在孕 3537 周進(jìn)行 GBS 攜帶篩查，應(yīng)當(dāng)為發(fā)現(xiàn) GBS 定植的患者提供分娩時抗菌藥物預(yù)防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP），通常是靜脈注射青霉素和氨比西林。目前關(guān)于預(yù)防 EOGBS 感染的最佳策略目前仍存在爭議。Royal College Obstetricians Gynaecologists (RCOG) 指南于 2017 年 9 月發(fā)布了最新版本的指南，針對早發(fā)型新生兒 B 族鏈球菌病的預(yù)防提出了新的建議。1產(chǎn)前篩查1. 是否所有的孕婦都應(yīng)該接受 GBS 篩查？并不推薦進(jìn)行普遍的細(xì)菌篩查。（D 級）目前沒有證據(jù)表明 GBS 常規(guī)篩查的利大于弊，理由如下：2. GBS 的臨床危險因素有哪些？臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到妊娠女性早發(fā)型新生兒 GBS 感染的臨床危險因素。（2016 新），包括：3. 如果既往妊娠時曾檢測到 GBS 感染，是否應(yīng)該忽略此次妊娠情況為女性提供 IAP？向孕婦解釋在此次妊娠過程中 GBS 攜帶的可能為 50%，與孕婦討論是否使用抗菌藥物預(yù)防，或是在妊娠晚期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測再提供抗菌藥物預(yù)防也是有效的。（B 級）細(xì)菌學(xué)檢測最好在妊娠 3537 周進(jìn)行，或者在分娩前 35 周，例如雙胞胎的檢測在妊娠 3234 周進(jìn)行。（2016 新，C 級）4. 如果既往孕產(chǎn)史曾有新生兒 GBS 感染，是否應(yīng)該忽略此次妊娠情況為女性提供抗菌藥物預(yù)防？對有早發(fā)型或晚發(fā)型新生兒 GBS 感染的女性應(yīng)提供抗菌藥物預(yù)防。（D 級）5. 如果女性患者要求檢測細(xì)菌攜帶情況，是否提供篩查檢測？產(chǎn)婦的要求并不是進(jìn)行細(xì)菌篩查的指征，國際篩查委員會并不建議對 GBS 進(jìn)行普遍的細(xì)菌篩查。（2016 新，D 級）2產(chǎn)前護(hù)理1. 妊娠期的 GBS 細(xì)菌尿應(yīng)如何管理？臨床醫(yī)生應(yīng)向在妊娠期發(fā)現(xiàn)尿液 GBS 感染的女性提供 IAP。（C 級）在妊娠期間發(fā)生泌尿道 GBS 感染（105cfu/mL）的女性應(yīng)在診斷時及時接受適當(dāng)?shù)闹委熀涂咕幬镱A(yù)防。（2016 新，C 級）2. 如果在妊娠早期檢測到 GBS 攜帶是否應(yīng)該在分娩前接受治療？并不推薦經(jīng)陰道或直腸拭子培養(yǎng) GBS 陽性的患者接受產(chǎn)前治療。（C 級）3. 如果偶然發(fā)現(xiàn) GBS 感染，孕婦管理是否不同？如果不同，應(yīng)該怎么做？偶然檢測到的 GBS 攜帶，應(yīng)提供 IAP，GBS 的管理不因檢測方法而改變。（2016 新）4. GBS 攜帶是否會影響分娩的方法？分娩的方法不應(yīng)該因?yàn)?GBS 攜帶而改變（2016 新）。5. GBS 攜帶是否是人工破膜的禁忌證？不是，有證據(jù)表明人工破膜不增加 EOGBS 感染的風(fēng)險。（2016 新，D 級）6. 在已知 GBS 定植的女性，應(yīng)怎樣管理擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)？在分娩沒有發(fā)動和胎膜完整的情況下，對產(chǎn)婦進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)不需要使用抗菌藥物預(yù)防。（C 級）根據(jù) NICE 剖宮產(chǎn)臨床指南，所有剖宮產(chǎn)的女性都應(yīng)接受廣譜抗菌藥物預(yù)防。在分娩沒有發(fā)動和胎膜完整的情況下，產(chǎn)婦不需要額外的青霉素預(yù)防 GBS 感染，除非是 GBS 定植狀態(tài)。已知 GBS 攜帶的產(chǎn)婦因胎膜早破而做剖宮產(chǎn)分娩時應(yīng)接受 IAP，并應(yīng)根據(jù)臨床檢查決定剖宮產(chǎn)的方式。3分娩（包括胎膜早破）的管理1. 未知 GBS 定植情況時，應(yīng)當(dāng)如何處理 37 周的胎膜早破？對已知 GBS 感染的女性應(yīng)盡快的提供抗菌藥物預(yù)防，且要合理妥當(dāng)?shù)募皶r誘導(dǎo)分娩。（C 級）對 GBS 感染陰性或未知時，可立即誘導(dǎo)分娩或期望治療 24 h, 超過 24 h 再誘導(dǎo)分娩。（A 級）2. 如何管理產(chǎn)婦體溫38 且不知道是否有 GBS 定植的分娩？產(chǎn)時發(fā)熱（ 38）與 EOGBS 風(fēng)險增加有關(guān)，體溫升高可能提示絨毛膜羊膜炎，此時推薦使用廣譜抗菌藥物而不是青霉素 G。對分娩時發(fā)熱（ 38）的產(chǎn)婦應(yīng)提供對 GBS 敏感的廣譜抗菌藥物。（C 級）3. 在沒有 GBS 定植的情況下應(yīng)該如何管理早產(chǎn)？建議為確認(rèn)早產(chǎn)的產(chǎn)婦提供 IAP。（2016 新，D 級）對未發(fā)動分娩和胎膜完整的擇期剖宮產(chǎn)，不建議提供抗菌藥物預(yù)防。（2016 新，D 級）4. 在分娩開始時，酶鏈反應(yīng)或其他快速檢測試驗(yàn)是否有用？不推薦在分娩發(fā)動時使用酶鏈反應(yīng)或其他快速檢測試驗(yàn)。（2016 新，C 級）5. GBS 陽性的產(chǎn)婦可以水中分娩么？GBS 陽性的產(chǎn)婦可以進(jìn)行水中分娩，前提是產(chǎn)婦接受了適當(dāng)?shù)目咕幬镱A(yù)防。（2016 新，D 級）4早產(chǎn)（包括胎膜早破）的管理未知 GBS 攜帶情況時，未足月胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)如何處理？對未足月胎膜早破的產(chǎn)婦不建議做細(xì)菌學(xué)檢測，一旦確認(rèn)分娩發(fā)動或引產(chǎn)，不管 GBS 狀態(tài)如何均應(yīng)給予抗菌藥物預(yù)防。（D 級）對于妊娠期或既往妊娠有過 GBS 定植的產(chǎn)婦來說，不到 34 周的早產(chǎn)圍產(chǎn)期感染的風(fēng)險較高。對于超過 34 周的產(chǎn)婦來說，如果是 GBS 攜帶者，可能會加快分娩速度。（2016 新，D 級）NICE 早產(chǎn)和分娩指南建議所有未足月胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)口服紅霉素 250 mg，4 次/日，最多 10 日或直至產(chǎn)婦分娩（可能更快）。對紅霉素耐受或有紅霉素禁忌證的產(chǎn)婦可口服青霉素持續(xù)相同的時間。5細(xì)菌學(xué)檢測注意事項(xiàng)1. 如果要檢測孕婦的 GBS 攜帶狀態(tài)，哪些拭子適合進(jìn)行檢測？當(dāng)檢測 GBS 攜帶狀態(tài)時，拭子應(yīng)該從陰道下端或肛門采集?？捎靡粋€拭子（先陰道再肛門）或兩個單獨(dú)的拭子。（2016 新，D 級）2. 待檢測的拭子應(yīng)該在什么介質(zhì)和溫度下，用多快的速度送到實(shí)驗(yàn)室？采集后，拭子應(yīng)當(dāng)放在非營養(yǎng)的運(yùn)輸介質(zhì)中，如有機(jī)胺類等。標(biāo)本應(yīng)盡快運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室和處理。如果延遲處理，應(yīng)將標(biāo)本冷藏。（2016 新，D 級）3. 如果要進(jìn)行 GBS 攜帶檢測，應(yīng)采用哪種培養(yǎng)介質(zhì)？建議用增菌培養(yǎng)基進(jìn)行檢測，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提示拭子用于 GBS 的檢測。（2016 新，D 級）4. 應(yīng)當(dāng)使用哪種抗菌藥物預(yù)防？同意使用抗菌藥物預(yù)防的孕婦，應(yīng)服用芐青霉素，一旦開始，應(yīng)定期規(guī)律治療直至分娩。（B 級）5. 已知或疑似青霉素過敏的孕婦應(yīng)當(dāng)使用哪種抗菌藥物？如果孕婦對青霉素沒有嚴(yán)重的過敏，應(yīng)當(dāng)使用頭孢菌素類。如果有對青霉素嚴(yán)重過敏的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)使用萬古霉素。（2016 新）抗菌藥物的選擇取決于青霉素過敏以及過敏的嚴(yán)重程度。如果既往病史所描述的反應(yīng)不是本質(zhì)上的過敏反應(yīng)（只是嘔吐），那么應(yīng)該給予青霉素。如果有對-內(nèi)酰胺類過敏，但不嚴(yán)重（即沒有過敏反應(yīng)、血管性水腫、呼吸窘迫或蕁麻疹），可以靜脈注射頭孢菌素類（如頭孢呋辛 1.5 g，750 mg/8 小時）。如果對-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏，建議靜脈注射萬古霉素（1 g/12 小時）。6. GBS 定植的孕婦拒絕 IAP，應(yīng)當(dāng)如何處理？建議分娩后對新生兒進(jìn)行 12 h 的密切監(jiān)測，且勸阻她們不要過早的出院。（2016 新）7. IAP 的不良反應(yīng)是什么（產(chǎn)婦過敏、新生兒腸道菌群紊亂和兒童發(fā)育異常）？臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到 IAP 可能產(chǎn)生的不良影響。（2016 新，C 級）8. 分娩時是否應(yīng)該進(jìn)行陰道清潔，是否因?yàn)?GBS 攜帶狀態(tài)而有所不同？沒有證據(jù)表明，產(chǎn)時陰道清潔可以降低新生兒 GBS 的發(fā)病率。（C 級）6新生兒管理1. 如果擔(dān)憂早發(fā)型新生兒 GBS 感染，哪些表現(xiàn)會促使父母和護(hù)理人員尋求醫(yī)學(xué)幫助？如果父母和護(hù)理人員擔(dān)心孩子，以下表現(xiàn)應(yīng)尋求醫(yī)學(xué)建議：（D 級）2. 如何管理產(chǎn)婦接受 IAP 的足月新生兒？足月新生兒表現(xiàn)良好且產(chǎn)婦在分娩前 4 h 接受 IAP 預(yù)防 EOGBS 疾病的，不需要特別觀察。（2016 新）在分娩期間接受廣譜抗菌藥物治療而非 GBS 預(yù)防的產(chǎn)婦的新生兒可能需要根據(jù)早發(fā)型新生兒感染 NICE 臨床指南進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。（2016 新）3. 如何很好的管理沒有接受足夠 IAP 的產(chǎn)婦的有 EOGBS 疾病風(fēng)險的新生兒？分娩時應(yīng)當(dāng)評估新生兒感染的臨床指標(biāo)，在分娩后 0、1、2 小時監(jiān)測重要生命體征，然后每 2 小時一次，直到分娩后 12 小時。（2016 新）4. 是否應(yīng)當(dāng)給低風(fēng)險的新生兒提供分娩后抗菌藥物預(yù)防？在沒有已知產(chǎn)前危險因素的情況下，不建議對無癥狀的足月兒進(jìn)行產(chǎn)后抗菌藥物預(yù)防。（C 級）5. 如何管理有 EOGBS 感染臨床表現(xiàn)的嬰兒？有 EOGBS 感染表現(xiàn)的嬰兒應(yīng)該在決定治療 1 小時內(nèi)使用