copd的內(nèi)科治療 .ppt

慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療,無錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川,制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國國家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同發(fā)起目的:1.引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)COPD所帶來的嚴(yán)重問題的重視.2.制定了COPD診斷，治療和預(yù)防的策略，通過完善診斷及管理方法來減少COPD的發(fā)病率及死亡率.3.推動(dòng)對(duì)COPD的研究。,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,COPD的定義,慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。,COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。,并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。,COPD的定義,包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎；2）具有氣流阻塞的肺氣腫；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支；支氣管哮喘合并肺氣腫；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫。,COPD的定義,COPD內(nèi)涵示意圖,COPD的現(xiàn)狀,現(xiàn)狀一：（美）COPD是第四位的死亡原因?，F(xiàn)狀二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（估計(jì)到2020年，它將上升到第3位），在農(nóng)村則為第一位的死亡原因?，F(xiàn)狀三：WHO估計(jì)2000年全球約274萬人死于COPD?，F(xiàn)狀四：（中）90年COPD流行病學(xué)，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國主要死亡原因,死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病.,構(gòu)成比27.2320.8116.4912.776.693.37,2000年中國農(nóng)村主要死亡原因,死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病.,構(gòu)成比21.462018.5711.7710.784.20,我國COPD現(xiàn)狀,最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。,COPD的危險(xiǎn)因素,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,？,CD8+淋巴細(xì)胞,吸煙O2/H2O2/HO,肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破壞（肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）,COPD的發(fā)病機(jī)制,吸煙煙霧,巨噬細(xì)胞,多形核細(xì)胞,氧自由基,鐵,一氧化氮,氧化作用增強(qiáng),宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）,抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）,抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）,脂類過氧化作用（F2-活化性前列腺素）,炎癥（IL-8TNF-）,DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）,NF-KB活化,COPD,COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。,COPD的發(fā)病機(jī)理,（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。,病理特征,慢性炎癥氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。,COPD的發(fā)病機(jī)理,累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。,COPD的發(fā)病特征,吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織,因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。因此，可能需要多種途徑治療COPD。,COPD的發(fā)病機(jī)理,癥狀,咳嗽咳痰呼吸困難,易感因素,吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染,肺功能,COPD的診斷,COPD與其他疾病的鑒別診斷,哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變,COPD的診斷（癥狀）,考慮COPD診斷的主要指征,COPD與哮喘的診斷區(qū)別,COPD與哮喘的診斷區(qū)別,COPD的分期,分期特征0:危險(xiǎn)期肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度FEV1/FVC70%;FEV180%predicted伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC70%;30%FEV180%predicted(IIA:50%FEV180%predicted;IIB:30%FEV150%predicted)伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度FEV1/FVC70%;FEV115g/ml時(shí)副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常,小結(jié),支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長效劑型使用更加方便,腎上腺皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期COPD中的意義,規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV150%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者；-藥物治療（GOLD）,吸入激素,長期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實(shí)對(duì)激素治療有反應(yīng)者FEV150%pred（IIB和III級(jí)）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療COPD合并哮喘,口服激素,長期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長期治療,其他藥物治療,疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對(duì)部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用,？,沐舒坦的抗炎作用,Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺，白三烯和細(xì)胞因子，可抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，100microM的沐舒坦能明顯抑制抗IgE誘導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能減少C5a誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放組胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦的抗炎作用,沐舒坦通過抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作用而減少游離的花生四烯酸的濃度。研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少TNF-A，IL-2及干擾素-A。沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦的抗氧化作用,沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的過氧化作用(體外實(shí)驗(yàn)）。沐舒坦對(duì)反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)有直接的清除作用。沐舒坦通過清除.OH和抑制激活的單核細(xì)胞釋放IL-1,TNF從而抑制由LPS介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程。生理濃度下的沐舒坦抑制人PMN細(xì)胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦（120mg/day)減輕癌癥病人接受博來霉素、亞硝脲治療所致肺功能惡化。沐舒坦對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響（大型多中心雙盲試驗(yàn)）：252例病人，沐舒坦1g/dayiv,治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑比較肺不張發(fā)生率降低（10.6%vs23.9%，P0.05），ARDS和其它胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。,沐舒坦抗炎抗氧化作用,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未檢出。而沐舒坦對(duì)肺組織有高度親和力，肺組織濃度可比血清濃度高20倍以上。沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。,沐舒坦抗炎抗氧化作用,Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(2019)92,609-623,（與N-乙酰半胱氨酸相比）,沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對(duì)冬季急性發(fā)作的保護(hù)作用以安慰劑對(duì)照的長期、雙盲、多中心臨床試驗(yàn),Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),方法：冬季六個(gè)月中，以安慰劑作雙盲對(duì)照，按隨機(jī)分組，110位病人接受沐舒坦75mg/day治療，104位病人接受安慰劑治療六個(gè)月。觀察指標(biāo)：比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部聽診及可能相關(guān)的副作用。,沐舒坦減少慢支病人急性發(fā)作次數(shù),月份,未出現(xiàn)急性發(fā)作的病人%,Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),P0.01,沐舒坦減少抗生素治療天數(shù),P21312,Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987),病情嚴(yán)重情況,中度,重度,抗膽堿能,茶堿,吸入激素,定量噴霧劑,霧化吸入,+,+,+,霧化吸入,霧化吸入,定量噴霧劑,階梯形給藥,以得到最佳方案,茶堿,茶堿,+2-agonist,抗膽堿能,+2-agonist,抗膽堿能,+2-agonist,抗膽堿能,+2-agonist,抗膽堿能,中國的COPDGUIDELINE推薦的階梯治療,COPD患者的氧療,氧療的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并癥（肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥）氧療的目標(biāo)基礎(chǔ)PaO260mmHg/SiO290%氧療的時(shí)間LTOT：1-2L/min，15hs/day,根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理COPD,0期:危險(xiǎn)期1期:輕度COPD2期:中度COPD3期:重度COPD,COPD處理：適用于各期,避免毒性物質(zhì)戒煙減少室內(nèi)空氣污染減少職業(yè)性暴露流感疫苗接種,COPD0期:高危期,特征推薦治療,慢性癥狀-咳嗽-咳痰無肺功能異常,COPDI期:輕度COPD,特征推薦治療,FEV1/FVC80%pred伴或不伴癥狀,必要時(shí)給予短效支氣管擴(kuò)張劑,COPDIIA期:中度COPD,FEV1/FVC70%50%FEV180%predicted伴或不伴癥狀,1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療,特征推薦治療,COPDIIB期:中度COPD,FEV1/FVC70%30%FEV150%predicted伴或不伴癥狀,1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆或癥狀反復(fù)加重，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療,特征推薦治療,COPDIII期:重度COPD,FEV1/FVC35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO28.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障礙;心血管系統(tǒng)合并癥(低血壓,休克,心衰);其它合并癥(代謝紊亂,菌毒血癥,肺炎,肺栓塞,氣壓傷,大量胸積液);NIPPV治療無效.-GOLD診療,有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征,總結(jié)-COPD治療,