抗菌藥物合理應用.ppt

抗菌藥物的合理應用,藥劑科,抗菌藥物的分類,硝基咪唑類,幾種青霉素類藥物抗菌作用比較,頭孢菌素類,第一代：頭孢唑啉口服：頭孢氨芐第二代：頭孢呋辛口服：頭孢丙烯第三代：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮口服：頭孢克肟第四代：頭孢吡肟,各代頭孢菌素特性比較,第一代頭孢菌素,特點：,對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，對銅綠假單胞菌與厭氧菌無效（對不動桿菌、銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌、腸球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團菌、支原體、衣原體耐藥）,頭孢唑啉可作為外科手術的預防用藥,第二代頭孢菌素,對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對革蘭陰性桿菌敏感譜擴大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌；部分敏感：腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦,特點,頭孢呋辛可作為外科手術的預防用藥,第三代頭孢菌素比較,第四代頭孢菌素,特點：,代表藥物：頭孢吡肟對G菌作用強，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿對G+肺炎球菌、化膿性鏈球菌作用強適應證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內感染；中性粒細胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染,三、四代頭孢菌素抗菌活性,加酶抑制劑的-內酰胺類比較,舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可過，克拉維酸不能過。,碳青霉烯類亞胺培南西司他丁美羅培南，比阿培南單酰胺類氨曲南頭霉素類頭孢西丁，頭孢美唑,其他-內酰胺類,碳青霉烯類抗菌藥物的比較,對肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌的作用：美羅培南亞胺培南,頭霉素類,二代頭孢+抗厭氧菌,氨曲南,窄譜：對G桿菌有強大活性，包括銅綠假單胞菌，對陽性球菌和厭氧菌無效對青霉素、頭孢過敏者G菌感染，與青霉素、頭孢無交叉過敏，不必皮試對流感嗜血桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對銅綠假單胞菌與頭孢哌酮相仿,氨基糖苷類,代表藥物：慶大霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。氨基糖苷類藥物一般不單用，臨床主要用于嚴重感染的聯(lián)合用藥?？膳c-內酰胺類聯(lián)用，治療銅綠假單胞菌有協(xié)同作用，交叉耐藥低。耳、腎毒性較大，對神經肌肉有阻滯作用，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦，不宜與強利尿劑合用。,大環(huán)內酯類,按結構分為14元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素抗菌譜：需氧G球菌和G球菌、軍團菌、幽門螺桿菌和彎曲菌、鳥分支桿菌、支原體和衣原體阿奇霉素可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。,糖肽類,萬古霉素的特點對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和腸球菌的作用最優(yōu)，適應于嚴重感染對艱難梭菌作用突出可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌(難辨梭狀芽孢桿菌)所致假膜性腸炎不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌,替考拉寧,抗菌譜類似萬古霉素，對G菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳、腎毒性明顯少于萬古霉素。替考拉寧臨床應用劑量中國專家共識中推薦：早期給予足夠負荷劑量對于其抗感染療效具有舉足輕重的影響。對于多數(shù)患者，替考拉寧起始負荷劑量方案(6mg/kgq12h3次，接著6mg/kgqd)能達到有效治療谷濃度(10mg/L)。而起始負荷劑量（12mg/kgq12h3次）可以縮短達到平穩(wěn)谷濃度的時間，對于新生兒和兒童G+菌感染，膿毒血癥，骨和關節(jié)感染，感染性心內膜炎等，高負荷劑量是必須的。,糖肽類藥物的比較,利奈唑胺（斯沃）,主要對MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染，對革蘭陰性桿菌沒有抗菌活性FDA批準用于萬古霉素耐藥的腸球菌致菌血癥醫(yī)院獲得性肺炎，MRSA致復雜皮膚感染治療。利奈唑胺最主要的不良反應是能夠引起血液系統(tǒng)的改變，特別是血小板減少和貧血。應用利奈唑胺的療程不宜超過28天，療程超過28天發(fā)生周圍神經和視神經病變及其他不良反應的可能性增加。,抗菌藥物的比較,喹諾酮類,呼吸喹諾酮（左氧、莫西）組織穿透力強，在肺組織濃度高環(huán)丙沙星對銅綠假單孢菌抗菌活性最強,喹諾酮類藥物的注意事項,18歲以下未成年患者避免使用。妊娠期及哺乳期患者避免應用。不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者?？赡芤鹌つw光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。,林可酰胺類,主要品種：克林霉素抗菌譜：G+菌，厭氧菌體內分布：骨髓組織濃度最高臨床應用：敏感細菌引起的骨髓炎、骨關節(jié)感染，金葡骨關節(jié)感染首選；盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）,甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）,替加環(huán)素能克服常見的外排泵和核糖體保護等細菌耐藥機制，不易產生耐藥性?？咕V覆蓋耐藥陰性菌、耐藥陽性菌、厭氧菌及非典型病原體，可以治療多種現(xiàn)有抗生素無效的耐藥菌感染。對鮑曼不動桿菌，對多重耐藥的腸桿菌科細菌包括ESBLs酶，產金屬酶的耐藥菌，還有陽性菌中的MRSA都有比較好的作用。且為雙通道排泄，肝腎安全性良好。對銅綠假單胞菌無效。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,診斷為細菌性感染者：應用抗菌藥物臨床初步診斷的細菌性感染者病原檢查確診的細菌性感染者由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染無指征應用抗菌藥物缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)病毒性感染者,抗菌藥物臨床應用的基本原則,盡早查明感染病原，選用抗菌藥物原則上應根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗住院病人：抗菌治療前留取相應標本門診病人：可以根據(jù)病情需要開展藥敏危重者可先經驗治療，后目標治療發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶基礎疾病等推斷最可能的病原菌結合當?shù)丶毦退帬顩r,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥,制定合理、科學的給藥方案,抗菌藥物的選擇,G+菌感染抗菌藥物的選擇：青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素、第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內酯類、克林霉素、利福平、復方新諾明G-菌感染抗菌藥物的選擇：廣譜青霉素、抗革蘭陰性菌青霉素、三代頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類厭氧菌感染抗菌藥物的選擇：甲硝唑、替硝唑、克林霉素,具備下列2條或2條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：1、最近住院史2、經常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物3、病情嚴重（FEV110mg）。,銅綠假單胞菌（PA）的藥物治療,銅綠假單胞菌的藥物治療,銅綠肺炎的治療國內外指南都推薦聯(lián)合治療：-內酰胺類+氨基糖苷類-內酰胺類+喹諾酮類氨基糖苷類+喹諾酮類雙內酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南,鮑曼不動桿菌的藥物治療,嗜麥芽窄食單胞菌的藥物治療,1、碳青霉烯類抗生素天然耐藥2、頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥3、氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦,抗菌藥物最突出的特點,銅綠假單胞菌：厄他培南、替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA：碳青霉烯類獨特的抗菌特點耐藥革蘭陽性菌（去甲）萬古霉素替考拉寧、利奈唑胺洋蔥伯克霍爾德菌美羅培南、替加環(huán)素,天然耐藥,肺部感染,各類細菌感染的經驗性抗菌治療,各類細菌感染的經驗性抗菌治療,粒缺伴發(fā)熱的治療,中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱：推薦單一使用抗假單胞菌的-內酰胺類藥物，盡管G+為發(fā)熱伴粒缺期間血流感染的主要原因，但不推薦萬古霉素作為標準初始抗菌藥物治療的一部分。對于血液動力學不穩(wěn)定者或有其他嚴重血流感染證據(jù)，可聯(lián)用抗G+的藥物，可選擇的包括萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。,給藥劑量1治療重癥感染劑量宜較大(劑量高限)如敗血癥、感染性心內膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染較小劑量(劑量低限)由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。,臨床藥理學PK/PD理論,給藥次數(shù),時間依賴性抗菌藥物,濃度依賴性抗菌藥物,抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。當血藥濃度致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加。要求一日多次給藥。（比如：大多數(shù)-內酰胺酶類、多數(shù)大環(huán)內酯類、克林霉素、萬古霉素等）。（參數(shù)：TMIC%）,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時間關系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。（氨基糖苷類、喹諾酮類）。要求一日劑量一次給予。（參數(shù)：AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC）,抗菌藥物的PK/PD分類,特例,頭孢曲松半衰期為8h，應用qd就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效。阿奇霉素，由于其消除半衰期長，抗菌后效應高，所以采用一天一次用藥。甲硝唑蛋白結合率僅5%，其PAE相對于其他濃度依賴性抗菌藥物較短，甲硝唑耐受性相對差，一次劑量過大胃腸道等反應大，因此1次使用劑量不能太大，所以68小時用藥1次。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，同時日劑量單次給藥會明顯增加不良反應，因此依然采用日劑量分次給藥（q12h）。,給藥途徑1輕癥感染po2重癥感染、全身性感染ivgtt+po(序貫療法)3避免局部應用抗菌藥物(易引起過敏反應或導致耐藥菌產生)。,用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時2嚴重感染：敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,抗菌藥物的聯(lián)合應用,聯(lián)合用藥僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少。,圍手術期應用抗菌藥物是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？,預防用藥目的,目的：主要是預防手術部位的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,不同手術切口的抗菌藥物使用,類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除術、經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。,不同手術切口的抗菌藥物使用,抗菌藥物在圍手術期用藥的品種選擇,抗菌藥物在圍手術期用藥的品種選擇,抗菌藥物在圍手術期用藥的品種選擇,藥物的選擇,有循證醫(yī)學證據(jù)的一代頭孢為頭孢唑啉（1-2g），二代頭孢為頭孢呋辛（1.5g）。肌注、口服不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。靜脈給藥,2030min內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,否則達不到有效濃度。頭孢菌素過敏者：G+球菌克林霉素、（去甲）萬古霉素G-桿菌氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）發(fā)生率高的醫(yī)療機構，如人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應需嚴加限制。,外科預防用藥給藥方法,靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前0.51小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，使手術切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵