產(chǎn)科病歷入院記錄的書寫要求

三產(chǎn)科病歷入院記錄的書寫要求（一） 主訴指對本次妊娠的停經(jīng)時間及患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的記錄。記錄應簡明扼要，一般不超過20個字，原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。（二） 現(xiàn)病史指對患者本次妊娠的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況的記錄，應當按時間順序書寫。現(xiàn)病史內(nèi)容包括下列幾方面：（1） 妊娠發(fā)生情況：末次月經(jīng)情況、特殊妊娠方式、妊娠反應及其診治、產(chǎn)前檢查過程、胎動狀況等。（2） 患者就診的主要癥狀特點及其演變情況：要準確并具體地描寫每個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。（3） 伴隨癥狀：發(fā)生的時間、特點、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。（4） 發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前的診治情況，包括外院的診斷結(jié)論、檢查結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應等。（5） 有重要意義的陽性或陰性資料等。（6） 一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化，放射線及有毒物質(zhì)接觸情況等。（7） 與本次妊娠雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（三） 既往史指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：（1） 一般健康狀況、疾病史。（2） 傳染病史。（3） 預防接種史。（4） 手術(shù)、外傷和輸血史。（5） 過敏史：有過敏史者(尤其是藥物過敏者)，應寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時間及癥狀。（6） 對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應當注明藥名和使用情況。（四） 個人史（1） 出生地、長期居留地。（2） 有無疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）。（3） 特殊嗜好史（有不良嗜好者應記錄其具體情況）及不潔性交史。（4） 教育背景、職業(yè)。（5） 婚姻家庭關(guān)系是否和睦。（五） 婚姻生育史（1） 婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子女的健康情況等。（2） 生育史：生育情況的記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女數(shù)；生育的具體情況。（六） 月經(jīng)史 （1）記錄方法如下：初潮年齡經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間月經(jīng)周期（天） （2）還應詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。（七） 家族史直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ㄈ绺哐獕?、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。（八） 體格檢查 體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫。（1） 一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、基礎血壓，意識（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄），身高、體重、步態(tài)。（2） 皮膚和黏膜色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染），是否有皮疹、瘀斑、出血點、黃染（鞏膜、皮膚）、水腫（、+、+、+、+）等。若有，應明確記錄其部位、大小及形態(tài)。（3） 頭頸部：甲狀腺是否腫大。（4） 心臟：心率、心律、病理性雜音（部位、性質(zhì)、時期及強度等）。（5） 肺臟：雙肺呼吸音、干濕啰音。（6） 肝臟：觸診（大小、質(zhì)地、表面光滑度及邊緣鈍或銳，有無壓痛等。若腹部膨隆明顯，可為觸診不滿意。（7） 脾臟：可否觸診，大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。若腹部膨隆明顯，可為觸診不滿意。（8） 腎臟：叩擊痛、壓痛。（9） 脊柱四肢1） 脊柱：有無畸形、強直、扣壓痛，運動是否受限。2） 四肢：有無形態(tài)異常、運動功能障礙與異常，關(guān)節(jié)形態(tài)、活動和活動范圍。（10） 其他。（11） 產(chǎn)科檢查1） 骨盆外測量各徑線：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。2） 胎兒情況：宮高、腹圍、先露、銜接、胎位、胎心、胎兒體重估計3） 宮縮情況：有無宮縮、間歇時間及持續(xù)時間。4） 陰道檢查：宮口開大情況、先露高低、是否破膜及羊水性狀。（九） 輔助檢查 指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對此應當寫明檢查日期；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，還應當注明該機構(gòu)名稱。（十） 初步診斷 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況，在綜合分析后所作出的診斷。如初步診斷有多項時，應當主次分明。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。（1） 產(chǎn)科疾病放在前，婦科及其他科疾病放在后。（2） 主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3） 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。（4） 急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5） 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。（6） 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。（7） 后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。（8） 危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。（9） 醫(yī)療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在后。（十一） 修正診斷 指經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合