緊張型頭痛最新ppt課件.ppt

一例緊張型頭痛的診治及體會,一、醫(yī)生信息,病人頭痛,醫(yī)生也頭痛-話說頭痛,頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多見的主訴。是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀之一。,人類可以忍受饑餓,也可以忍受嚴寒暑熱,但難以忍受庝痛,也不易從庝痛中解脫讓患者無痛,是21世紀每位醫(yī)生的奮斗目標和神圣職責,1000名25-64歲人群中有頭痛經歷的：男性93%女性99%RasmussenBK,etal.JClinEpidemiol.1991;44(11):1147-57,頭痛的診治中的困惑,是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導致頭痛的病因是什么？患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征？（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等）頭痛的分型？鑒別診斷？頭痛的用藥及療程？,病歷介紹,一般情況：患者，女性，退休教師，61歲。于2013年8月11日就診。門診號：0650859。既往史：有“高血壓病”史3年，服用“尼福達1#bid”；有“冠心病”史1年，平素服用“魯南欣康20mgbid”。10月前曾有車禍，右側胸7、8肋骨骨折史，保守治療。當時曾顱腦CT無殊。個人史、家族史無殊。主訴：“反復頭痛頭脹7月”。,附加信息,診療經過：曾紹興縣某醫(yī)院診治，考慮“外傷性頭痛”，給予“芬必得”等藥服用，頭痛暫時緩解。但每月仍有發(fā)作，后因胃腸道反應已停止痛藥。近4月發(fā)作頻繁，幾乎每天均好發(fā)，發(fā)作持續(xù)時間較前延長，休息服藥均無緩解。,體格檢查,相關內科體格檢查：體溫血壓正常，頭顱大小正常，皮膚鞏膜無黃染，結膜無充血，未見異常流淚，顳動脈無異常波動，顳區(qū)無壓痛；乳突、鼻竇區(qū)無壓痛；頸部肌肉僵硬，頸枕部輕壓痛。甲狀腺無腫大，心肺聽診無殊，腹軟，肝脾肋下未及。下肢無水腫。神經系統體檢：意識清，精神可。顱神經：未見明顯異常。腦膜刺激征：陰性。運動系統：四肢肌力5級，肌張力正常，共濟（-）。感覺系統：雙側深淺感覺無障礙。反射：四肢腱反射正常，雙側Babinski征陰性,輔助檢查實驗室檢查：生化：甘油三酯3.91mmol/L，三大常規(guī)、CRP、抗O全套、抗核抗體譜、血沉、腫瘤指標、梅毒、HIV均無殊。眼壓測量正常。,輔助檢查影像學檢查,頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜毛糙。心超：主動脈瓣，肺動脈瓣輕度返流。CTA：右側椎動脈纖細，屬變異。胸片：右胸7、8肋骨骨折（骨伽生長期）。頸椎MRI：1、頸椎骨質退行性變；2、頸4/5、頸5/6椎間盤輕度膨隆；頭顱MRI：雙側半卵圓中心散在小區(qū)脫髓鞘病變。,頭顱MRI,診斷：?,診斷依據：,女性，患者，反復頭痛7月。頭痛為雙側輕中度鈍痛，緊箍感；以額、頂部、枕部為主。伴有頭昏，失眠等。無畏光惡心等。不影響日常生活。持續(xù)一至數小時；每月15天以上，近四月每天發(fā)作，持續(xù)不緩解查體：頸枕部輕壓痛，余神經系統無陽性體征。輔助檢查頭顱MRI等排除繼發(fā)因素。ICHD-II各型緊張型頭痛的診斷標準,緊張型頭痛的類型(ICDH-II),伴有顱周肌肉觸痛,：不伴有顱周肌肉觸痛,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,偶發(fā)性緊張型頭痛Infrequentepisodic(平均每月發(fā)作=180日）,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,診斷緊張型頭痛分型:慢性緊張型頭痛（伴顱周壓痛）,鑒別診斷,偏頭痛：叢集性頭痛：,鑒別診斷,3.外傷性頭痛4.藥物相關性頭痛5.藥物過度使用性頭痛,藥物過度使用性頭痛（MOH),A頭痛發(fā)作天數增加15天/月至少下例特征之一1.雙側頭痛2.性質為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)3.輕到中度頭痛并符合C,D標準B麥角類或一般鎮(zhèn)痛劑15天,持續(xù)3月C藥物濫用期間頭痛發(fā)作增加和加重D停用2月頭痛緩解或恢復原有頭痛發(fā)作形式,治療？,急性發(fā)作的治療,非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥（阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因）對乙酰氨基酚（500mgBid-Tid）阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不做常規(guī)使用弱阿片類：可待因、雙氫可待因、曲馬多等。原則：避免發(fā)生MOH，應每月使用日少于15天，聯合用藥少于10天。使用頻率遠較使用劑量重要。鎮(zhèn)靜藥通常不做常規(guī)使用。避免藥物依賴性頭痛是醫(yī)生的重要職責！,預防性綜合治療預防性綜合治療,Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991),推拿、按摩針灸體操運動生物反饋,焦慮/抑郁,預防性藥物肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,物理治療,顱周肌肉高張力,頭痛,如頭痛日記,自我管理,本例治療？,藥物處方,妙納50mgtid，阿米替林12.5mgqn,生活處方：,1.避免勞累，緊張，放松心情、作息規(guī)律，保證睡眠等。2、按摩，熱敷松弛頸肩肌肉訓練等物理療法。,生活處方3：記錄頭痛日記,復診,復診1調整治療方案,停服阿米替林，妙納50mgtid繼續(xù)服用，結合按摩等。,復診2,復診2頭痛日記,復診2再次詢問病史,睡眠情況：存在睡眠障礙，入睡困難，早醒工作情況家庭情況生活習慣社會因素：患者車禍牽涉到理賠糾紛，存在心煩，一定心理壓力,90秒詢問篩查焦慮癥狀,90秒詢問篩查抑郁癥狀,復診2治療？,建議心理?？崎T診診治拒絕,一、心理治療,詳細解釋病情，多因素影響。放松心情，保持平和、良好的心態(tài)。適當體育鍛煉，太極、飯后散步等,心理治療,睡眠衛(wèi)生教育：減少中午睡眠時間睡前洗熱水澡、泡腳，聽音樂等讓身體放松不在床上看書，看電視不喝濃茶，咖啡，晚上少喝水定時作息，早睡早起等,二、調整藥物處方,妙納50mgtid，黛力新1片早、中,復診3,一月后復診，頭痛頭脹緩解，失眠改善，眼脹、頸部僵硬感消失。,病例總結,患者10月前曾有車禍史，平素在服用“魯南欣康、尼福達”等藥。反復頭痛7月，每周發(fā)作1-2次以上，近4月每天好發(fā)。發(fā)作持續(xù)1至數小時或持續(xù)不緩解。為雙側彌漫性輕中度鈍痛。伴有頭昏，頸僵。查體頸枕部壓痛余無陽性體征。輔助檢查頭顱、頸椎MRI等排除繼發(fā)因素。故慢性緊張型頭痛診斷明確?；颊邌斡妹罴{及按摩物理療法，頭痛改善不明顯。復診時發(fā)現患者存在睡眠障礙，有早醒焦慮表現，仔細詢問病史后獲悉患者因擔心車禍理賠，存在一定的心理壓力。故耐性進行心理疏導，詳細指導生活方式，加用抗焦慮藥物預防性綜合治療，第三次復診病情終于有改善。,小結,TTH的診斷主要是臨床診斷（依賴于醫(yī)生對病情的詳細了解與分析）。阻止TTH的慢性化及在治療過程中避免產生藥物依賴性頭痛是神經科醫(yī)生的重要職責。CTH是一種輕度致殘的疾病，需要正規(guī)就醫(yī)及預防性綜合治療。需要仔細考慮那些患者需進行預防性藥物治療，及如何治療。,預防性藥物治療,單用鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯的需要進行預防性藥物治療。每月發(fā)作=2次，隨著時間延長，以后發(fā)作更頻繁*每周發(fā)作=1次，發(fā)作頻繁程度將會呈指數性增長*預防性用藥應進行干預*。ScherAI，etal.Pain2003;106:81-9,哪些患者需要繼續(xù)預防性藥物治療？,預防性藥物治療,阿米替林25-150mg/d（注意副作用！）SSRIs肌松藥物（如鹽酸乙哌立松）部分抗癲癇藥：如丙戊酸鈉BTX-A顱外肌肉注射可在嚴重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用，但缺乏臨床試驗證據。合并焦慮抑郁的治療。一般認為預防性治療需6個月以上，隨后緩慢減藥。,小結,CTH多伴有嚴重的抑郁或焦慮。睡眠障礙只是一個表象，睡眠障礙的患者常合并有焦慮抑郁。所以應詳細詢問病史，盡量從病史中找出焦慮或抑郁等情緒障礙的表現。可請精神心理?？漆t(yī)生協助診治。如病人不接受心理?？浦委?，則也不能強求，尊重其選擇，但可進行宣教，心理疏導以幫助患者。醫(yī)生有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。了解什么樣的人得了病，比了解一個人得里什么病更重要！,Knowyourpatientismoreimportantthanknowhimgetwhatdisease-Hippocrates,Treatmentismoreaboutrestoringthepeaceofmindt