問診內(nèi)容.ppt

問診的內(nèi)容及技巧,問診內(nèi)容,一般項目包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話號碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。,問診內(nèi)容,主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。,問診內(nèi)容,三現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。,問診內(nèi)容,1.起病情況包括起病時間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，有的病人也可能把某個偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。,問診內(nèi)容,2主要癥狀特點同一癥狀可為不同疾病所共有。故主要癥狀的特點應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。,問診內(nèi)容,3.病因與誘因盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。,問診內(nèi)容,4伴隨癥狀是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。,問診內(nèi)容,反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。,問診內(nèi)容,5.病情發(fā)展及演變在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。,問診內(nèi)容,6.診治經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。,問診內(nèi)容,7.病程中的一般情況病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。,問診內(nèi)容,四既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。,問診內(nèi)容,五系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容,問診內(nèi)容,1.呼吸系統(tǒng)有無咳嗽及性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。有無咳痰及咳痰的特點、色、量、粘稠度、氣味等。有無咯血及咯血的時間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈心慌、休克等。有無呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時間、性質(zhì)、程度。有無胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無與結(jié)核病人接觸史。吸煙情況，有無職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。,問診內(nèi)容,2.循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。有無呼吸困難及其發(fā)生的時間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血、咯痰等；有無水腫及出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，有無腹水；有無突然黑蒙、暈厥等。既往有無風(fēng)濕熱、高血壓病、動脈硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩時有無水腫、心悸,問診內(nèi)容,3.消化系統(tǒng)有無腹痛及發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系；是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。有無便秘或腹瀉與便秘交替。有無惡心嘔吐及發(fā)生的時間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系；有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液；有無腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物；小便顏色是否正常。,問診內(nèi)容,4.泌尿系統(tǒng)有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。有無水腫及其部位、程度、時間；是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。有無貧血及其特點。既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。,問診內(nèi)容,5.血液系統(tǒng)有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。有無藥物中毒，過敏、放射性物質(zhì)接觸史和長期習(xí)慣性用藥等情況。,問診內(nèi)容,6.代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣。有無性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。親屬的健康狀況。,問診內(nèi)容,7.神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛及其部位、性質(zhì)、時間，有無進(jìn)行性加重。有無失眠、意識障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運動異常及性格改變。,問診內(nèi)容,8.運動系統(tǒng)關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛、變形，活動是否受限。有無肌肉麻木、萎縮、骨折、脫位、先天缺陷等。有無經(jīng)常咽痛、發(fā)熱等。,問診內(nèi)容,六個人史包括出生地，居住地和居留時間，特別是疫源地和地方病流行區(qū)；生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無職業(yè)性危害；煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。,問診內(nèi)容,七婚姻史包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況，夫妻關(guān)系等情況。,問診內(nèi)容,八月經(jīng)與生育史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。,問診內(nèi)容,九家族史詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。,問診內(nèi)容,明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)?！本C觀四診所獲證象，大半均由問診得來，即知此言不謬。問診范圍甚廣，現(xiàn)在僅將景岳全書所列十問加以增損進(jìn)行研討，余未備述。,問診內(nèi)容,十問歌訣：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，久問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速必崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,問診內(nèi)容,（一）問寒熱1、惡寒發(fā)熱疾病初起，惡寒發(fā)熱同時并見，多為外感表證，可見以下三種類型：（1）表寒證：惡寒重發(fā)熱輕。是外感寒邪所致，常伴有無汗，頭身疼痛，脈浮緊。（2）表熱證：惡寒輕發(fā)熱重。是外感熱邪所致，常伴有口干微渴，或有汗，脈浮數(shù)。（3）太陽中風(fēng)證：發(fā)熱輕，惡風(fēng)，自汗。是外感風(fēng)邪所致。,問診內(nèi)容,2、寒熱往來惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，是半表半里的特征。3、但寒不熱病人之怕冷而不發(fā)熱，稱為但寒不熱。4、但熱不寒發(fā)熱不惡寒但惡熱，多數(shù)里熱證，可見以下幾種類型：（1）壯熱：高熱不退，不惡寒，反惡熱。（2）潮熱：發(fā)熱如潮有定時，臨床常見以下三種類型：,問診內(nèi)容,1）陰虛潮熱：多為午后或入夜發(fā)熱，以五心煩熱為特征，常伴顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥，屬陰虛內(nèi)熱。2）陽明潮熱：多為日哺（下午35時）發(fā)熱，熱勢較高，又稱為日晡潮熱，多因胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，常伴有腹?jié)M硬痛拒按，大便燥結(jié)，舌苔黃燥等。3）濕溫潮熱：以午后熱甚，身熱不揚(yáng)為特征。多因濕遏熱伏，熱難透達(dá)所致，常伴頭身困重，胸悶嘔惡，便溏，苔膩等。,問診內(nèi)容,（4）低熱：指輕度發(fā)熱（體溫多在3738攝氏度之間），但持續(xù)時間較長，多見于陰虛潮熱或氣虛發(fā)熱。,問診內(nèi)容,（二）問汗1、表證辨汗2、里證辨汗3、局部辨汗,問診內(nèi)容,（三）問頭身前額部疼痛連及眉棱骨，為陽明頭痛；頭部兩側(cè)疼痛為少陽頭痛；枕部疼痛連及項部，為太陽頭痛；頭項痛，為厥陰疼痛；頭重如裹，為太陰頭痛；頭痛摯腦，為少陰頭痛。,問診內(nèi)容,（四）問二便大便的排泄與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄等關(guān)系密切，小便的排泄與腎的氣化、脾肺的轉(zhuǎn)輸肅降、三焦的通調(diào)關(guān)系密切，因此問二便的情況，可了解消化功能、水液代謝是否正常，也可為判斷疾病寒熱虛實提供依據(jù)。,問診內(nèi)容,（五）問飲食口不渴也不欲飲，常見于寒證和濕證；口渴而又喜冷飲，是熱盛傷津；口渴喜熱飲，是內(nèi)有痰飲；口渴多飲且伴食多、小便多，是消渴?。豢诳曙嫼蠹赐?，是水逆證；僅欲以水漱口而不咽下，是血瘀證。,問診內(nèi)容,（五）問飲食問飲食時應(yīng)著重食欲、口味、食量，然后結(jié)合兼癥加以分析。若久病不食是脾胃虛弱；病人惡聞油膩食物，是肝膽有濕熱；饑餓而不欲食，多是胃陰不足；食欲過于旺盛、進(jìn)食后又感饑餓，是胃火熾盛；口中有甜味，多屬脾胃濕熱；口苦伴有胸脅煩悶多屬膽經(jīng)有熱；口苦伴有心煩少眠多屬心火偏旺；口中有酸味，是胃中積熱或肝經(jīng)熱盛；口中有辣味，是肺部有熱；口中有咸味，是腎虛；口淡乏味，是脾胃虛弱。,問診內(nèi)容,（六）問胸腹問胸部應(yīng)著重問胸痛的性質(zhì)和牽引的部位。若胸痛時兼有憋悶，并牽引到肩臂，多是胸痹證；胸痛徹背，兼見面色青灰，手足發(fā)青，多屬真心痛；胸痛伴有發(fā)熱咳嗽，吐膿血痰，多是肺癰。脅部是肝膽所居部位，主要是肝膽及其經(jīng)脈的病變。問脅部應(yīng)著重問脅痛性質(zhì)和牽引的部位。若脅痛時兼感胸脅脹滿，怕冷和發(fā)熱交替出現(xiàn)，多屬少陽證；脅部脹滿而又竄痛，多屬肝郁證。,問診內(nèi)容,（六）問胸腹胃主受納腐熟水谷，問診時應(yīng)著重了解胃脘疼痛的性質(zhì)、緩解的方式、伴隨的癥狀。如胃脘疼痛綿綿不休，按壓和飲熱湯可以緩解，四肢不溫，是寒痛；胃脘疼痛時作時止，冷飲可以緩解，伴有口干，小便黃，大便秘結(jié)，是熱痛；,問診內(nèi)容,（六）問胸腹胃脘疼痛空腹時發(fā)作或加重，按壓熱敷、進(jìn)食可以緩解，伴倦怠無力，是虛痛；胃脘脹痛牽引脅肋，伴有不思飲食，噯氣，吐酸水，是氣滯；胃脘刺痛，痛處不移，進(jìn)食后加劇，按壓后更痛，伴有嘔血，大便色黑，是瘀血；胃脘疼痛按壓時加劇，伴有惡心嘔吐，噯氣腐臭，或不思飲食，或大便穢臭，是食積所致。,問診內(nèi)容,（七）問睡眠睡眠情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽的盛衰有密切關(guān)系。在機(jī)體陰陽失調(diào)時，陽不入陰則失眠，陽不出表則嗜睡，陰陽失調(diào)必然影響心神，神志不安則導(dǎo)致失眠。問睡眠情況，應(yīng)著重了解有無失眠、嗜睡、多夢現(xiàn)象及有無伴隨癥狀。,問診內(nèi)容,（七）問睡眠如失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾兩虛；入睡難，伴有頭暈、耳鳴、心煩、腰酸、夢遺，是心腎不交；不易入睡甚至徹夜難眠，伴有心煩易怒、胸脅脹滿，是肝火上擾。,問診內(nèi)容,（七）問睡眠嗜睡或時時思睡，又自感身體沉重，多是濕邪太重；時時思睡，進(jìn)食后更甚，多是中氣不足；時時蜷臥，伴有食少、畏冷、疲乏、懶言少語，多是陽氣虛弱。多夢，夢中多見烈火熊熊，是肝火上擾；閉目入睡即有夢，夢中多遇驚險之事，是心膽氣虛；昏臥不醒，醒時亦昏昏沉沉，是熱犯心包。,問診內(nèi)容,（八）問婦女根據(jù)婦女的生理、病理特點，凡引起月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)后的異常變化，一般均可診為婦科疾病。問婦女尤其著重于問月經(jīng)，其中包括初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)期，月經(jīng)的色、質(zhì)、量，末次月經(jīng)的時間，行經(jīng)時有無伴隨癥狀，絕期年齡等。,問診技巧,1，少做些假設(shè)，多做些發(fā)現(xiàn)看到病人的時候，一定要從患者或者其親屬那里得到盡可能多的資料，既往的疾病情況，各種檢查結(jié)果。如果有服用藥物的一定要讓患者把藥物帶來，當(dāng)然了，有時候不可能做到。但是一定要多發(fā)現(xiàn)存在與患者的信息，不要簡單的去猜測和假設(shè)。,問診技巧,2，在問診中，如果你排除了不可能的因素，無論剩下的結(jié)果多么的不合常理，那都是事實。3，一定要仔細(xì)辨別患者的話，當(dāng)患者的主訴不符合任何一個已知的疾病的時候，要么是一種