產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理.doc

產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理概念胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3。依據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時(shí)后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。 由于妊娠子宮血運(yùn)豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達(dá)300-800 ml/分。往往來勢(shì)兇猛，如果處理不及時(shí)，不正確就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識(shí)別原因及時(shí)搶救。這種搶救最生動(dòng)和最真實(shí)的體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命” 病因 引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%。 1子宮收縮乏力 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有： (1)全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。 (2)局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。 2胎盤因素 根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有： (1)胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。 (2)胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。 (3)胎盤嵌頓：由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。 (4)胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時(shí)無出血，部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。 (5)胎盤植入：由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。 (6)胎盤和(或)胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。 3軟產(chǎn)道裂傷 子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)龋梢饡?huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會(huì)陰后-斜切開術(shù)也可引起失血過多。 4凝血功能障礙 較少見。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。 失血量的估計(jì)由于分娩時(shí)測量和收集失血量存在一定困難。估計(jì)失血量偏少，實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)生率可能更高。1：稱重法：分娩后敷料重（濕重）分娩前敷料重（干重）=失血量2：容積法：是用專用產(chǎn)后出血接血器皿收集血液后用量杯測量血量3：面積法：血濕面積按10cm?0cm=10ml 即每1cm2為1ml計(jì)算失血量4：根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)脈率收縮壓 休克指數(shù)0.5為血容量正常 休克指數(shù)1失血量10%-30%（5001500ml） 休克指數(shù)1.5失血量30%-50%量（15002500ml） 休克指數(shù)=2.0失血量50%-70%（25003500ml）臨床表現(xiàn)及診斷 產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克、貧血及易于發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，明確病因以利及時(shí)處理。 1子宮收縮乏力 常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。由于宮縮乏力，患者常發(fā)生產(chǎn)程延長、胎盤剝離延緩、陰道流血過多等，出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血量增多，宮縮改善時(shí)出血量減少。有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。但應(yīng)注意目測估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作以準(zhǔn)確測量失血量，還應(yīng)警惕存在隱性產(chǎn)后出血和宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血原因的可能。 2胎盤因素 胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入時(shí)，胎盤未粘連或植入部分可發(fā)生剝離而出血不止;胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力;胎盤嵌頓時(shí)在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。根據(jù)胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。3軟產(chǎn)道裂傷 出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)。裂傷較深或波及血管時(shí)，出血較多。檢查子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，也可呈花瓣?duì)?，?yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。會(huì)陰裂傷分度：度系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂。度系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。度系肛門外括約肌己斷裂。度指撕裂累及直腸陰道壁、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的裂傷，但出血量不一定多。4凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時(shí)，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。 搶救程序搶救原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。 1胎盤因素出血的處理 (1)若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。 (2)胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。(3)胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶嶺治療，效果甚佳。 (4)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時(shí)，可用大號(hào)刮匙清除。 (5)胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。 2子宮收縮乏力性出血的處理 加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： 3軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。(1)宮頸裂傷：疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時(shí)針方向逐步移動(dòng)卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需用腸線或化學(xué)合成可吸收縫線縫合。縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。 (2)陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果。 (3)會(huì)陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚。4凝血功能障礙出血的處理 如患者所患的全身出血性疾病為妊娠禁忌證，在妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，盡早行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。對(duì)分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對(duì)病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血等，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。 預(yù)防產(chǎn)后出血 重視產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察1妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠； 2分娩期(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。 (2)第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦建立靜脈通道；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓；適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切術(shù)；按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)接生；胎兒前肩娩出后立即肌注或靜脈滴注催產(chǎn)素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。(3)第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。 (4)正確估計(jì)出血量,胎兒娩出后，立即將集血器置于產(chǎn)婦臀下，收集陰道出血，可簡便準(zhǔn)確地了解出血量，為一旦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量做好準(zhǔn)備。 3產(chǎn)后期：(1)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況。每30分鐘測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。(2)督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。(3)協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。 (4)對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通暢，并做好產(chǎn)婦的保暖。 急救護(hù)理1 緊急護(hù)理 （1）囑產(chǎn)婦臥床休息，密切監(jiān)測其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。（2）迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，以維持足夠的循環(huán)血量。（3）準(zhǔn)確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等。發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，準(zhǔn)確收集測量出血量對(duì)積極糾正休克，減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥，降低死亡率有重要意義。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。（5）密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，爭分奪秒進(jìn)行搶救工作。2 心理護(hù)理 （1）耐心聽取病人的敘述，給予心理支持。（2）適當(dāng)?shù)馗嬖V產(chǎn)婦有關(guān)的病情，增加產(chǎn)婦對(duì)病情的了解，增強(qiáng)其安全感（3）傳授產(chǎn)婦一些放松療法:參與照料嬰兒、與嬰兒溝通，聽音樂等，分散其注意力。（4）醫(yī)護(hù)人員在為產(chǎn)婦診療護(hù)理過程中，以精湛的業(yè)務(wù)水平、強(qiáng)烈的責(zé)任心和同情心及良好的服務(wù)態(tài)度，贏得