基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第十一章第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù).ppt

內(nèi)科疾病康復(fù)學(xué),第十一章神經(jīng)疾病的康復(fù)第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù),1,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù),學(xué)習(xí)要點(diǎn)：掌握脊髓損傷患者的康復(fù)評(píng)定；掌握脊髓損傷患者的康復(fù)治療技術(shù)；熟悉脊髓損傷的臨床表現(xiàn)；了解脊髓損傷的機(jī)制。,2,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù),學(xué)習(xí)內(nèi)容解剖學(xué)復(fù)習(xí)概述定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療預(yù)后,3,位于椎管內(nèi)上平枕骨大孔與延髓相連成人平L1下端下緣新生兒平L3表面溝、裂兩個(gè)膨大,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)解剖,4,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)解剖,脊髓節(jié)：每一對(duì)脊神經(jīng)所附著的階段（31個(gè)）頸節(jié)（C）：8個(gè)胸節(jié)（T）：12個(gè)腰節(jié)（L）：5個(gè)骶節(jié)（S）：5個(gè)尾節(jié)（CO）：1個(gè),5,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)解剖,脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系,6,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)解剖,幾個(gè)重要概念脊髓圓錐：脊髓末端變細(xì)呈圓錐狀,稱為脊髓圓錐，主要包括骶3-5和尾節(jié)。終絲：終絲即脊髓圓錐后端伸出的一根細(xì)絲，延續(xù)到前幾個(gè)尾椎的椎管內(nèi)。馬尾：腰段以后的神經(jīng)根斜向后方圍繞著終絲，集聚成束，稱馬尾。,7,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)概述,定義：脊髓損傷時(shí)由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，大志損傷部位以下的神經(jīng)功能障礙或喪失。,8,運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙自主功能障礙,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)概述,流行病學(xué)損傷因素病因外傷性（84%）交通事故（45.5%）高空墜落（16.8%）運(yùn)動(dòng)損傷（16.3%）暴力非外傷性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎癥脊髓血管栓塞,9,性別：男性多見(jiàn)男：女=5：1（國(guó)外），2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）年齡：年輕人多見(jiàn)，16-30（50%以上）,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)概述,10,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)概述,11,脊髓損傷患者年齡構(gòu)成示意圖,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)概述,流行病學(xué)損傷類型,12,外力作用部位屈曲性損傷過(guò)伸性損傷壓縮性損傷旋轉(zhuǎn)性損傷損傷程度完全性不完全性馬尾,損傷部位（癱瘓）四肢癱損傷程度胸髓腰髓或骶神經(jīng)根,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn),病理變化原發(fā)性損傷脊髓休克脊髓挫傷脊髓斷裂,13,繼發(fā)性損傷脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙自主功能障礙排尿功能障礙排便功能障礙性功能障礙,14,脊髓反射功能障礙循環(huán)系統(tǒng)障礙呼吸系統(tǒng)障礙其他并發(fā)癥,感覺(jué)障礙包括淺感覺(jué)（觸、痛、溫度覺(jué)）及深感覺(jué)（壓覺(jué)和肌肉關(guān)節(jié)的本體覺(jué)）不完全性截癱：損傷部位在前，表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙；部位在后，為觸覺(jué)及本體覺(jué)障礙；在一側(cè)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)痛覺(jué)、溫度覺(jué)及同側(cè)的觸覺(jué)及深部感覺(jué)障礙；完全性截癱：損傷平面以上痛覺(jué)過(guò)敏，以下感覺(jué)消失。,15,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙脊髓休克期：損傷平面一下的運(yùn)動(dòng)消失；肌張力下降；肌腱反射減弱或消失；淺反射消失；脊髓休克期過(guò)后：肌腱反射亢進(jìn)；肌張力增高；病理反射陽(yáng)性。,排尿功能障礙任何高于T11-S4節(jié)段的損傷被動(dòng)性尿失禁：脊髓休克期，全部反射功能和肌肉功能消失，發(fā)生尿潴留；反射性膀胱：T10以上損傷；自主性膀胱：脊髓排尿中樞損傷，膀胱反射性收縮喪失。,16,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn),排便功能障礙S2以上損傷：反射性排便（大便失禁）S2-S4損傷：非反射性排便（便秘）,自主功能障礙,一、脊髓損傷平面的評(píng)定脊髓損傷平面，是指脊髓的最低功能水平，也就是脊髓具有功能支配的身體雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的最低節(jié)段；判斷損傷平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)；T2-L1節(jié)段支配胸廓，主要以感覺(jué)損傷平面來(lái)支配胸廓；C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。,17,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,（一）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目檢查檢查時(shí)采取仰臥位，以徒手肌力檢查法0-5級(jí)評(píng)定打分，左右兩側(cè)分別進(jìn)行；評(píng)定時(shí)還應(yīng)以肛門指診檢查括約肌收縮，結(jié)果為存在或缺失。肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性的。,18,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,19,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,上肢C5屈肘?。哦^肌、肱?。〤6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短?。〤7伸肘?。湃^肌）C8中指屈指肌（指深屈?。㏕1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?20,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,需要檢查的關(guān)鍵肌,下肢L2屈髖肌（髂腰?。㎜3伸膝肌（股四頭?。㎜4踝背伸?。勄凹。㎜5長(zhǎng)伸趾?。ㄛ[長(zhǎng)伸?。㏒1踝跖屈肌（腓腸肌和比目魚?。?21,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,（二）感覺(jué)功能的評(píng)定感覺(jué)項(xiàng)目：針刺和輕觸覺(jué)；評(píng)定方法：用一次性安全針檢查針刺覺(jué)；用棉花檢查輕觸覺(jué)；評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0分=缺失（包括無(wú)法區(qū)分鈍性和銳性刺激）1分=障礙（部分障礙或感覺(jué)障礙）2分=正常NT=無(wú)法檢查,22,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,（三）腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5肱二頭肌反射C6旋后肌反射C7三頭肌反射L3股四頭肌反射S1腓腸肌反射S2-4球-肛門反射,23,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,二、損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定（一）完全性或不完全性的確定1、不完全性損傷：部分保留區(qū)超過(guò)3個(gè)脊髓節(jié)段；2、完全性節(jié)段：部分保留區(qū)不超過(guò)3個(gè)脊髓節(jié)段。（二）損傷不完全程度的確定（P73，表11-10）,24,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,三、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（一）截癱患者ADL的評(píng)定：Barthel指數(shù)（二）四肢癱患者的ADL評(píng)定,25,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,四、脊髓損傷平面與功能預(yù)后（P74，表1-12）五、脊髓損傷療效的評(píng)定,26,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)評(píng)定,早期介入SCI后即刻入院后開(kāi)始手術(shù)后開(kāi)始循序漸進(jìn)體位活動(dòng)量治療次數(shù),27,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,醫(yī)護(hù)治療師協(xié)作Team時(shí)間病人家屬主動(dòng)參與保持療效治療貫穿于生活中持之以恒因人而異,治療原則,一、早期處理（一）神經(jīng)外科與骨科處理治療關(guān)鍵在于早期解除脊髓的壓迫，提供脊髓恢復(fù)的條件；治療最佳時(shí)間：6h以內(nèi)；檢查：X線、CT或MRI；,28,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,二、預(yù)防和治療并發(fā)癥（一）排尿障礙1、被動(dòng)性排尿治療重點(diǎn)：排空膀胱常用方法：間歇性導(dǎo)尿術(shù)、膀胱恥骨上造瘺術(shù)、電刺激法；2、潴留型障礙治療目的：促進(jìn)膀胱排空；常用方法：牽拉陰毛、擠壓陰莖、刺激肛門、輕叩小腹部誘發(fā)排尿；用手?jǐn)D壓恥骨上膀胱區(qū)；微電極刺激膀胱壁或骶髓死神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支；手術(shù)減低膀胱出口阻力及尿液改道；3、失禁型障礙治療目的：促進(jìn)膀胱貯尿功能；常用方法：藥物；會(huì)陰部集尿器；間歇導(dǎo)尿；持續(xù)性導(dǎo)尿；尿流改道。,29,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,（二）排便障礙治療目的：使患者盡量能控制大便和有規(guī)律地排便；治療方法：1、排便訓(xùn)練2、飲食調(diào)節(jié)：便秘時(shí)多吃桃、櫻桃、楊梅等；腹瀉時(shí)加茶、白米、蘋果醬等。3、藥物治療4、容積擴(kuò)張劑,30,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,（三）性功能障礙（四）泌尿道感染（五）骨質(zhì)疏松（六）異位骨化（七）病理性骨折,31,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,32,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,急性期時(shí)間：即刻24周目標(biāo)保持呼吸道清潔與暢通保持良肢位預(yù)防壓瘡亞急性期時(shí)間：SCI后4-8周目標(biāo)：同急性期,恢復(fù)期時(shí)間：SCI后8周以后目標(biāo)改善平衡力輔助步行訓(xùn)練學(xué)會(huì)操作輪椅提高ADL能力預(yù)防并發(fā)癥,康復(fù)時(shí)期及其目標(biāo),三、康復(fù)訓(xùn)練（一）急性不穩(wěn)定期（臥床期）康復(fù)1、體位和體位變換2、肌力訓(xùn)練3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練4、呼吸訓(xùn)練和協(xié)助咳嗽5、膀胱功能訓(xùn)練6、預(yù)防直立性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練,33,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,（二）急性穩(wěn)定期（輪椅期）康復(fù)在急性不穩(wěn)定期的有關(guān)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加墊上支撐訓(xùn)練，站立和平衡訓(xùn)練，床或平臺(tái)上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練；每日康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間總量應(yīng)在2h左右；對(duì)需要用下肢支具者，進(jìn)行測(cè)量制作，以備使用。,34,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,（三）恢復(fù)期康復(fù),35,第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療,康復(fù)措施物理治療作業(yè)治療康復(fù)護(hù)理：皮膚、膀胱、直腸康復(fù)工程中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)心理治療,康復(fù)途徑改善運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)療法傳統(tǒng)療法康復(fù)護(hù)理心理治療代償矯形器輔助器助行器代償性動(dòng)作替代輪椅汽車,康復(fù)內(nèi)容運(yùn)動(dòng)能力生活自理能力工作和學(xué)習(xí)能力膀胱/直腸功能性功能障礙心理障礙合并癥防治,36,謝謝,脊髓休克,定義：患者受傷后，脊髓功能暫時(shí)性抑制，稱作脊髓休克；常見(jiàn)原因椎間盤或黃韌帶突出椎管，一過(guò)性擠壓脊髓；脊髓神經(jīng)細(xì)胞受強(qiáng)烈震蕩發(fā)生了超限一直；臨床表現(xiàn)：受傷后損傷平面以