危重病人護理討論記錄.doc

危重病人護理討論記錄婦產(chǎn)科子宮肌瘤護理查房時間： 2016年6月22日地點： 醫(yī)生辦公室主持人： 李格格參加人員: 李格格 熊海勇病例診斷： 子宮肌瘤目的：通過對子宮肌瘤臨床病例的討論，應(yīng)用護理程序?qū)υ摶颊哌M行護理評估、診斷、計劃、實施、評價，掌握該疾病的相關(guān)定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、治療、護理措施、健康指導(dǎo)等，以便更好地護理同種的病人，達(dá)到預(yù)期的護理目標(biāo)，促進患者早日康復(fù)。 疾病知識簡介子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時可引起疼痛。子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關(guān)。由于子宮肌瘤生長較快，當(dāng)供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。分類：根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類：（1）肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占6070。（2）漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。（3）粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。 （4）子宮頸肌瘤較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。4.臨床表現(xiàn)：（1）月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。（2）腹塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。（3）白帶增多：白帶增多，有時產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。（4）疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。（5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。（6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕。（7）繼發(fā)性貧血：若患者長期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。病歷介紹9床，住院號7314，韓正娥，女，50歲，患者于入院前2月外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實質(zhì)性占位，月經(jīng)無明顯改變，無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛、發(fā)熱、納差、進行性消瘦，白帶正常，無異味，下腹未捫及腫物，未予重視。今要求入院手術(shù)治療，門診擬以“子宮肌瘤”收住院。發(fā)病以來，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。月經(jīng)史：144/30，有痛經(jīng)，白帶量少，無異味。既往無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無“糖尿病、心臟病、血液病、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病”史，無射線輻射及毒物接觸史，無藥敏及食物過敏史，無外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。入院時查體：T：36.6P：86次/分R：20次/分BP：140/90mmHg。神志清楚，心肺無異常，腹微隆。婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕度糜爛，無肥大，宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無壓痛。入院后給予完善血尿糞常規(guī)、血生化、凝血功能、白帶常規(guī)、輸血前免疫全套、胸片、心電圖及彩超等輔助檢查；并已將病情告知患方，其要求手術(shù)，簽字為證，于2016年6月23日8:00在腰麻下行“腹式全子宮切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房。查體：T：36.8P：68次/分R：21次/分BP：110/80mmHg及予以一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿及消炎，補液，營養(yǎng)支持，禁食等處理。經(jīng)過8天精心治療后患者于2016-6-15出院。一、護理評估：（1）病史：了解病人的一般情況如年齡、職業(yè)、體重、藥物過敏史、婚育狀況、末次月經(jīng)、疾病史等。（2）婦科情況：外陰：已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無白斑、潮紅，陰毛分布正常。陰道：未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：輕度糜爛，觸之無出血，無肥大，宮口閉，未見組織物堵塞。宮體：宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。附件：左附件區(qū)可捫及一大小約2.5cm2.0cm包塊，囊性感，表面光滑，無壓痛，活動度一般，右附件區(qū)無增厚、壓痛。（3）心理社會評估：了解病人有無不適，告知手術(shù)的情況及術(shù)后的恢復(fù)情況，了解病人的心理反應(yīng)。二、以上病史，提出以下護理診斷：（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否順利及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)（2）知識缺乏：缺乏疾病發(fā)生，發(fā)展、治療及護理知識（3）自我形象紊亂：與手術(shù)切除子宮有關(guān)（4）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：感染、下肢靜脈栓塞三、護理措施：（一）術(shù)前護理：1.一般護理：病人術(shù)前應(yīng)補充高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化少渣飲食。2.病情監(jiān)測：A.陰道流血：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，了解有無頭暈、乏力、眼花、面色蒼白等癥狀；觀察陰道出血的時間、量、色及性狀，正確評估陰道出血量。B.腹痛：注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。3.按醫(yī)囑查血常規(guī)、尿糞常規(guī)、血型交配等檢查，術(shù)前給予備皮、陰道沖洗、腸道灌洗及導(dǎo)尿等準(zhǔn)備。4.心理護理：與患者及家屬交流，告知其手術(shù)的有關(guān)知識，緩解患者術(shù)前的緊張和焦慮。（二）術(shù)后護理：1.密切觀察病情變化：（1）注意病人至清醒，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸一次共三次或至平穩(wěn)，或每小時測血壓、脈搏、呼吸一次共6次至平穩(wěn)。（2）注意輸液，輸血的速度及有否滲入皮下。（3）持續(xù)導(dǎo)尿24小時，注意尿管通暢及尿顏色，必要時記錄尿量或24小時出入量。（4）測體溫、脈搏、呼吸每日4次。三天無異常后改每日測1次。（5）沙袋置腹部6小時取出，隨時觀察，注意切口有無滲血，并保持敷料干燥勿使脫落和移動。2.環(huán)境：給病人提供安靜舒適的休息環(huán)境，限制陪伴避免高聲喧嘩。3.臥位：給病人去枕平臥6小時。術(shù)后第二天應(yīng)采取半臥位，有利于腹腔引流，應(yīng)定時翻身,注意肢體的活動,以幫助病人的恢復(fù)。4.心理護理：術(shù)后病人的疼痛與不適是術(shù)后前三天不良心理反應(yīng)的主要原因，護士應(yīng)協(xié)助病人減輕疼痛，解除不適。5.疼痛的護理：主要措施有保持安靜的環(huán)境，6小時以后腹部捆腹帶，幫助創(chuàng)傷口的固定,有利于咳嗽及床上活動,半臥位以減輕腹部肌張力，以而減輕切口的疼痛，按醫(yī)囑給止痛藥。6.營養(yǎng)及飲食：術(shù)后6小時后可進流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免牛奶，豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣。肛門排氣后改為半流質(zhì)再逐步進渡到普食。7.預(yù)防并發(fā)癥：協(xié)助病人按時翻身擦背及早期活動，并注意觀察病人手術(shù)后第一次排尿、排氣、做好護理記錄。四、護理評價:1.病人自述疼痛減輕，無疼痛苦表情，并安靜入睡。2.病人能做一些力所能及的自我護理。3.病人沒有口渴，皮膚干燥等體液不足的體征。4.病人體溫維持正常，血漿指標(biāo)正常，切口無紅、腫、熱、痛征象。五、健康教育：1.飲食：病人出院后維持均衡的飲食，進食高熱量，高蛋白，易消化，含纖維多的食物，預(yù)防便秘。指導(dǎo)病人注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快。2.復(fù)診：定時服藥、定期復(fù)查，一般在術(shù)后一個月復(fù)查，如出現(xiàn)高熱、陰道出血