護(hù)理記錄單書寫規(guī)范.doc

_護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量，以及根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。日間、夜間均用黑色水性筆記錄。(一)適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有住院、急診留觀患者；病情穩(wěn)定患者使用一般護(hù)理記錄單，危重患者使用危重護(hù)理記錄單。ICU患者填寫“ICU護(hù)理記錄單”。產(chǎn)科使用產(chǎn)程護(hù)理記錄單，產(chǎn)后護(hù)理記錄單。新生兒使用新生兒護(hù)理記錄單。(二)基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理措施等情況，即“做什么，寫什么”。也就是說，護(hù)理記錄單的內(nèi)容只限于客觀記錄，不包括病情的分析與討論。護(hù)理記錄要體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫，要求隨時(shí)發(fā)生隨時(shí)記錄，記錄簡明扼要，清晰動(dòng)態(tài)，連續(xù)而不重復(fù)。記錄者要求誰執(zhí)行、誰記錄、誰簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)記錄時(shí)限與頻率要求1.病重（病危）患者要求密切觀察患者的病情變化，生命體征記錄根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行，如醫(yī)囑未明示，按每2小時(shí)記錄一次，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)者按每1小時(shí)記錄一次，遇病情變化應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄于單內(nèi)。2.非病重、病?；颊?，根據(jù)醫(yī)囑要求和患者病情變化進(jìn)行記錄。3.對(duì)特殊患者，如新生兒、老年高?；颊摺⑹中g(shù)后患者、分娩、病情不穩(wěn)定或病情隨時(shí)發(fā)生變化、接受特殊藥物或治療檢查、潛在走失、自殺分險(xiǎn)、有投訴傾向的等特殊患者，護(hù)士需要連續(xù)密切觀察病情，并準(zhǔn)確記錄落實(shí)護(hù)理措施及治療效果。護(hù)理組長或護(hù)士長需及時(shí)審核護(hù)理記錄并簽名。4.血壓的測(cè)量頻次要求,并記錄在護(hù)理記錄單上。QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00(四)記錄內(nèi)容與要求1眉欄部分眉欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷。轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)床的填寫格式：在眉欄原科室后面加箭號(hào)“”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入普通外科，表示為科室：消化內(nèi)科普通外科，床號(hào)：1530。2.日期：日期跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20160101）。每頁護(hù)理記錄單的第1行及不同日期時(shí)需填寫月-日（如03-26），其余只需填寫時(shí)間。3.時(shí)間：采用24小時(shí)制，記錄時(shí)間具體到分鐘，如：00:01；09:10；13:45。4.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：1.清醒；2.嗜睡；3.意識(shí)模糊；4.昏睡；5.淺昏迷；6.深昏迷；7.譫妄狀態(tài)。5.瞳孔：瞳孔對(duì)光反射：靈敏“”；遲鈍“”；消失“”。瞳孔大小單位為mm。6.體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；脈搏短絀患者填寫：心率/脈搏。8.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。9.血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。10.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。11.吸氧：單位為升/分（L/分），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。12.出入量危重患者均需記錄24小時(shí)出入量。一般患者遵醫(yī)囑記錄。 (1)入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。遵醫(yī)囑“記24小時(shí)出入量”時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml，實(shí)際記錄時(shí)寫成“氯化鉀組 510ml” 即可；肌注慶大霉素 8u，寫成“肌注 2ml”即可；靜脈注射安定10mg，寫成“靜注 2ml”即可；單次1ml以下的注射量可不予以記錄；進(jìn)食稀飯200ml,寫成“稀飯200ml”即可。(2)出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：小便，大便，嘔吐物，各種引流液等。除記錄毫升外，還需在相應(yīng)的病情欄內(nèi)描述其液體的顏色、性質(zhì)。如從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時(shí)，出量名稱寫成“引流”，量寫300ml，其引流部位和具體性狀寫于“病情記錄”欄。（3）停輸某組液體時(shí)，在入量項(xiàng)目欄內(nèi)注明“xx” 組，丟棄量以負(fù)數(shù)“-”表示，特殊說明在“病情觀察及特殊情況”欄內(nèi)注明。（4）12小時(shí)工作制記錄時(shí)間是19:00、07:00，每日19:00進(jìn)行日間小結(jié)，在量下方用紅色水性筆劃“-”橫線。07:00進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，在量下方用紅色水性筆劃雙橫線“=”，并記錄在體溫單上。13.預(yù)留的“空格”欄：可以根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容。14.“護(hù)士簽名”欄：同一護(hù)士同一時(shí)間在最后一行簽全名。15.凡停用原記錄單時(shí)，請(qǐng)?jiān)谧詈笠淮斡涗浐灻南乱恍杏梦淖肿⒚鳌耙韵驴瞻住?；“護(hù)理記錄單”的頁碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制。16. 每頁修改不得超過3處，書寫過程如出現(xiàn)錯(cuò)誤，用黑色水性筆在錯(cuò)誤的內(nèi)容上畫雙橫線（=），在上方簽全名，然后繼續(xù)書寫正確的內(nèi)容，不得涂刮。組長或護(hù)士長在檢查過程中發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤需要進(jìn)行修改時(shí)，用紅色水性筆在錯(cuò)誤的內(nèi)容上畫雙橫線（=）,并在上方書寫正確的內(nèi)容、修改者的全名及修改時(shí)間。修改超過3處以上，應(yīng)重抄。轉(zhuǎn)科、出院前，質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長也必須審查。17.管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并記錄管路是否通暢，引流液性狀、量等情況。18.“病情觀察及特殊情況記錄 ”： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄患者病情變化及其處置措施，包括是否報(bào)告醫(yī)生、遵臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行的處理措施等。19特殊檢查與治療：預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療（如胃、腸鏡、腹部B超、逆行胰膽管造影、十二指腸引流術(shù)、膽囊造影、靜脈腎盂造影、各種介入檢查與治療等），應(yīng)記錄其名稱及向患者交待的注意事項(xiàng)（如禁食、憋尿等）。20.預(yù)手術(shù)患者，在在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)注明“準(zhǔn)備今日/明日手術(shù)，予以術(shù)前宣教”字樣。并填寫手術(shù)交接記錄單。手術(shù)患者，離開科室時(shí)應(yīng)在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)注明“送患者入手術(shù)室”字樣。21手術(shù)后返回病房護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況（含排尿或尿液引流情況）等。全麻、腰硬麻醉術(shù)后觀察記錄時(shí)間為回房，之后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)的生命體征（回房當(dāng)次必須有T、P、R、BP、神志的評(píng)估，其他時(shí)間根據(jù)病情監(jiān)測(cè)T、P、R、BP）；局部麻醉、臂叢等神經(jīng)阻滯麻醉只記錄一次回房生命體征，如有心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑記錄。此后，根據(jù)病情，動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情變化、排氣時(shí)間、禁食及進(jìn)食時(shí)間、引流液性狀、引流量、拔引流管時(shí)間、術(shù)前教育落實(shí)情況等。22長時(shí)間外出檢查、治療（CT、MRI、介入檢查與治療、高壓氧、血透、放療、手術(shù)等），需記錄離開及返回時(shí)間，并在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)說明外出原由。23輸血過程記錄要準(zhǔn)確記錄輸注成分、血型和數(shù)量，輸血開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過程觀察情況，患者有無輸血反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)要及時(shí)處理及報(bào)告，并將輸血全過程的信息及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單中。24患者死亡時(shí)必須記錄患者死亡的時(shí)間、分鐘，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致。死亡患者應(yīng)給予尸體料理。25搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到邊搶救邊記錄，填寫搶救記錄單，特別是病情演變過程、患者生命體征、報(bào)告醫(yī)生及醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑、搶救措施執(zhí)行情況、搶救結(jié)果及終止搶救的理由、準(zhǔn)確記錄某醫(yī)生宣布患者的死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）、家屬意見（如“放棄搶救”等）。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 26.轉(zhuǎn)出、出院時(shí)，只要在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄“遵醫(yī)囑今日/明日出院”，或“遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)科”，同時(shí)寫明出院、轉(zhuǎn)科健康教育與指導(dǎo)的內(nèi)容，不必書寫出院、轉(zhuǎn)科小結(jié)。27.皮膚水腫描述：輕度水腫（+）；中度水腫（+）；重度水腫（+）。28.其他特殊記錄：傷口敷料：在表格中記錄“干潔”，“滲液”，“滲血”。 肌張力在表格記錄“高”，“低”