醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS).pptVIP

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS),第四章,醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱HIS）,醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱HIS）:是為了醫(yī)院的效益而建立的信息管理系統(tǒng).HIS的目標(biāo):是用計(jì)算機(jī)和通信設(shè)備采集、存儲(chǔ)、處理、訪問(wèn)和傳輸所有和醫(yī)院相關(guān)的病人醫(yī)療信息和管理信息,滿足所有授權(quán)用戶功能上的要求。(使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員以及病人均可隨時(shí)獲得準(zhǔn)確、可靠、完整的信息，以輔助和支持醫(yī)院的管理決策，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，這是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的標(biāo)志之一。),醫(yī)院信息分類:,1.醫(yī)院管理運(yùn)作醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)HospitalInformationSystem2.患者臨床醫(yī)療護(hù)理臨床信息系統(tǒng)(CIS)ClinicalInformationSystem3.病歷管理電子病歷(EPR)ElectronicPatientRecord4.醫(yī)學(xué)圖像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)PACS系統(tǒng)PictureArchivingandCommunicationSystem,HL7(HealthLevel7),醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展簡(jiǎn)史,國(guó)外HIS發(fā)展簡(jiǎn)史20世紀(jì)50-60年代第一代20世紀(jì)70年代分布式第二代20世紀(jì)80年代高速發(fā)展20世紀(jì)90年代CIS,PACS,LIS研究開(kāi)發(fā)21世紀(jì)EPR研制開(kāi)發(fā),中國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng),經(jīng)國(guó)家計(jì)委批準(zhǔn)，衛(wèi)生部與電子工業(yè)部于1992年開(kāi)始組織實(shí)施一項(xiàng)國(guó)家“八五”攻關(guān)項(xiàng)目：“醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)研發(fā)”，在執(zhí)行單位衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所及其所屬邦慧智公司的努力下，已開(kāi)發(fā)出中國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)（CHIS），由于它具有HIS的代表性，先簡(jiǎn)介如下：,建立全院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，并為院間聯(lián)網(wǎng)打下基礎(chǔ).建立數(shù)據(jù)庫(kù)，集中存儲(chǔ)醫(yī)院管理和病人醫(yī)療數(shù)據(jù).任何經(jīng)授權(quán)的人，從工作站隨時(shí)可以得到所與要的數(shù)據(jù).醫(yī)院個(gè)部門之間（臨床部門和管理部門）互相傳遞交換信息.支持醫(yī)院和管理的窗口業(yè)務(wù).提供對(duì)臨床診斷和醫(yī)院管理的輔助決策支持.支持醫(yī)院科研與教學(xué).建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)機(jī)制,CHIS總目標(biāo),在先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)支持下，開(kāi)發(fā)一個(gè)基本完整，達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)院信息系統(tǒng)，具體內(nèi)容為：.以醫(yī)院財(cái)務(wù)管理為中心，實(shí)現(xiàn)人，財(cái)，物信息管理的計(jì)算機(jī)化，支持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算；.支持醫(yī)院的醫(yī)療事務(wù)管理，醫(yī)療動(dòng)態(tài)與醫(yī)療質(zhì)量的宏觀監(jiān)督與控制.實(shí)現(xiàn)病房的實(shí)時(shí)醫(yī)囑處理，實(shí)現(xiàn)部門自動(dòng)化檢驗(yàn)一起的數(shù)據(jù)自動(dòng)采集及臨床化驗(yàn)請(qǐng)求與報(bào)告的自動(dòng)傳遞；.首先在幾家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)，逐步實(shí)現(xiàn)商品花和大面積推廣應(yīng)用；,系統(tǒng)平臺(tái)留有擴(kuò)展余地，支持進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)包括病人全面醫(yī)療信息，支持教學(xué)與科研的完整的HIS。CHIS的特性具有一個(gè)大規(guī)模，高效率的數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，從而支持醫(yī)院大量，快速，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的信息量；.有很強(qiáng)的聯(lián)機(jī)事務(wù)處理（OLTP）能力；.典型的7天/24小時(shí)不間斷系統(tǒng)，具有高安全性和高可靠性；.易學(xué)易用的友善人機(jī)界面；.可剪裁性和可伸縮性，適應(yīng)不同醫(yī)院的發(fā)展計(jì)劃需求；.模塊化結(jié)構(gòu)，可擴(kuò)充性；.實(shí)用性，總結(jié)多年研制HIS的經(jīng)驗(yàn)，符合我國(guó)醫(yī)院實(shí)際；,.較強(qiáng)的開(kāi)放性，適用于多種關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)和操作系統(tǒng)；.采用先進(jìn)的硬軟件支撐環(huán)境。CHIS采用的關(guān)鍵技術(shù)CHIS是基于90年代的先進(jìn)計(jì)算機(jī)與信息處理技術(shù)研究，設(shè)計(jì)，開(kāi)發(fā)出來(lái)的。實(shí)際上，在應(yīng)用軟件開(kāi)發(fā)領(lǐng)域，我們幾乎是站在與發(fā)達(dá)國(guó)家同一起跑線上。本系統(tǒng)所以來(lái)的先進(jìn)計(jì)算機(jī)技術(shù)主要是：,.客戶機(jī)/服務(wù)器體系結(jié)構(gòu)，采用高質(zhì)量，高速度，大容量，低價(jià)格的服務(wù)器/PC機(jī)硬件設(shè)備；.采用TCP/IP網(wǎng)絡(luò)協(xié)議的光纖/以大網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和可升級(jí)到ATM的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備；.先進(jìn)的，功能完整的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)；.基于WINDOWS的對(duì)象的前端開(kāi)發(fā)工具；.采用科學(xué)的軟件工程學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)分析，設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)。,CHIS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和支撐環(huán)境,目前大部分HIS系統(tǒng)都采用客戶/服務(wù)器（CLIENT/SERVER）結(jié)構(gòu)。具有性價(jià)比高、用戶界面好等優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)院信息的特點(diǎn)是分散處理、信息高度共享。為方便管理，數(shù)據(jù)宜集中存放。數(shù)據(jù)本身的管理由服務(wù)器來(lái)承擔(dān)，而應(yīng)用程序主要在客戶端上處理。這種結(jié)構(gòu)極大的提高了整個(gè)系統(tǒng)的性能，程序可獲得滿意的響應(yīng)速度。系統(tǒng)的運(yùn)行環(huán)境為：,服務(wù)器操作系統(tǒng)：MicrosoftWindowsNT4.0數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)：SybaseSQLServer7.0前端開(kāi)發(fā)工具：PowerBuilder6.5終端操作系統(tǒng)：Windows98另外一種模式：服務(wù)器操作系統(tǒng)：Unix/MicrosoftWindowsNT4.0數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)：ORACLE前端開(kāi)發(fā)工具：JAVA/PowerBuilder6.5終端操作系統(tǒng)：Windows98后一種模式較前一種安全性、可靠性、穩(wěn)定性更強(qiáng)。五、硬件參數(shù)服務(wù)器：型號(hào)：HPLH4CPU:PIIIXEON550CPU緩存:512k內(nèi)存:1G硬盤:9G一塊,門急診管理,住院管理,藥品管理,財(cái)務(wù)核算,庫(kù)房管理,病案統(tǒng)計(jì),醫(yī)技管理,其他系統(tǒng),院長(zhǎng)綜合查詢與輔助決策系統(tǒng),門急診掛號(hào)系統(tǒng),門急診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng),門診分診系統(tǒng),門診醫(yī)生工作站系統(tǒng),門急診藥房系統(tǒng),住院藥房管理系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)病房醫(yī)囑處理系統(tǒng)住院病人費(fèi)用管理系統(tǒng)病人入、出、轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)住院床位管理系統(tǒng),藥庫(kù)管理系統(tǒng),經(jīng)濟(jì)核算系統(tǒng)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng),器材設(shè)備管理系統(tǒng)后勤物資管理系統(tǒng),醫(yī)療統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)病案管理系統(tǒng),檢驗(yàn)系統(tǒng)功能檢查系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)血庫(kù)管理系統(tǒng)麻醉科系統(tǒng)手術(shù)室系統(tǒng),系統(tǒng)維護(hù)辦公自動(dòng)化系統(tǒng)圖書(shū)系統(tǒng)科教信息系統(tǒng)醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)人事管理系統(tǒng)醫(yī)保等外部接口多媒體導(dǎo)醫(yī)系統(tǒng),醫(yī)院病案管理,目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院病案管理大部分仍處于手工操作階段，用紙張作為病案信息的唯一載體。但是，醫(yī)院每時(shí)每刻都有病案在增加，病案管理的滯后日見(jiàn)突顯。面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療系統(tǒng)供應(yīng)商也在提供各種解決方案，最常見(jiàn)的是光盤存儲(chǔ)、微縮膠片等辦法。但是，微縮處理不能與信息化接軌，并沒(méi)有解決病案信息化管理的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，病案管理電子化已成為醫(yī)院管理亟待解決的瓶頸問(wèn)題。雖然有些醫(yī)院已將計(jì)算機(jī)應(yīng)用于病案管理，并將病案管理作為全院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程管理的重要模塊之一，但是計(jì)算機(jī)主要用于病案首頁(yè)的錄入管理，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)病案全部?jī)?nèi)容的電子化。,醫(yī)院病案管理概述“病案”和“病案管理”的概念病案的作用:臨床工作教學(xué)材料研究的基礎(chǔ)資料和依據(jù)為有關(guān)部門提供資料許多信息的查取,病案組織管理特點(diǎn)病案管理任務(wù)病案管理體制及組織設(shè)置,醫(yī)院病案組織管理,醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的責(zé)任,掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任醫(yī)技科室責(zé)任職能部門責(zé)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,醫(yī)院病案技術(shù)管理,病案的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號(hào)、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級(jí)的病案技術(shù)管理系統(tǒng)（如圖1）。,病案編號(hào)病案索引登記病人姓名索引日期索引疾病索引病案建立門診病案住院病案病案存貯病案存貯原則病案存貯保管方法病案保存期限,醫(yī)院病案質(zhì)量管理,在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。病案質(zhì)量的范圍（如圖2）,病案質(zhì)量的內(nèi)容病案首頁(yè)病案內(nèi)容病案管理工作質(zhì)量與評(píng)價(jià)病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)病案管理工作中的差錯(cuò)缺點(diǎn),病案管理系統(tǒng),病案資料是需要長(zhǎng)期保留的資料，隨著醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展，使用電腦的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，病案資料將會(huì)十分龐大。病案管理系統(tǒng)同住院部管理系統(tǒng)密切相關(guān)，主要功能是實(shí)現(xiàn)電子病歷。系統(tǒng)能夠支持兩個(gè)層次的管理：病案首頁(yè)的電子化和病案的電子化。系統(tǒng)嚴(yán)格遵守疾病的ICD-10編碼（現(xiàn)有大多為ICD-9編碼）；為了簡(jiǎn)化輸入，對(duì)職業(yè)、籍貫、民族、國(guó)家、性別等各種常用項(xiàng)目均設(shè)置了編碼的輸入功能。為了交流的方便，所有的編碼盡可能地采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。,系統(tǒng)能按衛(wèi)生部病案首頁(yè)要求及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)錄入、提取、補(bǔ)充、修訂病人病案首頁(yè)信息；為減少錄入的工作量，可以設(shè)置常用字段的默認(rèn)值、對(duì)不需輸入的項(xiàng)目作上標(biāo)記可暫不輸入。對(duì)已錄入的病案首頁(yè)進(jìn)行查詢、修改、刪除等操作；刪除可設(shè)置權(quán)限，并有記錄。輸入過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)有一些數(shù)據(jù)校驗(yàn)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。提供出院病案數(shù)與病室日志數(shù)的核對(duì)。,系統(tǒng)提供多種信息分類查詢功能，并有查詢結(jié)果的打印輸出功能。簡(jiǎn)單查詢通過(guò)選擇出院日期時(shí)間段、病案號(hào)、姓名、出院科室、主診斷、ICD碼可以查詢病案首頁(yè)中一些簡(jiǎn)單的基本信息，同時(shí)可以將查詢出來(lái)的信息導(dǎo)出到Excel。四卡（姓名、疾病、手術(shù)、死亡）以卡片的形式顯示，提供卡片的單側(cè)和雙側(cè)打印功能；六簿（分科、腫瘤、死亡、病案借閱、病案缺陷、病例隨訪）打印前提供了字段的排序條件，為了充分利用病案首頁(yè)信息，系統(tǒng)設(shè)計(jì)一個(gè)開(kāi)放、方便、簡(jiǎn)捷的綜合查詢，可對(duì)所有病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行提取，產(chǎn)生各種組合查詢結(jié)果，特別適合為臨床醫(yī)生提供多條件下的疾病資料。,病案數(shù)字化管理的目的,便于病案資料原文原貌的永久保存，查詢利用方便快捷。隔離和保護(hù)原件，減少重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率和工作質(zhì)量。由于灰塵、濕度、復(fù)印的影響，會(huì)對(duì)造成自然的損害；在調(diào)閱過(guò)程中，人為的污損、撕頁(yè)、篡改等，更會(huì)造成病案的嚴(yán)重磨損和丟失；另外，紙質(zhì)文件的存貯期較短也是紙張病案的一大致命缺陷。日常的整理、保存、查閱工作繁重，效率較低；由于逐年遞增的紙張病案占用大量的庫(kù)房空間，提檔與歸還的工作量巨大，既耗時(shí)又費(fèi)力。,分類管理、資源共享：傳統(tǒng)方式無(wú)法滿足多用戶同時(shí)共享病案信息資源的需求。輔助臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作；為患者和社會(huì)提供方便，為醫(yī)院間、院內(nèi)外信息交流打基礎(chǔ)。,醫(yī)院病案組織管理,病案組織管理工作要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)醫(yī)院工作條例中“病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開(kāi)展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。,病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋的強(qiáng)度越大，反映出來(lái)的病案質(zhì)量也就越高；如果沒(méi)有科學(xué)的管理方法是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。,病案管理任務(wù),病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會(huì)多方面的需要提出來(lái)的，主要體現(xiàn)在8個(gè)方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。,病案管理體制及組織設(shè)置,按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。醫(yī)院建立病案管理委員會(huì)，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任1名；根據(jù)實(shí)際工作需要分設(shè)掛號(hào)、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。,醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的責(zé)任,病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分極責(zé)任管理，即分院級(jí)病案管理委員會(huì)、職能部門和科室3級(jí)；由科室、病案科（室）具體實(shí)施。,(1)掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任,準(zhǔn)確使用病案號(hào)。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)、姓名索引、病案證各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。按疾病分類編目原則和要求對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。開(kāi)展隨訪工作。,(2)門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任,醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書(shū)寫（記錄）病案。愛(ài)護(hù)保管好病案。護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案?？浦魅危ㄖ髦吾t(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。,(3)醫(yī)技科室責(zé)任,認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。(4)職能部門責(zé)任負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評(píng)定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書(shū)寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問(wèn)題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。,(5)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)、職能機(jī)關(guān)和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。,病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù),為更好地調(diào)動(dòng)病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵(lì)共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級(jí)。在確定或晉升職務(wù)時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識(shí)水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語(yǔ)和專業(yè)的資歷。,病案編號(hào),病案編號(hào)的種類和方法很多，概括起來(lái)有7類11種，如分為序列-單元編號(hào)的多號(hào)制、分為集中或分開(kāi)管理的一號(hào)或二號(hào)管理制、冠字或字頭編號(hào)、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號(hào)等。采用何種編號(hào)方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。,病案索引登記,病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過(guò)分類編碼和登記等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號(hào)和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡(jiǎn)捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：(1)病人姓名索引可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。(2)日期索引可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。,(3)疾病索引,可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來(lái)實(shí)現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。,病案建立,(1)門診病案是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：病案首頁(yè)。病案副頁(yè)（續(xù)頁(yè)）。各科檢查報(bào)告。各科治療記錄單。,(2)住院病案,是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序：體溫單。醫(yī)囑記錄單。入院記錄與入院病歷。診斷分析及診療計(jì)劃。病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄。手術(shù)記錄（包括麻醉記錄，手術(shù)報(bào)告，手術(shù)后病程記錄）。,特殊病情治療記錄。會(huì)診記錄。X線檢查報(bào)告單。病理檢查報(bào)告單（包括尸檢報(bào)告單）。特殊檢查報(bào)告單。檢驗(yàn)記錄單。檢驗(yàn)報(bào)告單。中醫(yī)處方記錄單。護(hù)理記錄單（包括護(hù)理計(jì)劃和特護(hù)記錄）。病案首頁(yè)（包括住院證）。門診病案。上次住院病案。院外醫(yī)療資料及有關(guān)證明。,出院后的病案資料排列次序：,住院目錄頁(yè)（在本院2次以上住院者用）。病案首頁(yè)（包括住院證）。死亡者死亡報(bào)告單。入院記錄和入院病歷。同住院期間病案資料之（4）（16）排序。醫(yī)囑記錄。體溫單。其它。門診病案（限編號(hào)系統(tǒng)的集中管理制，分開(kāi)管理制者分開(kāi)排存）。,病案存貯,(1)病案存貯原則方便醫(yī)學(xué)教研工作的開(kāi)展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫(kù)房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。(2)病案存貯保管方法按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號(hào)等系統(tǒng)存貯。(3)病案保存期限,按其作用和價(jià)值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)醫(yī)院工作條例中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國(guó)際上對(duì)病案的保存期限沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，一些國(guó)家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留3050年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價(jià)值及作用。永久保存病案范圍：有歷史參考價(jià)值的；罕見(jiàn)、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國(guó)際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭(zhēng)等。永久保存病案的條件：專庫(kù)、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫(kù)。,病案供應(yīng),根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。病案供應(yīng)時(shí)追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號(hào)、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。,病案質(zhì)量的內(nèi)容,(1)病案首頁(yè)門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院?jiǎn)螢閾?jù)）。入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。,其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的。治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。未愈：指經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。,其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。切口等級(jí)/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級(jí)愈合。藥物過(guò)敏：需填寫具體藥物名稱。病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。,搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過(guò)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算?；颊哂袛?shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。,診斷符合情況：按照符合、不符合、無(wú)對(duì)照3項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級(jí)醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報(bào)。手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無(wú)菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。,(2)病案內(nèi)容,病案首頁(yè)：是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或填寫不全。病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時(shí)完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時(shí)，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。診斷及鑒別診斷：是否無(wú)擬診討論，依據(jù)不全，無(wú)檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時(shí)或不合理，疾病名稱不正確等。,病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時(shí)查房，未正確反映查房意見(jiàn)，沒(méi)有討論分析或未體現(xiàn)見(jiàn)解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，死亡病歷無(wú)死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒(méi)有記錄等。手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無(wú)術(shù)前討論記錄，無(wú)手術(shù)同意書(shū)，有涂改、無(wú)主治