圍手術(shù)期管理規(guī)定.doc

_圍手術(shù)期管理規(guī)定 為加強圍手術(shù)期管理，確保手術(shù)療效和安全，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和手術(shù)安全核查制度等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)定。一、圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施圍手術(shù)期管理規(guī)定的第一責(zé)任人。本規(guī)定適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。四級手術(shù)分級參照省衛(wèi)生計生委江西省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范試行中規(guī)定的江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床科室手術(shù)分級目錄試行執(zhí)行。二、術(shù)前管理：關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)耐受力評估與分級、術(shù)式選擇、術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等。1）對擬施手術(shù)治療的患者，應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。2）在存在多種手術(shù)方式的情況下，主刀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情、患者的意愿及相關(guān)科室的會診意見，選擇相對先進、損害小、預(yù)后好的術(shù)式。3）術(shù)前應(yīng)完成必要的檢查，按醫(yī)院感染管理要求和臨床輸血技術(shù)規(guī)范做好有關(guān)檢測。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實標明感染和感染的菌種或病毒。4）手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)患者的病史、體格檢查、影像與實驗室資料等做好風(fēng)險評估和手術(shù)耐受力評估，必要時請相關(guān)科室會診及時糾正患者的相關(guān)臟器功能不全情況，使患者能在可耐受的狀態(tài)下安全度過術(shù)中和術(shù)后的治療過程。5）醫(yī)護人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z對患方進行解釋，協(xié)助做好患者的心理準備工作，使患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。6）術(shù)前由主刀醫(yī)師或第一助手同患方進行談話，但危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術(shù)經(jīng)由主刀醫(yī)師同患方談話，并有科主任簽字認可。外院專家來院主刀手術(shù)，應(yīng)由第一助手（限本院醫(yī)師）同患方進行術(shù)前談話。7）對手術(shù)患者應(yīng)嚴格履行書面知情同意手續(xù)，在主刀和實施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書，各項醫(yī)療文書書寫完整并打印好（擇期手術(shù)），否則不可實施手術(shù)。但為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)時，在患方無法及時簽字的情況下，由院長或院長授權(quán)的負責(zé)人（分管院長或醫(yī)務(wù)科長，夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）簽字后方可施行手術(shù)。8）常規(guī)開展的二級及以上手術(shù)均要進行術(shù)前討論。毀損性、探查性、較少開展的二級及三級以上、新開展的手術(shù)及危重患者、高齡伴重要臟器或系統(tǒng)疾病患者的手術(shù)，均應(yīng)進行科內(nèi)術(shù)前討論。但術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前完成。9）嚴格執(zhí)行手術(shù)審批制度。為了手術(shù)統(tǒng)籌安排，本院規(guī)定所有擇期手術(shù)由主持工作的科主任或經(jīng)科主任授權(quán)的科副主任醫(yī)師或二線班醫(yī)師審批，重大（特殊）手術(shù)以及新開展的手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，主管醫(yī)師填寫重大（特殊）手術(shù)審批表，科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審批。10）在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，當(dāng)班（或值班）醫(yī)師遇來不及辦理審批的手術(shù)，應(yīng)盡快通知上級醫(yī)師或科主任，由上級醫(yī)師或科主任決定，但事后應(yīng)即時報告有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并在48小時內(nèi)補辦審批手續(xù)。11）科主任或上級醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)資質(zhì)準入制度和相應(yīng)的手術(shù)類別規(guī)定安排手術(shù)。各級醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)的范圍如下：低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。12）外院專家來院手術(shù)，須由有關(guān)科室填寫邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院有關(guān)部門同意后，方可參加手術(shù)。13）麻醉醫(yī)師應(yīng)對每一位需麻醉的患者做好術(shù)前麻醉訪視工作，并根據(jù)手術(shù)類別、患者狀況及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作，合理選擇用藥。14）主刀醫(yī)師（特殊情況下可由第一助手）術(shù)前應(yīng)做好查房工作，仔細核實護理工作的實施情況，并根據(jù)手術(shù)需要，盡早通知手術(shù)室做好特殊器械和一次性植入物的準備工作。擬在術(shù)中實施冰凍切片檢查的，應(yīng)提前一天將申請單送至病理科，并詳細填寫患者的病情。15）將手術(shù)患者送手術(shù)室前，應(yīng)給患者佩戴標有患者身份識別信息的標識，并對手術(shù)部位按規(guī)定進行標示，以便手術(shù)安全核查。16）巡回護士和器械（洗手）護士應(yīng)在手術(shù)開始前，共同清點、核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確記錄。17）在麻醉實施前，由主刀醫(yī)師或第一助手主持，與麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等項目。18）在手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)師主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。19）手術(shù)安全核查應(yīng)按照上述內(nèi)容依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)主刀（特殊情況下可由第一助手代替）主持并填寫表格。不得提前填寫表格。三、術(shù)中管理：關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、術(shù)中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等。1）對按規(guī)定進行術(shù)前討論和術(shù)前談話的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師在實施手術(shù)時，原則上應(yīng)按已定的方案執(zhí)行。術(shù)中若遇到意外或疑難問題，需改變手術(shù)方案或更換主刀醫(yī)師時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄和請患方簽字，同時應(yīng)向上級醫(yī)師匯報。2）巡回護士和器械（洗手）護士應(yīng)對術(shù)中追加的器械、敷料即時記錄，在手術(shù)結(jié)束縫合前，應(yīng)共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤后，告之手術(shù)醫(yī)師并記錄于手術(shù)護理記錄單，雙簽名。清點時，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，若醫(yī)護雙方不能達成一致意見，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實記錄。3）器械（洗手）護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束縫合后，應(yīng)再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后記錄。巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。4）術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。5）在實施手術(shù)的過程中，手術(shù)及麻醉操作程序應(yīng)規(guī)范，如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問題時，應(yīng)及時搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報。在搶救處理過程中，臺上臺下應(yīng)相互配合，切忌相互埋怨或推卸責(zé)任。6）術(shù)中切下的組織或標本應(yīng)按要求及時處理，及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。病理科在收到術(shù)中切下的實施冰凍切片檢查的標本后，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求取樣，按規(guī)范盡快完成診斷和發(fā)送報告。7）術(shù)中置入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)植物的標識，由手術(shù)醫(yī)生核對后粘貼于手術(shù)記錄紙背面。8）參加手術(shù)的醫(yī)護人員在手術(shù)臺上不得使用手機等。上級醫(yī)師或帶有輪轉(zhuǎn)、實習(xí)、進修醫(yī)師的主刀醫(yī)師，應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺。9）手術(shù)器械商或代表在手術(shù)期間，臨時提供手術(shù)所需的器材或植入物，需經(jīng)設(shè)備管理科審批同意，并提前在本院設(shè)備科辦理準入證明，經(jīng)備案后方可進入手術(shù)室。四、術(shù)后管理：關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括麻醉復(fù)蘇、離開手術(shù)室前核查及并發(fā)癥的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等。1）在患者離開手術(shù)室前，由巡回護士主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容，三方確認后分別在手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表上簽名。2）住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。3）對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等患者術(shù)后的麻醉復(fù)蘇應(yīng)實施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測指標正常穩(wěn)定后，方可將患者送回病房。4）術(shù)后患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士護送回病區(qū)，與病區(qū)醫(yī)務(wù)人員實施交接。5）對術(shù)后患者，經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)及全身不良情況，制定縝密的術(shù)后治療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施，以達到盡快地恢復(fù)其生理功能，促使早日康復(fù)的目的。6）手術(shù)后需要監(jiān)護的患者應(yīng)送重癥醫(yī)學(xué)科，患者在入或出重癥醫(yī)學(xué)科時相應(yīng)科室之間應(yīng)做好交接工作。7）術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉、手術(shù)類別、術(shù)式及患者的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學(xué)合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度等。8）對置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的患者，應(yīng)經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察、記錄引流液的顏色和量，視具體情況及時拔除引流物。9）術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術(shù)后談話記錄。主刀醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定做好術(shù)后查房工作，要注意預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情變化，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。10）加強術(shù)后并發(fā)癥治療工作，并對手術(shù)結(jié)果進行評估。對術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)者必須如實地向科主任