循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)心得.doc

循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)心得 循證醫(yī)學(xué)第一次看到這個(gè)名詞的時(shí)候是在購書中心看到書架上有好幾本這個(gè)名字的書第一感覺醫(yī)學(xué)真是博大精深什么醫(yī)學(xué)都有！第二次接觸這個(gè)名詞是在上dme課的時(shí)候朱泉老師對著我們下面這堆“科研盲”說出一個(gè)勾起我記憶深處一個(gè)模糊影子的詞循證醫(yī)學(xué)當(dāng)時(shí)心想：這門課都這么難了那個(gè)某某醫(yī)學(xué)的竟然是一門學(xué)科的東西估計(jì)更難第三次接觸循證醫(yī)學(xué)也就是我真正了解循證醫(yī)學(xué)的開始是我一個(gè)朋友告訴我：他正在上循證醫(yī)學(xué)！天啊我之前認(rèn)為我八輩子都不會(huì)接觸到的東西就這樣來到了我的面前！當(dāng)時(shí)我立刻決定：我要修這門課！我這學(xué)期修的課已經(jīng)有十門了加上循證醫(yī)學(xué)一共11門湊成兩根頂天立地的柱子支撐起我的大五上學(xué)期！ 后來第三周以后每個(gè)星期四晚上我都會(huì)跑去新課室樓上課 上著上著我慢慢覺得上循證醫(yī)學(xué)課的老師對國內(nèi)很多的臨床研究總是抱有疑心總是在雞蛋里挑骨頭一個(gè)臨床試驗(yàn)他們可以挑出n多毛病出來最后再來一個(gè)懷疑研究結(jié)果是否可以把死人氣活估計(jì)做實(shí)驗(yàn)的人對學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的人是又愛又恨愛他們提出各種各樣問題彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)的不足之處讓一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)在實(shí)施之前得到更完善的規(guī)劃；恨他們總是破壞自己認(rèn)為已經(jīng)設(shè)計(jì)完善的實(shí)驗(yàn)讓自己的實(shí)驗(yàn)實(shí)施日期看起來遙遙無期一句話：搞循證醫(yī)學(xué)的人就是懷疑一切破壞一切最后再讓一切更加完善 在上課的這段時(shí)間我學(xué)習(xí)到了很多東西這些都是其他科目的老師無法教給我的：用懷疑的眼光看你看到的所謂“權(quán)威”的知識用挑剔的耳朵去聽別人告訴你他所謂的“經(jīng)驗(yàn)”和“建議”要經(jīng)過考證才能施行指南上面沒有的醫(yī)療措施；對于大部分臨床實(shí)驗(yàn)來講有隨機(jī)、盲法、對照的臨床實(shí)驗(yàn)才具備基本的研究價(jià)值；如何去評價(jià)你看到的論文的證據(jù)級別和價(jià)值；你看到的治療措施是否可以應(yīng)用于某個(gè)病人上最重要的一個(gè)也是這門課最有價(jià)值的知識：讓我學(xué)會(huì)基本地辨別論文的價(jià)值讓我遠(yuǎn)離垃圾信息 這門課跟dme課有很多重復(fù)的地方最大的不同是上課老師的講課方式和思維方式的不同朱泉老師上課很幽默聽他的課就是在笑聲中學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課的老師比較嚴(yán)謹(jǐn)可能由于上課時(shí)間短的緣故老師都是在有限的時(shí)間內(nèi)講完沒有時(shí)間講笑話這門課的實(shí)操時(shí)間也比dme多上次的作業(yè)就讓我痛痛快快地實(shí)操了一邊雖然花了很多時(shí)間但得到成果的成就感告訴我超值！ 現(xiàn)在臨近期末考試時(shí)間一寸光陰一寸金完成期末作業(yè)也只能在上次做作業(yè)學(xué)到的方法的基礎(chǔ)上再結(jié)合老師上課點(diǎn)評的知識點(diǎn)在有限的時(shí)間內(nèi)完成這份可以無限次進(jìn)行完善的作業(yè) 學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)后我經(jīng)常游說我周圍的同學(xué)：“去學(xué)循證醫(yī)學(xué)吧好啊值得啊！” 好產(chǎn)品就會(huì)有好口碑！ 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)完善我的醫(yī)學(xué)知識練就我一雙“火眼金睛” 循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine,ebm）又稱證據(jù)醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)、有據(jù)醫(yī)學(xué)、觀察醫(yī)學(xué)（臺灣）,顧名思義為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)考慮患者的權(quán)利、價(jià)值觀和期望對患者采取正確的醫(yī)療措施： 核心思想醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù) 基本要素最好的研究證據(jù)（主要來自以病人為中心的臨床研究） 臨床經(jīng)驗(yàn)和技能（醫(yī)生針對個(gè)體病人的診治經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技能） 患者的選擇（患者的權(quán)利、價(jià)值、需求和愿望） 基本步驟提出可回答的問題尋找最好的證據(jù)嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)將證據(jù)應(yīng)用于病人對用證的效果進(jìn)行再評價(jià) 基本要求尊重病人的利益結(jié)合病人的實(shí)際確定切實(shí)可行的診斷治療方案 方法學(xué)特征按照特定方法對所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,rct)進(jìn)行收集和系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview,sr）并及時(shí)更新為病人提供最好的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)的目的： 循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問題包括：認(rèn)識和預(yù)防疾并提高診斷準(zhǔn)確性、應(yīng)用有療效的措施、改善預(yù)后并提高生存質(zhì)量、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心因此主張判斷一種療法是否有效應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)（如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等）而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo) 循證醫(yī)學(xué)中的p.i.c.u原則是p人群/病人(population/patienti干預(yù)措施(intervention/exposure)c比較(parasion/control)o結(jié)局(oute) 臨床醫(yī)生如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)踐： 1怎樣將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用于指導(dǎo)個(gè)體病人的處理 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基本步驟： 1、針對具體病人提出臨床問題 2、全面收集有關(guān)研究證據(jù) 3、嚴(yán)格評價(jià)研究證據(jù) 4、將研究結(jié)果用于指導(dǎo)個(gè)體病人的處理 當(dāng)收集到證據(jù)并通過評價(jià)知道證據(jù)是可靠和具有重要臨床意義時(shí)就要考慮該研究結(jié)果是否可用于我面對的這個(gè)具體病人應(yīng)將證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的價(jià)值觀結(jié)合起來綜合考慮以下四方面的問題是首先應(yīng)該回答的： 1)我的病人是否與研究證據(jù)中納入的病人有很大差異以至研究結(jié)果不能用于我的病人應(yīng)考慮我面對的病人的社會(huì)人口學(xué)特征、病理生理特點(diǎn)是否與研究證據(jù)中的病人有太大的差異而阻止對證據(jù)的使用 2）研究中干預(yù)措施的可行性如何病人對某種治療方法的費(fèi)用是否能夠接受包括治療、監(jiān)測和隨訪的費(fèi)用本醫(yī)院是否有相應(yīng)的藥物或是否能開展相應(yīng)的技術(shù) 3）治療措施對病人是否利大于害首先要考慮如果不治療病人會(huì)有什么后果發(fā)生治療以后是否利大于害應(yīng)該推廣利大于害的療法而不是只考慮藥物的效果而忽略其導(dǎo)致副作用的一面 4)考慮病人的價(jià)值觀及對療效的期望 2證據(jù)的來源及證據(jù)的評價(jià)： （1）循證醫(yī)學(xué)的檢索方法幫助醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地查找臨床證據(jù) a.cochrane圖書館b.ngcc.一些權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫d.網(wǎng)站：sumsearch （2）循證醫(yī)學(xué)的評價(jià)方法幫助醫(yī)生鑒別和評價(jià)臨床證據(jù) a.rct被認(rèn)為是確定治療措施是否利大于害最可靠的依據(jù)（或eta分析）的出現(xiàn)有助于解決繁忙的臨床醫(yī)生獲取證據(jù)困難的問題使一線臨床醫(yī)生能更快地得到更可靠的研究依據(jù)目前發(fā)達(dá)國家已將和作為制定治療指南的主要依據(jù)所謂系統(tǒng)評價(jià)就是按照特定的病種和療法全面收集全世界所有能收集到的質(zhì)量可靠的聯(lián)合起來進(jìn)行eta分析得出簡明的綜合結(jié)論即這種療法究竟有效、無效還是尚需進(jìn)一步研究 b.循證醫(yī)學(xué)將證據(jù)（主要指臨床人體研究的證據(jù)）分為五級： 一級：所有rct的系統(tǒng)評價(jià)； 二級：單個(gè)的樣本量足夠的rct； 三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究； 四級：無對照的系列病例觀察； 五級：專家意見 c.證明某種療法是否利大于弊的金標(biāo)準(zhǔn)是rct和rct的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果在沒有金標(biāo)準(zhǔn)的情況下可以依次使用其它級別的證據(jù)但可靠性依次降低 我學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的感想： 1、循證醫(yī)學(xué)決不是食譜醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生在循證實(shí)踐過程中將個(gè)人的臨床專業(yè)技能、病人價(jià)值和當(dāng)前最好的研究證據(jù)、特別是以病人為中心的臨床研究證據(jù)相結(jié)合作出最佳的治療方案決非盲目地照章辦事 2、循證醫(yī)學(xué)不是使用陳舊過時(shí)的證據(jù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展新證據(jù)源源不斷地產(chǎn)生或填補(bǔ)證據(jù)的空白或迅速的更正、替代原有的舊證據(jù) 3、循證醫(yī)學(xué)不僅限于rct和meta分析循證醫(yī)學(xué)的核心是追蹤當(dāng)前最好的外在證據(jù)以回答臨床待解決的問題rct特別是來自cochrane圖書館系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價(jià)為臨床醫(yī)生提供了更多和更有用的信息更少誤導(dǎo)已成為目前判斷治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)但由此就簡單地認(rèn)為應(yīng)用