制度結(jié)構(gòu)失衡與制度變遷——基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度.doc_第1頁
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文檔簡介

制度結(jié)構(gòu)失衡與制度變遷基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度 徐緩1,張汝立2 (1.北京師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院(政治學(xué)與國際關(guān)系學(xué)院),北京100875; 2.北京師范大學(xué)中國社會(huì)管理研究院,北京100875) 摘要:我國事業(yè)單位績效工資制度從xx年起在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院率先實(shí)施以來,發(fā)生了一系列制度調(diào)整和變化。文章關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度的結(jié)構(gòu)失衡與制度變遷之間的關(guān)聯(lián)和作用,從制度建構(gòu)過程入手,分析制度結(jié)構(gòu)特征,發(fā)現(xiàn)制度結(jié)構(gòu)失衡與影響因素,提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度的螺旋式制度變遷模式。 關(guān)鍵詞:制度,結(jié)構(gòu)分析,功能分析,制度變遷 :D669.2:(5)075405 :xx-05-11 作者簡介:徐緩(1966-),廣西桂平人,北京師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院(政治學(xué)與國際關(guān)系學(xué)院)博士研究生,研究方向:行政管理;張汝立,北京師范大學(xué)中國社會(huì)管理研究院教授,博士生導(dǎo)師。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府舉辦的衛(wèi)生行業(yè)最基層事業(yè)單位,也是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分,發(fā)揮著承上啟下的關(guān)鍵作用。隨著新醫(yī)改全面啟動(dòng),國家決定從xx年10月起率先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資制度,先于其他大部分事業(yè)單位,涉及全國3.7萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及120多萬醫(yī)務(wù)人員。通過4年多的實(shí)踐,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度發(fā)生了一系列調(diào)整和變化,本研究試圖探尋該制度的結(jié)構(gòu)失衡與制度變遷之間的關(guān)聯(lián)和作用,以期為其他事業(yè)單位實(shí)施績效工資制度提供借鑒。 一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度的建構(gòu)過程 (一)制度推行進(jìn)度 新中國成立以來,我國事業(yè)單位工資制度改革先后經(jīng)歷了四次根本性改革,包括1956年的等級工資制度、1985年的結(jié)構(gòu)工資制度、1993年的職務(wù)等級工資制度;xx年起執(zhí)行崗位績效工資制度,崗位績效工資由基本工資、國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼和績效工資三部分組成。 xx年9月,在全國已執(zhí)行基本工資、國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,國務(wù)院決定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資;同年12月,人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資的指導(dǎo)意見(人社部發(fā)xx182號)(以下簡稱績效工資制度文件);此后,按統(tǒng)一部署,全國至上而下全面推開,納入到醫(yī)改全局任務(wù)統(tǒng)籌推進(jìn)。截止xx年3月,據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改監(jiān)測簡報(bào)統(tǒng)計(jì),按時(shí)足額發(fā)放基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資的縣區(qū)數(shù)達(dá)到100%。 (二)社會(huì)建構(gòu)的結(jié)構(gòu)性嵌入作用 格蘭諾維特提出,“社會(huì)制度不可能以某種必然的形式自動(dòng)地產(chǎn)生,而只能通過社會(huì)建構(gòu)形式形成”1。同理,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資制度具有“社會(huì)建構(gòu)”的過程,許多制度要素嵌于更為廣闊的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò),結(jié)構(gòu)性嵌入的作用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面: 一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部運(yùn)行制度的微觀結(jié)構(gòu)嵌入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度嵌入管理循環(huán)鏈條中,涉及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、人員管理、收入分配等方面的機(jī)構(gòu)運(yùn)行系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)。僅人員管理,就涉及編制核定、崗位聘任、機(jī)構(gòu)績效考核、個(gè)人績效考核等方面結(jié)構(gòu)制約;在收入分配中,基本工資、國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼與績效工資也是一個(gè)系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)。 二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的中觀結(jié)構(gòu)嵌入。國家將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資制度作為實(shí)行基本藥物制度相配套的醫(yī)改舉措,由于基本藥物實(shí)行“零加成”,再?zèng)]有藥品收入,使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原先實(shí)施了許多年的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制發(fā)生了根本改變,啟動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整個(gè)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)型升級,是一場管理制度、體制、機(jī)制的全面“革命”,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度改革形成了“倒逼機(jī)制”。 三是社會(huì)收入分配制度的宏觀結(jié)構(gòu)嵌入。改革開放以來,我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展,居民收入普遍增長,逐步打破長期存在的“大鍋飯”思維和平均主義觀念,有效地激發(fā)了全社會(huì)生產(chǎn)能力和創(chuàng)造活力,但體制內(nèi)的“平均主義分配”和體制外的“收入差距過大”兩種極端現(xiàn)象依然并存,這些社會(huì)收入分配制度的宏觀結(jié)構(gòu)因素必然會(huì)作用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度。 二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度的結(jié)構(gòu)特征 人們廣泛運(yùn)用制度結(jié)構(gòu)的概念,但對其做出的定義可謂見仁見智。筆者以為,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度結(jié)構(gòu)就是那些決定制度內(nèi)在規(guī)律以及外在表征的內(nèi)涵,是績效工資制度的基因,也是該制度區(qū)別與其他工資制度的本質(zhì)特征。 (一)績效工資的結(jié)構(gòu) 按照績效工資制度文件,筆者將績效工資分為廣義和狹義兩個(gè)維度。廣義績效工資指所有工資性收入。狹義績效工資僅僅指工資收入三部分中的績效工資,績效工資分為基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性兩部分;基礎(chǔ)性績效工資占績效工資的比例為6070%,主要是反映所在地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)上漲水平、本人所聘崗位職責(zé)等分配要素;獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占績效工資的比例為3040%,依據(jù)績效考核結(jié)果發(fā)放,主要反映本人工作數(shù)量和實(shí)際作出貢獻(xiàn)等分配要素。 (二)績效工資水平的結(jié)構(gòu) 從廣義績效工資水平看,利用國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料得到各類衛(wèi)生事業(yè)單位名義人均工資收入,扣除價(jià)格因素后,xx年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際年人均工資收入為26989元,xx年為35939元,年人均增加8950元。實(shí)施績效工資前(xx-xx年),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資收入年平均增長速度為22.4%,實(shí)施績效工資后(xx-xx年)為8.4%,工資年平均增長速度明顯下降。 從狹義績效工資水平看,通過對31個(gè)省(市區(qū))的專題調(diào)查發(fā)現(xiàn),xx年,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資水平為年人均2.2萬元。 (三)基礎(chǔ)性績效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的結(jié)構(gòu) 專題調(diào)查基礎(chǔ)性績效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的實(shí)際發(fā)放比例,比例等級從1比9(即基礎(chǔ)性績效工資占10%、獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占90%)順次變化至9比1。結(jié)果顯示:在實(shí)際發(fā)放中,該比值為7比3和6比4的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共占73.4%,該比值為5比5和4比6的共占13.4%,說明基礎(chǔ)性績效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的實(shí)際發(fā)放比例以“七三開”或者“六四開”為主,基本執(zhí)行制度要求。 (四)單位領(lǐng)導(dǎo)與職工績效工資水平的結(jié)構(gòu) 關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)績效工資水平與職工平均績效工資水平的實(shí)際發(fā)放比例,該比例小于1倍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占65.0%,1倍、2倍、3倍及以上的共占35.0%。 (五)績效工資財(cái)政保障水平的結(jié)構(gòu) 從績效工資經(jīng)費(fèi)保障看,屬于財(cái)政全額保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占54.1%,差額保障占45.2%,自收自支占0.7%,有近一半的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要通過服務(wù)收費(fèi)獲得績效工資相應(yīng)經(jīng)費(fèi),大部分經(jīng)費(fèi)由縣(區(qū))本級財(cái)政負(fù)擔(dān),但由于相當(dāng)部分縣(區(qū))財(cái)政底子薄,資金缺口仍然很大。 三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資的制度結(jié)構(gòu)失衡與影響因素 制度均衡是一種行為均衡,意味著,對于利益相關(guān)人群而言,既定制度安排和制度結(jié)構(gòu)的一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài),因而無意也無力改變現(xiàn)行制度2。由此可以推導(dǎo),當(dāng)制度結(jié)構(gòu)出現(xiàn)失衡時(shí),意味著制度結(jié)構(gòu)與制度環(huán)境存在互斥關(guān)系,處于不相適應(yīng)、不相協(xié)調(diào)的狀態(tài),或者不適合各群體意愿的狀態(tài)。 (一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資與相關(guān)制度沒有建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制 首先,績效工資水平聯(lián)動(dòng)不夠。制度設(shè)計(jì)未明確績效工資年度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,年初核定的績效工資水平要管一年或若干年,許多地方將當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前幾年工資收入中對應(yīng)績效工資的部分進(jìn)行測算,提出xx年實(shí)施績效工資的水平,沒有直接與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資后的工作情況掛鉤。為此,許多地方xx年以后一直未調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效工資水平,基層反映“工作任務(wù)、工作要求不封頂,而績效工資會(huì)封頂”,工資總額、績效工資總量與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)工作數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度之間聯(lián)動(dòng)不夠。據(jù)健康報(bào)報(bào)道,在xx年,浙江省18個(gè)縣(區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均工資水平較實(shí)施績效工資制度前有所下降,而xx年xx年期間,基本醫(yī)療工作量增加了45%,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)數(shù)增加了40%,醫(yī)務(wù)人員績效工資所得與其勞動(dòng)付出不相當(dāng)3。 其次,經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償聯(lián)動(dòng)不夠。從人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償角度看,實(shí)行基本藥物零差率銷售后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院便沒有藥品加價(jià)的利潤,這部分損失經(jīng)費(fèi)應(yīng)該通過政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償,但實(shí)際上往往補(bǔ)償不到位,影響了績效工資足額發(fā)放。江西省研究發(fā)現(xiàn)4,對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,省級財(cái)政經(jīng)費(fèi)到位沒有問題,市級財(cái)政補(bǔ)助有限,縣級財(cái)政缺位現(xiàn)象比較普遍。安徽省5、四川省6等地研究也表明,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制仍存在缺陷,一是經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)不明確,差額多少取決于財(cái)政部門的解釋,甚至出現(xiàn)怪現(xiàn)象,工作發(fā)展快、工作收入上升的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因資金缺口小而得到財(cái)政補(bǔ)足少,工作沒有起色、業(yè)務(wù)收入少的卻因資金缺口大而得到財(cái)政補(bǔ)足多,被稱之為“干得多的不如干得少的”、“截長補(bǔ)短”、“鞭打快?!?。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員補(bǔ)助政策不明確,一些地方將上級撥付的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)沖抵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi),收支結(jié)余部分抵消財(cái)政補(bǔ)助;有些地方只撥付編內(nèi)人員的人員經(jīng)費(fèi),編外人員仍需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過業(yè)務(wù)收入發(fā)放工資;有些地方財(cái)政只撥付人員的績效工資經(jīng)費(fèi),基本工資仍按照原來渠道解決。 (二)收入分配外部合理性不足 從社會(huì)各行業(yè)收入水平比較角度看,近幾年來,隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),在各級政府的關(guān)心和重視下,醫(yī)務(wù)人員的總體收入水平有所提高,一些長期形成的突出矛盾初步得到緩解。但是,一些結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性問題尚未得到根本性解決,我國醫(yī)務(wù)人員的工資收入依然偏低。xx年我國城鎮(zhèn)不同行業(yè)就業(yè)人員收入數(shù)據(jù)顯示78,在19個(gè)行業(yè)中,金融收入水平、信息傳輸與計(jì)算機(jī)軟件、科學(xué)研究技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查三個(gè)行業(yè)位于前3名,衛(wèi)生、社會(huì)保障福利共同排第9位;衛(wèi)生行業(yè)年人均工資相當(dāng)于金融行業(yè)的59.1%,僅為各行業(yè)平均水平的1.13倍。 (三)收入分配內(nèi)部合理性堪憂 從不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看,績效工資分配合理性存在“三低”,一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院絕對收入水平一直低于其他衛(wèi)生事業(yè)單位,xx年其廣義績效工資水平為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的70%、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的75%和公立醫(yī)院的57%;二是與績效工資實(shí)施前相比,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院廣義績效工資年增長速度降低了近14%,在各類衛(wèi)生事業(yè)單位中下降最明顯;三是部分地區(qū)狹義績效工資水平的過低,北京、浙江、江蘇、廣東等省份的績效工資為年人均37萬元,數(shù)倍高于其他省份的年人均13萬元水平。 從每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資內(nèi)部分配看,收入分配差距過小。理論上,績效工資是一種將職工工資與個(gè)人業(yè)績、工作成效密切掛鉤的動(dòng)態(tài)的工資計(jì)量方式,作為工資分配中相對活的部分,主要體現(xiàn)業(yè)績和貢獻(xiàn),工作績效高、貢獻(xiàn)大,收入水平就高9。然而,在實(shí)踐中,由于基本工資和國家規(guī)定的津貼補(bǔ)貼是全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),基礎(chǔ)性績效工資由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通常將上述部分工資作為固定部分發(fā)放,只能對獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資拉開差距發(fā)放,成為整個(gè)工資收入中相對“活”的部分。即便如此,據(jù)各地反映,獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占30-40%的比重過低,拉不開差距。假設(shè)狹義績效工資為月人均2000元,占40%的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資為月人均800元,按理獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資可以最低為0元,但是在操作中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不可能給某些職工完全不發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資,于是,醫(yī)務(wù)人員之間獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的差距只能有300-400元幅度,拉開差距的激勵(lì)作用非常有限。 (四)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員積極性的意外性負(fù)向功能 默頓的功能分析理論10注重考察社會(huì)現(xiàn)象和其結(jié)構(gòu)之間同一關(guān)系的兩面,功能分析專注于闡明社會(huì)現(xiàn)象對不同結(jié)構(gòu)背景的結(jié)果,結(jié)構(gòu)分析則是要尋找社會(huì)現(xiàn)象結(jié)構(gòu)背景的決定因素。默頓提出,任何社會(huì)制度都具有一定的結(jié)構(gòu),每一個(gè)結(jié)構(gòu)都具有自己的功能,功能的種類分為正功能和負(fù)功能(也譯為反功能),還有顯功能與潛功能(也譯為隱功能)之分11。結(jié)構(gòu)失衡可以導(dǎo)致功能偏離,負(fù)功能就是意外性政策后果,包含著緊張、壓力和張力,當(dāng)積累到一定程度,沒有適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)規(guī)范來約束和限制時(shí),就會(huì)出現(xiàn)變遷12。 就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度而言,“調(diào)動(dòng)積極性”是綜合衡量該制度預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的重要功能之一,績效工資制度在存在結(jié)構(gòu)失衡的語境下,對于醫(yī)務(wù)人員積極性產(chǎn)生了顯性和隱性的負(fù)功能影響。 顯性負(fù)功能主要表現(xiàn)兩個(gè)方面:首先,目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員收入水平并不是由勞動(dòng)力市場供求力量決定,與職業(yè)要求高、培養(yǎng)周期長、社會(huì)責(zé)任重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)時(shí)間長、工作強(qiáng)度大等職業(yè)特點(diǎn)不相符,與國際上醫(yī)務(wù)人員收入水平通常列于社會(huì)各職業(yè)前列的行業(yè)薪酬規(guī)律也不相稱。其次,績效工資水平與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)務(wù)人員的績效優(yōu)劣未建立有效聯(lián)系,技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等因素沒有充分體現(xiàn),沒有完全實(shí)現(xiàn)績效工資的初衷。 隱性負(fù)功能主要表現(xiàn)為三個(gè)方面:首先,部分醫(yī)務(wù)人員對內(nèi)部收入差距的承受程度偏低,平均分配文化與績效工資激勵(lì)文化發(fā)生沖突,有些醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心拉開績效工資差距將損害自身利益,比較流行“績效工資是從自己腰包掏錢來獎(jiǎng)勵(lì)他人”等類似“零和博弈”的心理和觀點(diǎn),在這種非合作博弈過程中,各方都追求自己的利益最大化,而不是集體利益最大化13;其次,根據(jù)xx年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要,xx年與xx年相比,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、入院人數(shù)、病床使用率等3個(gè)重要工作指標(biāo)均出現(xiàn)了相同的“V”字型波動(dòng)變化,即xx年和xx年連續(xù)下降,偏離醫(yī)改目標(biāo),xx年和xx年才出現(xiàn)連續(xù)回升,回歸醫(yī)改議程;再次,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)隱性流失,與xx年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)相比,xx年減少了14061人,平均統(tǒng)計(jì),每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約流失0.38人14。究其原因,業(yè)務(wù)骨干和編外人員績效工資收入出現(xiàn)下降,影響這些醫(yī)務(wù)人員的積極性,在一定程度上導(dǎo)致基層人才隊(duì)伍出現(xiàn)“引不來”、“留不住”、“用不上”被動(dòng)局面。 四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度的螺旋式變遷 (一)推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度綜合改革 面對上述績效工資制度結(jié)構(gòu)失衡存在的突出問題,xx年,安徽省率先提出對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行綜合改革,出臺(tái)了10個(gè)方面30條制度改革措施,被稱為“安徽模式”15。xx年,安徽省又出臺(tái)18條“補(bǔ)丁”政策,彌補(bǔ)制度漏洞,推進(jìn)經(jīng)費(fèi)支出政策及經(jīng)營自主權(quán)、收支結(jié)余分配權(quán)的落實(shí),合理拉開收入差距,使獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占績效工資比重達(dá)60%以上,構(gòu)建“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的績效工資長效機(jī)制16。 經(jīng)過借鑒各地經(jīng)驗(yàn)和做法,中央政府推開了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革,國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)xx11號)以及國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(國辦發(fā)xx14號)等制度文件連續(xù)出臺(tái),深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品供應(yīng)、人事分配等方面的綜合改革,提出了調(diào)整和完善績效工資制度相關(guān)要求:“健全績效評價(jià)和考核機(jī)制,在平穩(wěn)實(shí)施績效工資的基礎(chǔ)上,有條件的地區(qū)可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例,堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜,合理拉開收入差距,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”。 (二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度呈現(xiàn)階段性變遷 截至目前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資制度顯現(xiàn)三個(gè)階段變遷:第一階段,全國實(shí)施績效工資制度,顯現(xiàn)某些制度結(jié)構(gòu)失衡;第二階段,安徽等地方政府對失衡制度結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整,探索績效工資制度的綜合配套改革,打“制度補(bǔ)丁”,形成新的局部性制度平衡狀態(tài);第三階段,中央政府對績效工資制度進(jìn)行全國性調(diào)整,推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革,形成新的全面性制度平衡狀態(tài)。 第一階段和第三階段績效工資制度改革均由中央政府自上而下地推行,可以納入林毅夫提出由政府進(jìn)行主導(dǎo)的“強(qiáng)制性制度變遷”情形17,但是,第二階段由地方政府通過改革探索,“摸著石頭過河”,基層探索首創(chuàng),屬于由基層政府主導(dǎo)自下而上地進(jìn)行制度變遷,既不符合“強(qiáng)制性制度變遷”自上而下的特征,也不完全符合“誘致性制度變遷”以農(nóng)民、居民、企業(yè)等經(jīng)濟(jì)行動(dòng)者為主體的特征。有學(xué)者提出18,我國農(nóng)村制度變遷存在“家長制模式”,筆者認(rèn)為,“家長制模式”實(shí)質(zhì)上屬于強(qiáng)制性制度變遷范疇。 西蒙指出19,“完全理性是一個(gè)非常理想化的假設(shè),在現(xiàn)實(shí)中人的行為并不是完全理性的”,制度決策者會(huì)受到有限理性的限制,導(dǎo)致一項(xiàng)制度存在決策的局限性。筆者發(fā)現(xiàn),績效工資制度是我國事業(yè)單位收入分配制度的重要組成部分,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績效工資在各類事業(yè)單位中先行一步,在績效工資制度設(shè)計(jì)過程中,決策者存在“有限理性”現(xiàn)象20,績效工資制度結(jié)構(gòu)存在不相適應(yīng)的失衡方面,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)積極性產(chǎn)生了負(fù)功能。 綜上所述,筆者提出“螺旋式制度變遷模式”來解釋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資制度結(jié)構(gòu)的均衡和優(yōu)化過程,有三個(gè)典型特征:一是穩(wěn)定機(jī)制和調(diào)整機(jī)制協(xié)調(diào)發(fā)揮再平衡作用,制度主體和客體共同維護(hù)發(fā)揮正功能的均衡性結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定,對產(chǎn)生負(fù)功能的失衡性結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾偏。二是漸進(jìn)型變遷與跨越型變遷結(jié)局交織出現(xiàn),近幾年績效工資制度的變遷屬于漸進(jìn)型變遷,新中國成立以來我國事業(yè)單位4次工資制度改革屬于跨越型變遷。三是制度頂層設(shè)計(jì)與基層探索的制度路徑有機(jī)結(jié)合,推動(dòng)制度變遷的動(dòng)力既制度主體的主導(dǎo),也制度客體的倡導(dǎo),制度變遷發(fā)生自上而下改革與自下而上改革相互交織。 參考文獻(xiàn) 1甄志宏.從網(wǎng)絡(luò)嵌入性到制度嵌入性新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)制度研究前沿J.江蘇社會(huì)科學(xué),xx,(3). 2宋智勇.論制度結(jié)構(gòu)和制度均衡J.河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)

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