行業(yè)經(jīng)濟(jì)論文-漫談健康公平性和衛(wèi)生資源配置效率.doc

行業(yè)經(jīng)濟(jì)論文-漫談健康公平性和衛(wèi)生資源配置效率經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法可以分為實(shí)證分析和規(guī)范分析。實(shí)證分析研究經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象的實(shí)際情況，回答客觀事物是什么的問題；規(guī)范分析研究如何處理和解決經(jīng)濟(jì)問題，回答應(yīng)該怎么辦的問題。所以，規(guī)范分析就是決策分析，宏觀的決策分析就是政策分析。政策分析的基本規(guī)范原則是效率、公平和穩(wěn)定。效率和公平似乎是一對矛盾，穩(wěn)定的原則似乎可以協(xié)調(diào)效率和公平的關(guān)系。但是，從根本上說，上述三個原則是統(tǒng)一的，從人類發(fā)展目標(biāo)出發(fā)可以把他們統(tǒng)一起來。經(jīng)濟(jì)學(xué)的效率觀和管理學(xué)的效率觀有重大的區(qū)別。經(jīng)濟(jì)學(xué)把管理效率稱為技術(shù)效率，它的評價指標(biāo)是投入產(chǎn)出比，投入一定時產(chǎn)出最大；產(chǎn)出一定時投入最大。經(jīng)濟(jì)學(xué)的效率是分配效率，認(rèn)為只有配置合理才能提高效率。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，評價配置效率的指標(biāo)有兩個，一個是利潤最大化，企業(yè)追求最大利潤，由于自由競爭而使大家的利潤趨向平均化，利潤率低的部門資源向利潤率高的部門轉(zhuǎn)移，最終在利潤平均化的情況下實(shí)現(xiàn)合理配置。但是，自由競爭是理想，現(xiàn)實(shí)世界是競爭不自由，市場機(jī)制調(diào)控失靈。因?yàn)榇嬖诠伯a(chǎn)品，有的產(chǎn)品有外部效應(yīng)，有的地方壟斷，有的地方信息不對稱如此等等。于是，有了一個終極的配置效率指標(biāo)，就是效用最大，滿意度最大，社會福利最大，帕累托最優(yōu)。帕累托是瑞典大經(jīng)濟(jì)學(xué)家。效用最大，滿意度最大，社會福利最大這個效率評價指標(biāo)就是他用數(shù)學(xué)公式證明的。帕累托最優(yōu)是指經(jīng)濟(jì)中的資源配置已經(jīng)達(dá)到了這樣一種狀態(tài)，即在這種狀態(tài)下，資源配置的改變不會在任何一個人效用水平至少不下降的情況下使其他人的效用水平有所提高。處于這種狀態(tài)的資源配置就實(shí)現(xiàn)了帕累托最優(yōu)，或經(jīng)濟(jì)效率。反之，如果經(jīng)濟(jì)上可以在不減少某個人效用的情況下，通過資源的重新配置而提高其他人的效用，則這種資源配置狀態(tài)可稱為“帕累托無效率”（ParetoInefficiency）。這時候，改變資源的配置會提高效率，這種改變稱為帕累托改進(jìn)（ParetoImprovement）。傳統(tǒng)的市場經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場機(jī)制是實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法。然而，現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)學(xué)逐漸認(rèn)識到，市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的分析僅僅是理論上的。在實(shí)際上，由于種種原因，市場機(jī)制并不能自發(fā)地引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)達(dá)到帕累托最優(yōu)，出現(xiàn)市場失靈現(xiàn)象。衛(wèi)生服務(wù)的市場環(huán)境經(jīng)常大量的出現(xiàn)市場失靈現(xiàn)象，不可能指望依靠市場機(jī)制糾正資源配置無效率狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。政府通過經(jīng)濟(jì)政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策可以糾正市場失靈現(xiàn)象。通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策來實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效率就是重要的衛(wèi)生政策目標(biāo)。如果我們把“效用”改為滿意程度，把“效用”改為社會福利程度，那么，前面這段文字就比較好理解了。效用就是使用價值，使用價值就是物品滿足人們某種需要的屬性。這就是說，一個物品的使用價值是用它滿足人們需要的程度來評價的。大量現(xiàn)象可以證明，邊際效用遞減。邊際效用遞減規(guī)律如果推導(dǎo)到極限，就是富人富到極富，窮人窮到極窮。在這個情況下，把富人的財富的一部分重新轉(zhuǎn)移配置給窮人可以提高他們的效用，同時對富人的效用并沒有什么減少。這種改變符合帕累托改進(jìn)（ParetoImprovement）的原則。既提高資源的配置效率，又增強(qiáng)了社會的公平性。這種改進(jìn)必須依靠政府權(quán)力。多一點(diǎn)“雪中送炭”，少一點(diǎn)“錦上添花”我說了這么多的話，應(yīng)該回到我們大家關(guān)心的主題：健康的公平性和衛(wèi)生資源配置的效率。中國的衛(wèi)生政策是否應(yīng)該多一點(diǎn)“雪中送炭”，少一點(diǎn)“錦上添花”，從財政支出中把原來撥付給城市政府大醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)收回，轉(zhuǎn)移支付給農(nóng)村解決特困人口醫(yī)療救助的經(jīng)費(fèi)。城市人口不會因?yàn)樯倭?00億元的政府撥款而減少多少效用。而農(nóng)村特困人口卻可以得到很大的實(shí)惠，所增加的滿意度不僅是直接受益農(nóng)民，沒有直接受益的農(nóng)民也會為此高呼“共產(chǎn)黨萬歲！”。我曾經(jīng)經(jīng)歷過這種場面。表達(dá)農(nóng)民對衛(wèi)生部結(jié)核病免費(fèi)治療項(xiàng)目的擁護(hù)心情。什么是健康的公平性？這就是健康的公平性。雖然不是水平公平性，但確實(shí)是垂直的公平性。什么是衛(wèi)生資源配置的效率？這就是衛(wèi)生資源配置的效率。因?yàn)樗梢源蟠筇岣哔Y源配置的邊際效用，提高衛(wèi)生資源配置的滿意度。實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。什么是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源優(yōu)化配置？這就是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源優(yōu)化配置。只要能夠跳出衛(wèi)生部門的狹隘視野，不難得出共同的結(jié)論。我們可以在大家討論公平和效率對立和沖突背后，看到了它的一致性和統(tǒng)一性。城市醫(yī)院可能會因?yàn)闇p少撥款而暫時困難，但是，卻可能加速這些醫(yī)院體制改革的步伐。斷了后路的城市醫(yī)院將會勇往直前的走上“獨(dú)立經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自力更生、自我發(fā)展”的康壯大道。告別政府母親的奶水，去接納市場的五谷雜糧。健康籌資的公平性世界衛(wèi)生組織在2000年對191個成員國進(jìn)行健康籌資績效的衡量。衡量的結(jié)果在191個成員國中，中國的位次排在188位，屬于健康籌資最不公平的國家之列。從事這項(xiàng)研究的專家組就使用了經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際效用評價方法分析健康籌資的公平性。運(yùn)用了經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于垂直公平的概念。他們對居民家庭貢獻(xiàn)給健康事業(yè)的資金數(shù)量和他們的可支配收入聯(lián)系起來分析。認(rèn)為隨著家庭可支配收入的增加，家庭對健康的資金貢獻(xiàn)應(yīng)該是累進(jìn)的。通俗的講，收入低的家庭對健康事業(yè)的貢獻(xiàn)可以少些，甚至可以不貢獻(xiàn)。但是，收入多的家庭對健康的貢獻(xiàn)應(yīng)該多些。收入越多，貢獻(xiàn)率應(yīng)該越大，這才符合經(jīng)濟(jì)效率的原則。這個原則叫做累進(jìn)性原則或垂直公平性原則。因?yàn)楦F人對健康貢獻(xiàn)1元錢所減少的滿意度（邊際效用）大；富人對健康貢獻(xiàn)1元錢所減少的滿意度小。甚至因?yàn)樨暙I(xiàn)了1元錢在心理上得到很大的滿意度。臺灣的王永慶出資辦醫(yī)院不要回報，那是因?yàn)樽龃壬菩缘耐度肽軌蚪o他的靈魂帶來極大的滿意度。中國健康籌資不公平表現(xiàn)在貧困家庭的健康籌資貢獻(xiàn)率（家庭對健康貢獻(xiàn)的金額/家庭可支配收入）甚至比富裕家庭的健康籌資貢獻(xiàn)率高。我國大部分比較富裕的家庭幾乎都享受免費(fèi)醫(yī)療，而大部分貧困家庭幾乎都是自費(fèi)醫(yī)療。所以，我國健康籌資貢獻(xiàn)率是累退的，不是累進(jìn)的。和垂直公平原則背道而馳。解決這個問題的辦法如下：第一，必須進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)垂直公平性原則的宣傳教育，進(jìn)行資源如何才能優(yōu)化配置的宣傳教育，進(jìn)行福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的啟蒙教育；第二，大力開展低保人口的醫(yī)療救治，積極推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)；第三，把替高工資階層服務(wù)的錦上添花公立醫(yī)院改造為對低保人口弱勢人口服務(wù)雪中送炭的平民公立醫(yī)院。第四，征收健康籌資的累進(jìn)所得稅和累進(jìn)工資稅。社會醫(yī)療保險的投保費(fèi)用占工資的比重也應(yīng)該是累進(jìn)的，工資高的群體應(yīng)該實(shí)行高累進(jìn)費(fèi)率。參考文獻(xiàn)：WagstaffA,VanDorrslaerE.1999.Equityinthefinanceofhealthcare:somefurtherinternationalcomparisons.JournalofHealthEconomics,18(3):263-90.WagstaffA,VanDorrslaerE,RuttenFeds.1993.Equityinthefinanceanddeliveryofhealthcare:aninternationalperspective.Oxford:OxfordMedicalPublications.Chapter3.*XuK,KnaulF,LydonP,OrtizdeIturbideJP,MusgroveP,KawabataK,FlorezCE,WibulpolprasertS,MurrayCJL.2000.Analysisofthefairnessoffinancialcontributionin21countries.Geneva:WHO(GPEDiscussionPaperNo.25).*Murray,CJL,KnaulF,XuK,MusgroveP,KawabataK.2000.Definingandmeasuringfairnessoffinancialcontribution.Geneva:WorldHealthOrganization(GPEDiscussionPa