冠心病的診斷及藥物治療ppt課件.ppt

冠心病的診斷及藥物治療,主講：付瑞平,概念：,定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡(jiǎn)稱冠心病（CHD），又稱缺血性心臟病。心絞痛和急性心肌梗死，是冠心病的兩種臨床表現(xiàn)。,動(dòng)脈粥樣硬化致動(dòng)脈狹窄,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開(kāi)始,從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,病因,1、年齡與性別 2、高脂血癥 3、高血壓 4、吸煙 5、糖尿病 6、肥胖癥 7、久坐生活方式 8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等,病因,冠心病的分型,1、無(wú)癥狀型冠心病 （隱匿型冠心?。?2、心絞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、心力衰竭和心律失常型冠心病 5、猝死型冠心病 （本節(jié)主要講述：無(wú)癥狀型冠心病 （隱匿型冠心病）及心絞痛型冠心病的相關(guān)用藥。）,本節(jié)主要講述：無(wú)癥狀型冠心病 （隱匿型冠心?。┘靶慕g痛型冠心病的相關(guān)用藥。,心絞痛概念：由于冠脈供血不足，致心肌急劇的、短暫的缺血和缺氧而導(dǎo)致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。男多于女，40歲以上多見(jiàn)。,穩(wěn)定型心絞痛,病因,一、冠狀動(dòng)脈狹窄 二、冠狀動(dòng)脈痙攣 三、狹窄+痙攣 四、其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓塞等 五、其他心臟?。悍屎裥托募〔?、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等。,冠 狀 動(dòng) 脈 狹 窄,缺血 缺氧,穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,心 肌 負(fù) 荷 增 加,臨床表現(xiàn),發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點(diǎn) 誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克； 部位：胸骨后或心前區(qū)；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂內(nèi)側(cè)、小指和無(wú)名指。 性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個(gè)別有燒灼感； 持續(xù)時(shí)間和緩解方法： 通常35min，一般不超過(guò)15min; 休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解； （區(qū)別于心肌梗塞：心梗是在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，延誤救治危及生命。 ）,體征,發(fā)作時(shí)大都無(wú)特殊體征，或有面色蒼白，冷汗，心率增快。暫時(shí)性血壓升高等。疾病時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)心肌缺血性改變ST段壓低0.1mV，T波低平或倒置，緩解期可無(wú)任何表現(xiàn)。,輔助檢查,1.心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。無(wú)論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化。 2.動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。 3.冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,冠心病的治療方法,藥物治療 ： 1.心絞痛發(fā)作時(shí)治療：服用硝酸甘油， 2.常規(guī)藥物治療：緩解期的治療。 a)硝酸酯類和中藥合劑等擴(kuò)張冠脈。 b)應(yīng)用鈣離子拮抗劑、受體組織劑緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量。 c)應(yīng)用ACEI類減低心臟后負(fù)荷。,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則,心絞痛藥物治療的選擇主要考慮是改善預(yù)后 阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預(yù)防心臟不良事件 -受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應(yīng)是首選藥物 硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率 短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件 緩慢型心率失常者不宜選用受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑,硝酸甘油及硝酸酯類在心絞痛的應(yīng)用,注：部分患者服硝酸酯類藥物頭痛，可換選地爾硫卓（合心爽）,-受體阻滯劑,能夠降低心肌收縮力、竇房結(jié)頻率和房室傳導(dǎo)速度。通過(guò)這種作用,可以減緩心率和心肌收縮力對(duì)胸痛、勞累和其它刺激的反應(yīng)。 減慢心率的益處表現(xiàn)在不僅可以降低MVO2,還可以延長(zhǎng)舒張間期和舒張壓力-時(shí)間,這是影響冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)支血流的一個(gè)主要因素。 禁忌癥：1、竇緩；2、有房室傳導(dǎo)阻滯；3、哮喘者。 慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)當(dāng)非常小心的使用-受體阻滯劑 本類藥應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：緩加緩減。,臨床應(yīng)用的-受體阻滯劑特性,鈣拮抗劑,這類制劑擴(kuò)張血管、降低收縮力、減慢房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)沖動(dòng)形成的程度不同 常用：地爾硫卓(合心爽)： 1、心絞痛;2、輕、中度高血壓。,每次1-2片，每日3-4次，餐前或睡前服藥，每1-2天增加一次劑量，如需增加劑量，每日劑量不超過(guò)360mg。 常用于服硝酸酯藥頭痛者，也可與硝酸類藥合用強(qiáng)效。,抗血小板與抗凝治療,ACC/AHA對(duì)抗血小板和抗凝治療的建議 抗血小板藥物 抗凝藥物,抗血小板藥物,血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1抑制劑阿司匹林 ADP受體拮抗劑氯吡格雷,臨床應(yīng)用的抗血栓治療,高凝傾向者可聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)師。,ACC/AHA對(duì)抗血小板和抗凝治療的建議,1. 應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林,一旦出現(xiàn)癥狀,馬上給藥并持續(xù)用藥 2. 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受阿司匹林的病人,應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外,還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝,抗栓而不溶栓， 抗血栓治療對(duì)于改變疾病過(guò)程、防止其演變至死亡、心?；驈?fù)發(fā)性心梗是必需的。,ACEI 的應(yīng)用,ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期發(fā)生MI并有左心室收縮功能障礙者,糖尿病伴左心室功能障礙者和廣義高危慢性CAD者 -受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓病人,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用ACEI ACEI即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥為貝那普利（有干咳 的副作用）,ACEI：貝那普利：5-10mg/日 依那普利：10-20mg/日 ARB：厄貝沙坦：75-150mg/日 纈沙坦：80-160mg/日 氯沙坦：50-100mg/日 目前市場(chǎng)上有聯(lián)合小劑量利尿劑或兩兩聯(lián)合的復(fù)方制劑，作用效佳,常用心臟營(yíng)養(yǎng)類藥： 1、曲美他嗪 20mg 3次/日 心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療，僅作預(yù)防用藥，心絞痛發(fā)作時(shí)不用。 2、輔酶Q10 1片 3次/日 是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營(yíng)養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強(qiáng)抗氧化、延緩衰老和增強(qiáng)人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病（有助于為心肌提供充足氧氣，預(yù)防突發(fā)性心臟病，尤其在心肌缺氧過(guò)程中輔酶Q10發(fā)揮關(guān)鍵作用。），國(guó)內(nèi)外廣泛將其用于營(yíng)養(yǎng)保健品及食品添加劑。,常用成藥：麝香保心丸、心寶丸、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、丹參滴丸、丹參片、腦心通膠囊等均有其不同的臨床意義。,便秘,保持大便通暢。指導(dǎo)病人多食富含纖維素的 蔬菜和水果，每日清晨給與蜂蜜20ml加適量溫 開(kāi)水飲服，遵醫(yī)囑用緩瀉劑如番瀉葉、果導(dǎo)等。 每日循腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)， 促進(jìn)排便。便秘時(shí)給與開(kāi)塞露，囑病人切勿用力 屏氣，以免發(fā)生意外，必要時(shí)在排便前預(yù)防性給 予硝酸異山梨酯舌下含服。,健康教育,(1) 堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不突然停藥，定期就診復(fù)查。 (2) 生活要有規(guī)律，避免精神過(guò)度緊張和情緒波。 (3) 合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動(dòng)物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃魚(yú)、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應(yīng)適當(dāng)控制不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過(guò)飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。 (4)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、做廣播操等。 (5) 肥胖者要逐步減輕體重。 (6) 治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。 (7) 不吸煙，不酗酒。 (8) 常備緩解心絞痛的