（醫(yī)學(xué)課件）宮頸上皮內(nèi)瘤變.ppt

宮頸上皮內(nèi)瘤變,1,定義,宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervicalintraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤癌浸潤癌的一系列病理變化。目前CIN已被國內(nèi)外病理學(xué)者和婦科腫瘤學(xué)者所接受。,2,流行病學(xué)特點(diǎn),多發(fā)于25-35歲，宮頸癌多見于40歲以上婦女，大部分低級別CIN可自然消退，但高級別具有癌變潛能，CIN到浸潤癌的自然演變一般需要10-15年，因此宮頸癌的預(yù)防關(guān)鍵在CIN階段的及時診斷和正確處理。,3,病因,（1）人類乳頭狀瘤病毒感染 ：近年來隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關(guān)系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關(guān)聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變發(fā)生的病因。 （2）人乳頭瘤病毒感染（HPV） 高危：16、18、45、56型 CIN1:6、11型 CIN3:80%為16型,4,病因,（3）吸煙（降解物尼古丁與致肺癌類似的宮頸刺激性） （4）微生物感染（淋菌、單純皰疹病毒、滴蟲感染可增加HPV易感性） （5）免疫缺陷 （6）性活躍、性生活過早（16歲）、性伴侶有癌癥或前妻宮頸癌、免疫抑制相關(guān),5,臨床表現(xiàn),CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常外觀宮頸也占相當(dāng)比例（10%50%），故單憑肉眼觀察無法診斷CIN。（1）偶有陰道排液增多；（2）可有接觸性出血：如婦檢或同房時；（3）婦檢：宮頸光滑或局部紅斑或?qū)m頸糜爛。,6,分型,CIN根據(jù)細(xì)胞的異型程度也分為三個級別： CIN級：相當(dāng)于極輕度和輕度不典型增生。 CIN級：相當(dāng)于中度不典型增生 CIN級：相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌。,7,分型,CIN：上皮成熟，核異常少，有絲分裂少見圖1。未分化的細(xì)胞限于上皮深層(下1/3)。有絲分裂象可見，但不多，HPV感染的細(xì)胞病理變化在全層上皮均可觀察到。 CIN：不典型增生的細(xì)胞變化主要在上皮下的1/2或1/3核異常比CIN明顯。上皮下1/2可見到核分裂象。 CIN：上皮分化和分層可以缺乏或僅在上皮表層的1/4出現(xiàn)并伴有許多核分裂象，核異?？杀椴忌掀と珜樱S多核分裂象有異常。,8,輔助檢查,1.宮頸細(xì)胞學(xué)檢測：長期的臨床實(shí)踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效及多次重復(fù)的特點(diǎn)，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。主要有巴氏五級法和TBS分類法兩種 2.陰道鏡檢查是利用陰道鏡放大技術(shù)（10-30倍），觀察病變部位的血管和上皮改變。陰道鏡檢查與HC、II法HPV-DNA檢測聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷水平。陰道鏡檢查對CIN的診斷價值：早期診斷宮頸癌；指導(dǎo)定位活檢，提高早期診斷準(zhǔn)確率；在鏡下鑒別良惡性病變；病變長期隨訪的工具。陰道鏡檢查的獨(dú)特的優(yōu)勢，能直接暴露宮頸。 但其仍有自身的局限性。,9,輔助檢查,3、活體組織學(xué)檢查（3、6、9、12、宮頸搔刮）目前宮頸癌篩查國內(nèi)外普遍遵循三階梯技術(shù)。1.薄層液基細(xì)胞學(xué)初篩2.結(jié)果異常者行陰道鏡檢查并在陰道鏡指導(dǎo)下活檢，3.組織學(xué)檢查確診（病理）。陰道鏡直視下活檢確診CIN尚不夠準(zhǔn)確，尚不能代宮頸錐形切除術(shù)。 4、人乳頭狀瘤病毒檢測（human papilloma virvus,HPV） 高危型HPV與宮頸癌發(fā)生，進(jìn)展密切相關(guān) 目前可以檢測的高危HPV分型有： 16、18、31、35、39、45、 51、52、56、58、59、68.,10,診斷,三階梯的篩查： 細(xì)胞學(xué)（Cytology）+HPV 初篩 陰道鏡（Colpscopy） 助診 組織學(xué)（Histology） 確診（金標(biāo)準(zhǔn)）,11,診斷,由于CIN常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查很難診斷CIN，趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用但最后確診必須依靠病理。宮頸細(xì)胞學(xué)涂片+宮頸多點(diǎn)活檢（碘染肉眼觀察VIA或陰道鏡下）+頸管刮術(shù)已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早期診斷方法。,12,鑒別診斷,宮頸上皮內(nèi)瘤變應(yīng)與正?；皝喤R床濕疣鑒別。 CIN經(jīng)巴氏宮頸細(xì)胞學(xué)涂片染色可在顯微鏡下進(jìn)行鑒別在細(xì)胞學(xué)制片中觀察單個細(xì)胞的改變進(jìn)行CIN診斷和分級。組織學(xué)診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細(xì)胞學(xué)評價CIN基于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的改變，經(jīng)常很難判斷。 所有不典型增生細(xì)胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認(rèn)的。另一個主要的特點(diǎn)是核深染核染色體分布不均形成團(tuán)塊狀有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細(xì)胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN胞漿量和核大小的關(guān)系(核漿比例)是評價CIN級別的最重要依據(jù)之一核漿比例增高，CIN級別越高同一張細(xì)胞學(xué)涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細(xì)胞，包括有診斷爭議的細(xì)胞需有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)專家鑒別。,13,CIN的兩種結(jié)局：自然消退，發(fā)展為浸潤癌 根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)結(jié)果決定治療方案 CIN I 60%-85%可自然消退，11%進(jìn)展位CIN、CIN或癌。其中0.3%發(fā)展為浸潤癌，故LSIL及以下，可觀察隨訪，若病變持續(xù)或進(jìn)展持續(xù)2年，需治療。若HSIL應(yīng)治療。病變發(fā)展或持續(xù)2年應(yīng)治療，冷凍貨激光。陰道鏡滿意，行激光或冷凍。不滿意，或ECC陽性，推薦宮頸錐切,治療,14,治療,1)冷凍治療(cryosurgery) CIN、級的治愈率可達(dá)90%97%，而CIN 級的治療效果較差80%90%，但也有報道達(dá)96%。 冷凍治療簡易有效冷凍最大的優(yōu)點(diǎn)就是沒有電灼所產(chǎn)生的疼痛治療深度與電灼一樣，也可達(dá)34mm。不過，少數(shù)病人因?yàn)樾枰貜?fù)治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服可能是子宮收縮的結(jié)果 。 2)激光治療 ： 在40歲以上病人以及CIN 的失敗率最高，達(dá)75%，CIN最低。Townsend和Richard報道100位病人用激光治療，另100位病人用冷凍治療，失敗分別為11及7人，表示沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別。這兩種方法可用于門診，為方便病人最不痛又可省錢的方法。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達(dá)57mm。 壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象。,15,治療,3)電凝治療(electro coagulation diathermy) 對CIN和CIN的治療，幾乎也沒有失敗的報道。對CIN ，治療失敗率約13%，零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。 優(yōu)點(diǎn)是治療面積較廣，深度可達(dá)34mm。但電凝不宜過深，否則會引起疼痛和術(shù)后出血，故治療時常需麻醉。 4)宮頸環(huán)狀電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedureLEEP) 5)宮頸錐切術(shù)，尤其適合重度CIN和年輕未育的CIS患者的治療，術(shù)后殘存病灶及復(fù)發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥 錐切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%10%)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有宮頸管狹窄、宮頸內(nèi)口松弛，以致發(fā)生晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等。,16,6)全子宮切除術(shù) 是宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法，在癌前病灶，適用于尤其是CIN及CIN 已經(jīng)不再想生育的人，或者合伴有其他子宮、卵巢和輸卵管疾病者，譬如良性腫瘤 。 7)放射治療：凡有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的原位癌患者，采用單純腔內(nèi)放療即可。,治療,17,CIN：約65%的患者可以逆轉(zhuǎn)正常，20%的患者可以維持穩(wěn)定，大約15%CIN最終可能進(jìn)一步發(fā)展，因此可采用隨診觀察，6個月和12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，或12個月HPV檢測。也可以通過物理治療或手術(shù)的手段治療病變。 2.CIN：進(jìn)展為CIN3或?qū)m頸浸潤癌的幾率比CINI高，約25%，故推薦進(jìn)行治療，并通過病理排除高級別病變，一般采用宮頸冷刀錐切術(shù)或LEEP術(shù)切除病灶。 3.CIN：推薦進(jìn)行治療，宮頸錐形切除術(shù)包括冷刀錐切或LEEP術(shù)，術(shù)