（醫(yī)學(xué)課件）腫瘤營養(yǎng)療法.pptx

腫瘤營養(yǎng)療法 石漢平 FACS Journal Of Nutritional Oncology 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院/航空總醫(yī)院 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,1,現(xiàn)實挑戰(zhàn),中美腫瘤治療費用及生存率,2,40-80%腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良； 1.5萬例腫瘤患者的研究：我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良，71%患者沒有得到營養(yǎng)支持，29%得到營養(yǎng)支持患者中59%營養(yǎng)支持不規(guī)范； 我國三等甲級教學(xué)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員腫瘤營養(yǎng)知識及格率只有35%，優(yōu)秀率僅12%； 歐美發(fā)達(dá)國家腸內(nèi)營養(yǎng)的使用比例為8090%，我國相反，腸外營養(yǎng)卻占80-90%。,3,營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位、國家?guī)砹司薮蟮纳鐣?jīng)濟負(fù)擔(dān)。 英國每年營養(yǎng)不良花費高達(dá)73億英鎊，約占全國總醫(yī)療費用10%。 美國每年由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的住院時間延長單項花費高達(dá)180億美元。,4,營養(yǎng)支持顯著提高腫瘤治療效果，而且大量節(jié)省醫(yī)療費用。 荷蘭營養(yǎng)不良患者每人每年額外花費1萬歐元，而營養(yǎng)支持單項可以為整個國家節(jié)省18.9%醫(yī)療費用。 美國4千萬住院患者研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持縮短了21%住院時間，節(jié)省了22%住院費用。 在加拿大，營養(yǎng)治療已經(jīng)上升為國家重大戰(zhàn)略，被列為疾病的一線治療。 國外報告EN費用（18美元/d）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PN（102美元/d）。,5,腫瘤營養(yǎng)療法,腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）。 營養(yǎng)療法是在營養(yǎng)支持（nutrition support）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。,石漢平. 中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-5,6,7,營養(yǎng)不良的三級診斷 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,營養(yǎng)診斷,8,營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預(yù)流程圖,9,營養(yǎng)不良的四維度分析 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,10,營養(yǎng)干預(yù),11,目的 CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。 基本要求 是滿足90%液體目標(biāo)需求、70%（70%90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)； 最高目標(biāo) 是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病（如腫瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。,12,營養(yǎng)干預(yù)的時機,13,路徑,抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。,14,當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求35天時，應(yīng)該選擇上一階梯。,TPN,PEN+PPN,TEN（口服及管飼）,飲食ONS,飲食營養(yǎng)教育,營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,15,限糖：控制能量供給 高脂：生酮療法 缺失：蛋氨酸，胱氨酸等 替換：同型半胱氨酸替換蛋氨酸，胍氨酸替換精氨酸等 增補：活性代謝物（-KG等）， 維生素C，維生素B1，尼克酸等 限炎：增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等 ,代謝調(diào)節(jié)治療,16,療效評價,營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個療程。營養(yǎng)療法是一種整體治療，所以療效評價也應(yīng)該是整體的，包括如下10個方面： 1. 攝食情況 2. 實驗室（生物化學(xué)）檢查 3. 能耗水平（代謝率） 4. 人體學(xué)測量 5. 人體成分分析 6. 體能評價 7. 心理評價 8. 生活質(zhì)量評價 9. 病灶（體積及代謝活性）評價 10. 生存時間,17,不同參數(shù)對治療發(fā)生反應(yīng)的時間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時間也各不相同。根據(jù)時間長短分為3類： 快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實驗室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測1-2次。 中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。 慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時間，每年評估一次。 所有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪。,18,40 30 20 10 0,50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150,無腫瘤患者,腫瘤患者,患者數(shù)量（%）,REE（%）,熱量,代謝率 1.120.14（110%） n=295,Knox LS, et al. Ann Surg. 1983;197(2):152-62.,19,Lieffers JR, et al. Am J Clin Nutr. 2009;89(4):1173-9.,肝臟,骨骼肌,脂肪組織,距離死亡時間（天）,每百天組織重量變化率（%）,20,Edn E, et al. Cancer Res. 1984; 44, 17181724,21,Saleh AD, et al. Cell Cycle. 2013 ;12(12):1955-63.,腫瘤體積,腫瘤體積,22,葡萄糖,23,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,Cori 循環(huán),胞漿,線粒體,丙酮酸,乙酰輔酶A,ATP,三羧酸循環(huán),有氧 50-85%,50-15%,Warburg效應(yīng),DCA Vit.B1,24,Sutendra G, Michelakis ED. Pyruvate dehydrogenase kinase as a novel therapeutic target in oncology. Front Oncol. 2013;3:38.,25,Cancer Chemother Pharmacol (2014) 73:585594, thiamine (維生素B1) ， DCA (二氯乙酸鹽),高劑量維生素B1（75RDA）抑制腫瘤生長作用類似于二氯乙酸鹽（DCA），但硫胺素的IC50顯著小于DCA，更具有安全性,(neuroblastoma),(pancreatic),26,Crabtree效應(yīng),葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,胞漿,線粒體,丙酮酸,乙酰輔酶A,ATP,三羧酸循環(huán),有氧,甘油三酯 脂肪酸,代謝綜合征,惡性腫瘤,乳酸,惡性腫瘤,27,Villarreal-Garza, et al. Exp Diabetes Res. 2012;2012:732027.,28,miR451 and AMPK Mutual Antagonism in Glioma Cell Migration and Proliferation: A Mathematical Model. PLoS One. 2011;6(12):e28293,碳水化合物100%麥芽糊精，不易引起血糖波動，適用于糖尿病及腫瘤病人,29,Science. 2015;350(6266):1391-6,大劑量維生素C抑制特定突變 （高糖酵解，GLUT1高表達(dá)）的腫瘤生長,小鼠高劑量氧化型維生素C （DHA）腹腔注射4g/kg/d，顯著抑制腫瘤生長,30,脂肪,31,PLoS ONE 2015;10(6): e0127407,32,治療前 經(jīng)過2個 月治療后,Zuccoli G, et al. Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: Case Report . Nutr Metab.2010,22(7):33,33,Chandi Charan Mandal CC, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402(4): 602607,34,Yang T, Fang S, Zhang HX, Xu LX, Zhang ZQ, Yuan KT, Xue CL, Yu HL, Zhang S, Li YF, Shi HP, Zhang Y. N-3 PUFAs have antiproliferative and apoptotic effects on human colorectal cancer stem-like cells in vitro. J Nutr Biochem. 2013;24(5):744-53.,35,Attilio Giacosa A, et al. Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr. 2008 ; 3(1): 2528.,36,脂肪乳劑可以更好地將親脂性抗癌藥帶入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，增強其療效，減輕其毒性。 脂肪乳劑的解毒效果及其藥物介質(zhì)性可以由藥物的分布常數(shù)（the partition constants，logP，也即是藥物的疏水性及親脂性特征）來預(yù)測，藥物的分布常數(shù)越大（即疏水性越強，親脂性越強），脂肪乳劑的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行關(guān)系。中長鏈脂肪乳劑比長鏈更好。,Ruan W, et al. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion. Anesthesiology. 2012;116(2):334-9 French D, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9,減輕化療毒副反應(yīng),37,Intravenous lipid emulsion for intentional Chloroquine poisoning（氯喹中毒）.Haesendonck R, et al. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(3):223. Clinical experience with intravenous lipid emulsion for drug-induced cardiovascular collapse （藥物中毒導(dǎo)致的心血管虛脫). Geib AJ, et al. J Med Toxicol. 2012;8(1):10-4. Fatty acids antagonize bupivacaine-induced I(Na) blockade （拮抗布比卡因誘導(dǎo)的阻滯）Mottram AR, et al.Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):729-33. Intravenous lipid emulsion treatment for propranolol toxicity: another piece in the lipid sink jigsaw fits （普萘洛爾中毒）Samuels TL, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):769. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology （動物中毒）Fernandez AL, et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011;21(4):309-20. Use of intravenous lipid emulsion to treat ivermectin toxicosis in a Border Collie (邊境牧羊犬伊維菌素中毒). Clarke DL, et al. J Am Vet Med Assoc. 2011;239(10):1328-33. Use of intravenous lipid 20% emulsion for the treatment of a voluntary intoxication of flecainide with refractory shock （抗心律失常藥氟卡尼中毒性休克）Moussot PE, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(6):514. Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emulsion: a case report （酒精中毒）Jovic-Stosic J, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):426-30. Successful reversal of life threatening cardiac effect following dosulepin overdose using intravenous lipid emulsion （抗抑郁藥度硫平中毒）Boegevig S, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):337-9,38,Huffman DM, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2013;6(3):177-87.,腫瘤病灶 數(shù)量,腫瘤 生存時間,整體 雌性 雄性,39,最新版（2009年）ESPEN指南：腫瘤病人的氨基酸需要量推薦范圍最少為1g/kg/d到目標(biāo)需要量的1.2-2g/kg/d之間。 Bozzetti F等認(rèn)為，腫瘤惡病質(zhì)病人蛋白質(zhì)的總攝入量（靜脈+口服）應(yīng)該達(dá)到1.8-2 g /kg/d，BCAA應(yīng)該達(dá)到0.6 g/kg/d，EAA應(yīng)該增加到1.2 g/kg/d。嚴(yán)重營養(yǎng)不良腫瘤病人的短期沖擊營養(yǎng)治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到2 g /kg/d；輕中度營養(yǎng)不良腫瘤病人的長期營養(yǎng)補充治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到1.5g /kg/d（1.25-1.7 g/kg/d）。日常飲食不足時，應(yīng)該口服營養(yǎng)補充，口服營養(yǎng)補充仍然不足時，應(yīng)該由靜脈補充。,Bozzetti F, Bozzetti V. Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate? A critical appraisal of literature. Clin Nutr. 2013;32(1):142-6.,蛋白質(zhì),40,The 15% CHO diet reduces the incidence of tumors in a spontaneous mouse model of breast cancer.,41,WP，whey protein，乳清蛋白；WPH，whey protein hydrolyzate，乳清蛋白水解物 AOM，azoxymethane，氧化偶氮甲烷；DSS，dextran sodium sulfate，硫酸葡聚糖鈉,結(jié)論：與乳清蛋白相比，乳清蛋白水解物具有更強的腫瘤預(yù)防與抑制作用,Attaallah W, et al. Pathol Oncol Res. 2012;18(