全身炎癥反應(yīng)綜合征.ppt

全身性炎癥反應(yīng)綜合癥、ARDS、 與多臟器功能障礙綜合癥,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU 王可富,1,1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開學(xué)術(shù)大會。首次提出了全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）和多器官功能障礙綜合性（MODS）新概念。并對有關(guān)感染及炎癥反應(yīng)的名詞如：infection. Sepsis等，進行了重新定義。,2,1992年歐美危重癥及呼吸疾病專家分別在美國麥阿摩和西班牙巴塞羅那召開會議，又提出了急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）新概念。,3,1996年12月和1997年9月，我國二次在北京召開了全國危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議。來自全國從事病理生理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的專家與臨床危重癥、呼吸、燒傷及麻醉等專業(yè)臨床醫(yī)生就共同關(guān)注課題，進行了深入討論并達成共識。我有幸參加二次會議，今天就幾個概念，向大家作一介紹。,4,全身性炎癥反應(yīng)綜合征Systemic inflammatory Respense Syndrome (SIRS) 當(dāng)機體受到一定程度的損傷及病源體侵襲后，如大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷，感染等組織細胞受到直接損傷后發(fā)生缺血，影響組織器官的功能引起機體應(yīng)激反應(yīng)。這種反應(yīng)如果是適度對機體是有利的，有利于增強機體所防御功能，加速傷口的愈合和感染的控制。,5,如果損傷因素持續(xù)存在，尤其是細胞缺氧，再灌注損傷，這些損傷因素通過刺激炎性細胞，釋放出過多的細胞因子，使機體應(yīng)激反應(yīng)進行性加重，形成一種自身損傷的全身性炎癥反應(yīng)。參與反應(yīng)的不同的炎性介質(zhì)，相互作用使反應(yīng)過程進行性發(fā)展，形成一個呈失控狀態(tài)并逐漸放大的連鎖反應(yīng)。這些炎性介質(zhì)通過直接損傷細胞膜，影響細胞代謝，造成組織器官缺血，使機體再度受到損傷，形成二次打擊（Doublehit），這時炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比單一打擊大的多，對機體的損傷過程也強的多。此時，集體在感染的發(fā)生和發(fā)展過程中，已經(jīng)不僅僅是受害者，而是積極地參入者。由此，導(dǎo)致了機體多個器官或系統(tǒng)損害呈進行性發(fā)展。,6,在臨床上引起SIRS病因包括以下二類情況： 1.由細菌感染引發(fā)的SIRS，確切地說應(yīng)成為全身性感染（Sepsis Systemic infection） 2.非感染性因素。如出血性休克，缺血，多發(fā)性創(chuàng)傷、組織損傷、急性胰腺炎、燒傷、藥物熱等引起的SIRS。,7,8,由非感染性病因引起的SIRS，在尚無感染介入之時，與全身性感染有區(qū)別，治療也有所不同。但是這兩類情況的共同基礎(chǔ)是全身性炎癥反應(yīng)，均可導(dǎo)致MODS、MOF。 SIRS診斷： SIRS是一組綜合征是有損傷及病源體侵襲后引發(fā)的一組綜合征，是一種臨床過程。無論病因如何，也不管有無感染的存在，具有下列二項或以上表現(xiàn)者即可診斷。,9,（1）體溫38或36 （2）心率90次/分 （3）呼吸頻率20次/分或PaCO24.3Kpa(32mmHg) （4）WBC12000/mm或4000/mm或幼粒細胞10%（但應(yīng)排除可以引起上述急性異常改變的其它原因）。,10,代償性炎癥反應(yīng)Compensatory anti-inflammatory Response syndrome(CARS) 在感染或創(chuàng)傷時，機體能夠產(chǎn)生引起免疫功能降低和對感染的感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，成為代償性炎癥反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的釋放能夠?qū)寡仔越橘|(zhì)，有助于防止SIRS引起的自身組織細胞的破壞。但內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的過量釋放時，將引起機體免疫功能降低，增加宿主對感染的易感性，結(jié)果從另一方面誘導(dǎo)或加重器官功能損害。,11,外源性損傷或毒素對炎癥細胞的即或是啟動因素，細菌等侵入血液循環(huán)，釋放出大量內(nèi)毒素，內(nèi)毒素與其結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，與吞噬細胞表面受體結(jié)合激活吞噬細胞，釋放出TNF、IL-1、6、8等炎性細胞因子，誘導(dǎo)強烈的炎癥反應(yīng)，細胞因子通過與其受體結(jié)合，作用于粒細胞、內(nèi)皮細胞、血小板及吞噬細胞，進一步誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的合成和釋放，是炎癥反應(yīng)呈瀑布樣連鎖反應(yīng)，并逐漸放大。同時還可刺激機體，釋放出大量的抗炎性因子。,12,炎性介質(zhì)主要有： IL-8，對粒細胞有強烈的趨化作用。 TNF，IL-1，激活或損傷粒細胞和血小板。 TNF，IL-1，6 均是強烈的致熱源，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱。同時也作用于肝臟，促進急性期反應(yīng)蛋白的合成。,13,抗炎介質(zhì)主要有：PGE2，前列腺素E2，是誘導(dǎo)免疫功能將降低的主要抗炎介質(zhì)。使胞漿C-AMP濃度升高，產(chǎn)生強大的生物效應(yīng)，PGE2主要的作用：抑制T細胞分化；抑制IL-2及干擾素釋放，抑制細胞免疫功能抑制IgM合成和釋放。,14,誘導(dǎo)單核細胞釋放IL-4，10，13等抗炎介質(zhì)，抗炎介質(zhì)的釋放，能夠強烈的抑制TNF，IL-1，等引發(fā)的炎癥反應(yīng)。IL-10，4能明顯地抑制吞噬細胞的致炎作用。 抗炎性內(nèi)分泌激素：通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，糖皮質(zhì)激素對機體免疫功能具有強烈的抑制作用。能抑制TNF，IL-1等炎性介質(zhì)的釋放，具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，是導(dǎo)致CARS主要原因，兒茶酚胺及對炎性介質(zhì)釋放也有明顯地抑制作用。,15,16,Sepsis按傳統(tǒng)應(yīng)譯為“各種化膿性或其它致性微生物或其毒素存在于血液組織中”這一定義明顯地忽略了全身性炎癥反應(yīng)的重要性。含義不確切，因為全身性感染死于MOF者并非均有膿腫形成，由CARS引發(fā)的也可成為重要的死因，而細菌及其毒素并非為直接死因。故目前將Sepsis譯為有感染引發(fā)的SIRS較為合理。,17,2019/10/27,18,與感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)的名詞 Infection Bacteremia Septicemia Sepsis (Systemic infection) Sebere Sepsis Sepsis Syndrome Sepsis induced hypotension Sepsis S hock,19,機體的炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)是對立的力量，常常是不平衡的，如果兩者保持平衡，則內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定得以維持，不會引起器官功能損傷。也就是說SIRS/CARS可表現(xiàn)為二個極端，一個是大量炎性介質(zhì)釋入血，刺激炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放，而內(nèi)源性拮抗劑又不足以抵消其作用，結(jié)果導(dǎo)致SIRS，另一個極端是內(nèi)源性抗炎性釋放多于炎癥介質(zhì)的釋放，結(jié)果導(dǎo)致CARS，無論是SIRS還是CARS均反應(yīng)了機體炎癥反應(yīng)失控，內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性。,20,SIRS/CARS失衡的后果是炎癥反應(yīng)的擴散和失控，使細胞因子由保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔茫坏珦p傷局部組織細胞，同時打擊遠隔器官從而導(dǎo)致多器官功能損害?，F(xiàn)階段研究重點是探討SIRS/CARS的平衡關(guān)系，臨床監(jiān)測指標(biāo)，以指導(dǎo)有效的臨床治療。,21,多器官功能障礙綜合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS） 這是美國芝加哥會議提出的另一新的名詞。功能障礙即指某個器官不能夠維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。MODS隨著時間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。MODS這一名詞的提出，目的在于強調(diào)臨床過程動態(tài)變化的重要性，因為它可以逆轉(zhuǎn)，故在器官功能發(fā)生障礙的早期，盡早地進行干預(yù)，但目前MODS對不同器官，不同程度的功能障礙，尚無通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以預(yù)見，不久將來，會有新的名詞來更新。,22,引起MODS病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類。 1原發(fā)性MODS，是由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果。器官功能障礙是由損傷本身所造成的，故出現(xiàn)較早。如創(chuàng)傷后即刻引起肺挫傷，同時橫紋肌溶解引起急性腎功能衰竭，多次輸出引起凝血機制障礙等。原發(fā)性MODS在發(fā)病及疾病的演變過程中，SIRS反應(yīng)不如繼發(fā)性引起的MODS明顯。,23,2繼發(fā)性MODS：與原發(fā)性引起的所不同，它并非由原始損傷本身所直接引起的，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。原始損傷可引起SIRS或CARS，CARS能夠造成遠距離多個器官功能障礙。所以繼發(fā)性MODS與原始損傷之間存在著一段間歇期。繼發(fā)性MODS后容易并發(fā)感染，它是SIRS造成的嚴(yán)重后果。,24,器官功能衰竭綜合征。Multiple Organ, Failure Syndrome(MOFS. MOF) 指在急性生理性損傷情況下，二個以上的器官或系統(tǒng)發(fā)生功能衰竭，臨床演變的特點是序貫性和漸進性加重，死亡率高，死亡率高與受累器官數(shù)量成正比，受累的器官越多，死亡率較高。二個器官功能衰竭死亡率為50-60%，四個器官功能衰竭者死亡率幾乎達100%，MOF是由SIRS或CARS引起的嚴(yán)重后果。,25,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1呼吸功能衰竭：RR20次/分，吸入氧濃度 60%時，PaO2 50mmg，在創(chuàng)傷和手術(shù)后為糾正低氧血癥需要用機械通氣支持治療5天以上，或者直到死亡。 2腎功衰竭：血肌酐2mg%，或者對原有腎臟病患者血肌酐水平較治療前增加一倍。,26,3肝功能衰竭：血膽紅素濃度 2mg% ，轉(zhuǎn)氨酶水平較正常值增高一倍。 4胃腸道功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍出血，腹脹，消化功能下降。 5凝血系統(tǒng)：DIC,27,近年來胃腸道在MOF的作用引起的注意。臨床上發(fā)現(xiàn)一組敗血癥的病人始終找不到明確的感染性。血細菌血培養(yǎng)（一），甚至死后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無細菌性臨床敗血癥”。（nonbacteremic clinical sepsis）胃腸道可能是這些病人感染的來源。,28,在各種應(yīng)激情況下（創(chuàng)傷、休克、感染等），胃腸道可以成為靶器官之一，表現(xiàn)為胃腸粘膜水腫，潰瘍、出血，腸蠕動減弱，腸麻痹，消化功能下降，胃腸道的屏障作用遭到破壞，胃腸道的細菌數(shù)及其它有害物質(zhì)，可漏出到腹膜腔，或經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)不斷的進入體循環(huán)，成為重要的感染源。此外，由于胃腸道內(nèi)的菌株改變，加上蠕動反常，部分細菌可上行進入到胃，并逆流進入呼吸道，成為肺感染的來源，有人稱胃腸道是產(chǎn)生MOF的“動力” ，motor of MOF”并主張對有可能發(fā)生敗血癥及MOF的患者應(yīng)常規(guī)清潔胃腸道。,29,損傷對機體器官功能的影響認識過程歸納總結(jié)如下： 七十年代：損傷感染全身性感染MOF 九十年代：損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRS MODSMOF,30,急性呼吸窘迫綜合征。Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) 1992年在歐美危重病及呼吸疾病專家聯(lián)席會上，就ARDS問題進行了商討，并達成共識。ARDS中的Adult應(yīng)改為Acute，對ARDS發(fā)病機理提出新的看法。是某些疾病發(fā)展過程中的一種狀態(tài)描述，是感染或組織損傷是對肺直接打擊的結(jié)果。是感染，創(chuàng)傷誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)，是全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的MODS中的一個組成部分。,31,可以是以肺損傷為重要表現(xiàn)，也可以繼發(fā)于其它器官功能損傷而表現(xiàn)為MODS。導(dǎo)致ARDS可能既存在于SIRS同時可能也存在CARS。如果大量的炎性介質(zhì)放入循環(huán)，而內(nèi)源性的拮抗劑又不足以抵消其作用，結(jié)果導(dǎo)致SIRS，反之，如果內(nèi)源性抗炎介質(zhì)多于炎癥介質(zhì)釋放，結(jié)果導(dǎo)致CARS，SIRS/CARS不平衡的后果，是細胞因子有保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐淖饔?。不但局部組織細胞受損，同時打擊遠隔器官導(dǎo)致ARDS等器官功能損害。,32,1996年12月1618日，在北京召開的全國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，討論了1992年歐美聯(lián)席會議提出的有關(guān)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并略有修改，