危重病人的液體療法.ppt

,危重病人的液體療法,1,2,目錄,一、危重病人為何需要補(bǔ)液治療 二、何時(shí)開始補(bǔ)液治療 三、補(bǔ)液時(shí)的監(jiān)測(cè)方法 四、何時(shí)停止補(bǔ)液治療 五、液體種類的選擇 六、感染性休克的液體復(fù)蘇 七、低血容量性休克的液體復(fù)蘇,一、危重病人為何需要補(bǔ)液治療,3,容量的重要性,液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，只有維持足夠的循環(huán)容量，才能保證足夠的氧輸送，所以，保持病人的循環(huán)容量是支持生命的基本保證。 液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強(qiáng)心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下使用。 組織灌注不足和細(xì)胞缺氧是休克的核心問題,4,危重病人為什么需要補(bǔ)液治療,絕對(duì)性低血容量 外源性丟失 發(fā)熱 ( 500 ml/d/C) 出血（內(nèi)科、外科） 胃腸道(腹瀉/腸梗阻) 內(nèi)源性丟失 毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS*（見于膿毒癥*、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷等。機(jī)制為炎癥介質(zhì)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出。）,相對(duì)性低血容量 靜脈容量增加 見于分布性休克（包括感染性膿毒癥、過敏性*、神經(jīng)源性*等）。 基本機(jī)制：血管活性物質(zhì)釋放，血管收縮舒張功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血量相對(duì)不足。,5,6,及時(shí)補(bǔ)液治療的重要性,1999 年Blow等學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)： 624h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。 低灌注狀態(tài)持續(xù)超過24h的人，MODS發(fā)生率達(dá)到50% ,病死率顯著增加到43%。,1998年有研究顯示,對(duì)于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補(bǔ)液和血管活性藥物治療，但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了液體復(fù)蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% ),及時(shí)補(bǔ)液治療的重要性,7,及時(shí)補(bǔ)液治療的重要性,嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等是危重病人常見的問題，常引起有效循環(huán)血量不足或休克。 有效循環(huán)血量不足是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見原因，也是危重病人預(yù)后兇險(xiǎn)的常見原因。 早期積極補(bǔ)液治療(或液體復(fù)蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足，縮短休克時(shí)間，則有可能遏制器官衰竭的發(fā)生，預(yù)防MODS，最終改善危重病人的預(yù)后。,8,目錄,二、何時(shí)開始補(bǔ)液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關(guān)鍵！,9,休克不一定有低血壓,休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動(dòng)過速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時(shí)甚至升高。外周的動(dòng)脈壓并不能反映器官的灌注情況。 原有高血壓者，發(fā)生休克時(shí)血壓可仍正常。 只有進(jìn)入休克失代償期，才會(huì)出現(xiàn)低血壓或血壓下降。 血壓是一個(gè)重要的指標(biāo)，但不是一個(gè)敏感的指標(biāo)。 時(shí)刻警惕“隱匿性休克”。,10,臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者,T: 體溫不升 BP：SBP (90mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40 mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100min 休克指數(shù)=HR/SBp =0.5 1 失血30%* R：呼吸頻率(低灌注時(shí)加快) 意識(shí)狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁 四肢冰冷(血管收縮)、嚴(yán)重時(shí)皮膚花斑 問有無口渴與尿少（如果清楚） 尿色深，尿量減少： 0.5ml/(kg.h),11,12,做兩個(gè)檢查,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：正常2s 患者取平臥位，用手指壓迫患者指(趾)甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化。 由白轉(zhuǎn)紅時(shí)間2s，或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅為試驗(yàn)陽(yáng)性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈梗阻性病變等。 PLRT被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應(yīng)性好。 不受自主呼吸和心律失常的影響。,注意相關(guān)指標(biāo),血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積 腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例) 電解質(zhì)：高血鈉 如果懷疑：可進(jìn)一步再查 高乳酸(嚴(yán)重者) 尿常規(guī)：濃縮尿 低尿鈉,高尿滲 持續(xù)性代謝性酸中毒 BE,13,14,然后你要去做什么,留尿管：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量 行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 留置中心靜脈導(dǎo)管，用于快速 補(bǔ)液及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP 補(bǔ)液試驗(yàn) 有條件行PICCO或PAC 如果證實(shí)容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測(cè) 乳酸及BE的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) SvO2或ScvO2監(jiān)測(cè) 血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血也應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： PICCO或PAC,BP和CVP 關(guān)系的意義,CVP BP 臨床意義 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn),參考：外科學(xué)第7版：P52.,15,補(bǔ)液試驗(yàn) (容量負(fù)荷試驗(yàn)),觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值 根據(jù)病人情況，在5-10分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水 觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。 評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP),參考：外科學(xué)第7版：P52.,16,17,影響CVP因素,病理因素：心衰高；血容量不足低 神經(jīng)因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強(qiáng)低 藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃低 呼吸機(jī)和插管：動(dòng)脈壓高高；胸內(nèi)壓高（PEEP) 高 其他：缺氧肺動(dòng)脈高壓CVP高,CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),血管內(nèi)容量,CVP (mmHg), 2 mmHg, 5 mmHg,18,容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5 mmHg 停止快速補(bǔ)液,CVP 2 5 原則,19,容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7 mmHg 停止快速補(bǔ)液,0,3,7,10,PAWP 3 7 原則,20,液體復(fù)蘇是一把雙刃劍,外科患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細(xì)血管通透性明顯增加，液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時(shí)，也可能導(dǎo)致組織水腫。 臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過積極液體復(fù)蘇后循環(huán)維持，但患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭。 醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時(shí)避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。,21,休克患者液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫的機(jī)制,血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關(guān)，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。缺氧和酸中毒也是導(dǎo)致休克微血管壁通透性增高的原因。 休克時(shí)心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。 休克早期液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細(xì)血管流體靜水壓也相應(yīng)隨之升高，導(dǎo)致肺水腫加重1。 血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。,1. Arthur CG, Arthur WL.Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the Development of pulmonary edema. CircaRes, 1959, 7(4):649-657.,22,液體復(fù)蘇治療的策略,休克不同時(shí)期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。 休克早期：炎癥反應(yīng)激活，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。此時(shí)機(jī)體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴(yán)重不足；大量液體進(jìn)入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。 病情好轉(zhuǎn)期：機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，血管張力相對(duì)恢復(fù)，心輸出量增加，組織灌注恢復(fù)正常，機(jī)體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時(shí)不再需要大量的液體復(fù)蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，減輕第三間隙水腫。,23,早期充分液體復(fù)蘇策略,復(fù)蘇之前需評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性 復(fù)蘇的過程中必需密切監(jiān)測(cè)患者的組織灌注狀況及對(duì)容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。 液體復(fù)蘇并非改善組織灌注的唯一方法。 1.充分液體復(fù)蘇后MAP65mmHg，合并應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應(yīng)性下降，可適當(dāng)使用硝酸酯類藥物改善心肌順應(yīng)性。 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應(yīng)用白蛋白減輕肺水腫。,楊毅,邱海波.液體復(fù)蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2010,4(4):304-306.,24,25,.晚期限制性液體復(fù)蘇策略,限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)。 此時(shí)，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩?，促進(jìn)超負(fù)荷容量的排出。治療后期液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)。 Wiedemann 等1的研究顯示，盡管限制性液體管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時(shí)間。,1. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR， et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-2575.,Avoid fluid overload,如何走出困境? 改善器官灌注和避免液體過負(fù)荷伴肺水腫 容量需要監(jiān)測(cè)！,26,監(jiān)測(cè)方法,一般臨床監(jiān)測(cè)（四大生命征、意識(shí)、尿量、肢溫） 組織灌注的監(jiān)測(cè)(Lac / BE) 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質(zhì)、凝血) CVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓 PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV) PAC(CO/CVP/SVR/PAWP) PICCO重點(diǎn)在容量監(jiān)測(cè)：結(jié)果都是容量指標(biāo) PAC重點(diǎn)在壓力監(jiān)測(cè)：結(jié)果都是壓力指標(biāo),27,28,一般臨床監(jiān)測(cè),T 、BP（MAP）、HR、R 意識(shí)狀態(tài)：淡漠或煩躁 肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴(yán)重時(shí)可見皮膚花斑樣改變。 尿量： 0.5ml/(kg.h),29,重視平均動(dòng)脈壓,收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供 舒張壓（DBp） ：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 平均動(dòng)脈壓（MAP） ：是心動(dòng)周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一 MAP=DBp+1/3脈壓 =（2DBp+SBp）1/3,30,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓 CVP CO SVR體循環(huán)阻力 PAP肺動(dòng)脈壓 PAWP肺動(dòng)脈嵌壓 GEDV全心舒張末期容積 ITBV胸腔內(nèi)血容量,31,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),SVV每搏量變異度、PPV脈搏壓變異度 PICCO數(shù)據(jù)：正常 10 % SVV 或PPV 10% 提示容量反應(yīng)性好，繼續(xù)擴(kuò)容能夠增加心輸出量和血壓。 受自主呼吸和心律失常的影響。,32,組織灌注的監(jiān)測(cè),全身灌注指標(biāo)（Lac、BE） 動(dòng)脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。 動(dòng)脈血乳酸是反應(yīng)組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。 堿缺失BE： 反映全身組織灌注和酸中毒情況。 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。 15mmol/L，有生命危險(xiǎn)。,33,局部組織灌注指標(biāo),局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2） 反應(yīng)胃腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，間接反應(yīng)出全身組織的氧合狀態(tài)。,34,氧輸送與氧代謝的監(jiān)測(cè),氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。 氧消耗VO2 脈搏氧飽和度 混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當(dāng)DO2 不能滿足組織氧需要時(shí)下降，是組織攝取氧的一個(gè)良好指標(biāo) 。正常值70%（6575%）。 如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應(yīng)不足或氧 需求增加。 中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。,35,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積 血小板計(jì)數(shù) 凝血功能,36,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法 包括： 心率監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無創(chuàng)） 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)技術(shù) PiCCO,37,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),正常值與臨床意義：512cmH2O 主要反映右心室前負(fù)荷和血容量 持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義 結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,38,CO的測(cè)定,意義：反映心泵功能的重要指標(biāo) 方法：熱稀釋法,39,漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù),PAWP的臨床意義： 1、評(píng)估左右心室功能：PAWPLVEDP 反映右心室后負(fù)荷和左心室前負(fù)荷 2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫： CVP與PAWP的差值：越小，心源性機(jī)會(huì)越大 3、指導(dǎo)治療：擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、血管收縮與擴(kuò)張 4、選擇最佳的PEEP 5、確定漂浮導(dǎo)管位置,40,2019/10/26,41,六、液體種類的選擇,42,生理鹽水 林格氏液,羥乙基淀粉 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體種類的選擇,43,為什么不用5%GS,5%GS是等滲液，卻不是等張液（0張）。 等滲：物理化學(xué)概念，兩種液體用理想半透膜隔開時(shí)，只允許溶劑通過，而溶質(zhì)不能自由通過。 等張：生物學(xué)概念，指滲透壓與紅細(xì)胞膜張力相等的溶液。 如果分子不通透過紅細(xì)胞膜，則等滲液等張液。 NaCl不能自由透過細(xì)胞膜，所以0.9%NaCl既是等滲溶液，也是等張溶液。 由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,44,應(yīng)用高張鹽溶液？,高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。 近年來研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD 7.5NaCl十6dextran70)、高滲鹽注射液(HS 7.5、5或3.5氯化鈉)等。 薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒有影響。 對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫。 高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),45,血制品不可單純用于液體復(fù)蘇,擴(kuò)容效果不理想 全血的血漿增量效力少 ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制, 用于搶救時(shí)的輸血指征：Hb 小于70g/L。 血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為 補(bǔ)充凝血因子,單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品。 “衛(wèi)生部輸血指南”,46,晶體液,優(yōu)點(diǎn),晶體液價(jià)格低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,缺點(diǎn),只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（75%很快入血管外） 增加組織水腫和血管外肺水腫 須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充 生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。 乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對(duì)乳酸的影響。,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),47,晶體液,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),48,膠體液羥乙基淀粉,按分子量劃分，有低分子量羥乙基淀粉(Mw 40 00070 000 D)、中分子量羥乙基淀粉(Mw 130 000200 000D)和高分子量羥乙基淀粉(Mw 450 000480 000 D)。 按取代程度劃分，有低取代級(jí)羥乙基淀粉(Ms 0.30.5)和高取代級(jí)羥乙基淀粉(Ms 0.60.7)。為達(dá)到有效性和安全性的統(tǒng)一，早期的高分子量、低分子量HES或高取代級(jí)的HES逐漸被中分子量低取代級(jí)的HES取代。,49,50,幾種羥乙基淀粉對(duì)比,幾種常用膠體液對(duì)比,51,52,膠體液右旋糖酐,右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可得不同分子量的產(chǎn)品。 臨床應(yīng)用的有中分子量（平均分子量為70000），低分子量（平均分子量為40 000）和小分子量（平均分子量為10000）右旋糖酐。分別稱右旋糖酐70，右旋糖酐40和右旋糖酐10。 右旋糖酐擴(kuò)容時(shí)，作用強(qiáng)度與維持時(shí)間依中、低、小分子量而逐漸縮小。 右旋糖酐70在血液中存留時(shí)間較久，24小時(shí)約排出50%，作用維持12小時(shí)。右旋糖酐10則僅維持3小時(shí)。,膠體液右旋糖酐,低分子和小分子右旋糖酐能使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成。此外，還具有滲透性利尿作用。 右旋糖酐40的擴(kuò)容作用比70弱且短暫，但改善微循環(huán)的作用比70強(qiáng)。 各類右旋糖酐主要用于低血容量休克，低、小分子右旋糖酐酐也用于DIC，血栓形成性疾病，如腦梗、心梗、心絞痛、預(yù)防術(shù)后靜脈血栓等。,53,膠體液右旋糖酐,因能抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，降血粘度，抑制凝血套子，故雖然能改善微循環(huán)，但用量過大時(shí)可出現(xiàn)凝血障礙。故嚴(yán)重血小板減少，凝血障礙等出血患者禁用。 成份中含有乳酸鈉，體內(nèi)經(jīng)代謝生成HCO3-，可調(diào)整酸中毒。所以禁用于高乳酸血癥病人（病情可能惡化）。 腎功能不全病人慎用（可能加重）。 過敏反應(yīng)機(jī)率較其它膠體液大。 少尿患者禁用。,54,有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān) 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 有抗氧化和自由基清除作用,可能的害處,過敏 潛在的傳染病風(fēng)險(xiǎn) 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機(jī)制,膠體液白蛋白,55,各國(guó)液體種類的選擇,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care, 2010, 14:R185,56,液體種類的選擇,中國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、丹麥、瑞士等偏好使用膠體液來進(jìn)行液體復(fù)蘇。 美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、新西蘭等偏好使用晶體液來進(jìn)行液體復(fù)蘇。 沒有哪個(gè)國(guó)家主要使用血液制品來進(jìn)行液體復(fù)蘇。,57,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care ,2010, 14:R185,膠體種類的選擇,58,膠體種類的選擇,白蛋白、羥乙基淀粉、明膠是主要使用的膠體種類，使用右旋糖酐的較少。 美國(guó)人是白蛋白派（但美國(guó)人更是晶體派）。 瑞士人是淀粉派。 英國(guó)人、香港人是明膠派。 中國(guó)人白蛋白和淀粉使用量大致相當(dāng)。,59,60,晶體VS膠體,目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克及分布性休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。 臨床薈萃 分析顯示：盡管晶體液復(fù)蘇所需的液體量明顯高于膠體液，但膠體液和晶體液復(fù)蘇對(duì)肺水腫的發(fā)生率、住院時(shí)間和28天病死率均無影響。,楊毅,邱海波.液體復(fù)蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2010,4(4):304-306.,感染性休克的液體復(fù)蘇,61,推薦程度與證據(jù)等級(jí),62,感染性休克液體復(fù)蘇-集束化治療,一、6小時(shí)復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級(jí)別1C）： a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b. 平均動(dòng)脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d. ScvO2 70%或 SvO2 65% 二、血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過復(fù)蘇降到正常值（ 2mmol/L） 。 三、如果液體復(fù)蘇充分后（CVP達(dá)812mmHg）仍存在組織低灌注，且ScvO2 70%或SvO2 65%，應(yīng)當(dāng)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20 mg/kg/min）或輸注紅細(xì)胞使得紅細(xì)胞壓積(Hct) 30%，以保證ScvO2或SvO2達(dá)標(biāo)。,參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會(huì) 葡萄牙里斯本,63,感染性休克液體復(fù)蘇,嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B) 與晶體液相比，膠體液無明確益處，且價(jià)格更高，因此推薦對(duì)于嚴(yán)重全身性感染及感染性休克患者，初始液體復(fù)蘇時(shí)選擇晶體液。 2008年指南：推薦使用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。尚無證據(jù)表明任何一種液體優(yōu)于其他液體(1B),參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會(huì) 葡萄牙里斯本,64,感染性休克液體復(fù)蘇,嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用羥乙基淀粉(HES) (1B) （ 2008年指南未提及） 尤其是可選擇其它液體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)。 3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（704例嚴(yán)重全身性感染/感染性休克患者）未發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉與其他液體治療的病死率存在差異。然而，羥乙基淀粉顯著增加急性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 HES組患者需要腎臟替代治療比例更高（7.0% vs. 5.8%; 相對(duì)危險(xiǎn)度RR 1.21, 95%可信區(qū)間CI 1.00-1.45; p = 0.04）,參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會(huì) 葡萄牙里斯本,65,如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量膠體液復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白(2C)（ 2008指南未提及） SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且與晶體液同樣有效。 1項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)入選794名感染性休克患者，研究比較了靜脈輸注20%白蛋白20 g q8h x 3天與靜脈輸注生理鹽水的療效。這項(xiàng)研究顯示，白蛋白治療組28天病死率下降2.2% (26.3% vs 24.1%)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。因此白蛋白應(yīng)用于感染及感染性休克患者的推薦級(jí)別低。,參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會(huì) 葡萄牙里斯本,感染性休克液體復(fù)蘇,66,感染性休克液體復(fù)蘇,如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時(shí)第一個(gè)46h內(nèi)輸注晶體液 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）(1C) 進(jìn)行快速輸液治療時(shí)，如果動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）提示血流動(dòng)力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級(jí)別）。,參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會(huì) 葡萄牙里斯本,67,低血容量性休克的液體復(fù)蘇,68,推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法,推薦級(jí)別 A 至少有2 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有1 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有1 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見,69,低血容量性休克液體復(fù)蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。 應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題(C級(jí))。 多個(gè)薈萃分析表明，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對(duì)病人病死率的不同影響。 分析顯示，盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液，兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28d病死率方面差異均無顯著性意義。,參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),70,低血容量性休克指標(biāo)檢測(cè),有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。 對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級(jí))。 堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。,71,限制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇),對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。 限制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)：即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反