胸科手術(shù)的麻醉.ppt

胸科手術(shù)的麻醉,第十七章胸科手術(shù)的麻醉,掌握剖胸及側(cè)臥位時呼吸、循環(huán)病理生理的改變 掌握剖胸手術(shù)病人麻醉前的估計和方法及麻醉的基本要求 熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術(shù)中管理 熟悉常見胸科手術(shù)的麻醉處理,第一節(jié)開胸及側(cè)臥位時對呼吸、循環(huán)的影響 Physiology of the Lateral Decubitus Position and the Open Chest,一 、開胸的病理生理改變 The Pathophysiologic changs of the Open Chest 一).開胸后呼吸生理改變 二).開胸后對循環(huán)功能的影響,一).開胸后呼吸生理改變 Respiratory physiologic changes of open chest,1 、開胸側(cè)肺萎陷 (lung collapse) 原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。,影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥。,2、縱隔移動(Mediastinal Shift),縱隔移動的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變成正壓，推使縱隔向健側(cè)移位。 縱隔移動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。,縱隔擺動,概念： 隨呼吸兩相的變動致縱隔向左右來回擺動，稱為縱隔擺動.,3、反常呼吸及擺動氣,反常呼吸：吸氣時有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。 來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動氣(shiftgas) 。擺動氣的特點：為無效腔氣體（不參加交換），,3、縱隔擺動及反常呼吸,4、肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常(Distribution of perfusion and ventilation) 開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?二)開胸后對循環(huán)功能的影響,1.心排血量降低(cardiac output decreased ),原因： 胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。 心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。 手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。,2.心律失常(cardiac dysrhythmias ),原因： 心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。 呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積。 手術(shù)操作對心臟大血管的刺激，壓迫、牽拉。 室上性心動過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。,二 側(cè)臥位對呼吸生理的影響,清醒狀態(tài)下 FRC下降 VAQ比 基本正常 全麻下 FRC下降 VAQ比失常：下側(cè)肺VAQ下降， 上側(cè)肺VAQ升高,第二節(jié)麻醉前評估與準(zhǔn)備 The Preoperative Evaluation and Preparation,必要性 肺部并發(fā)癥最常見 圍術(shù)期死亡率居第二位 肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍,麻醉前評估,一般情狀：吸煙、年齡、肥胖 臨床病史和體征 有無呼吸困難、哮喘、咳嗽、痰、胸痛、 氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音 胸部拍片、 肺功能測定 血氣分析,肺功能測定,屏氣試驗 吹氣試驗 當(dāng)肺功能測定 肺活量(FVC)60 通氣儲備量70 FEV1/FVC60 有術(shù)后呼吸功能不全的可能,血氣分析,PaO2 了解肺的氧合情況 PaCO2 肺通氣功能 A-aDO2 肺換氣功能,行全肺切除術(shù)的病人其術(shù)前肺功能測定結(jié)果最低限度應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： FEV12L、 FEV1/FVC50。 MVV80L/min，或50預(yù)計值。 RV/TLC50 平均肺動脈壓35mmHg。,麻醉前準(zhǔn)備,1 中止吸咽，戒煙數(shù)周可使分泌物大量減少，48小時停止吸煙即可見碳酸血紅蛋白水平下降 2 控制肺部感染，抗生素治療 3 治療支氣管痙攣 4 鍛煉呼吸功能 5 吸氧治療 6 支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂， 酸堿平衡失調(diào)等,第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點與 處理,胸科手術(shù)麻醉的基本要求 消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸 避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散 保持Pa02和PaCO2于基本正常水平 減輕循環(huán)障礙 保持體熱,保持Pa02和PaCO2于正常水平,吸人較高濃度的氧，通氣量10m1/Kg 適當(dāng)延長吸氣時間 對于術(shù)側(cè)肺,以不完全肺萎陷為宜。 保持生理范圍內(nèi)的PaCO2水平。如出現(xiàn)PaCO2增高，不宜增大潮氣量，可適當(dāng)增加每分鐘的通氣頻率 每小時定時擴肺,二，單肺通氣(One-Lung Ventilation),適應(yīng)癥 濕肺 支氣管胸膜瘺 胸腔鏡手術(shù) 肺葉全肺部手術(shù)(相對適應(yīng)癥),(一)單肺通氣的生理變化,單肺通氣均有不同程度的肺內(nèi)分流 非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流 通氣側(cè)肺VA/Q 異常 若缺氧性肺血管收縮（HPV）反應(yīng)良好，雙肺分流量約20-25 若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約 25 若非通氣側(cè)肺病變越嚴(yán)重，分流量越小,單肺通氣時呼吸管理,處理的原則： 減少非通氣側(cè)的肺血流和避免肺不張、肺泡順應(yīng)性降低,呼吸管理具體方法,盡可能采用雙肺通氣 通氣量不能過低或過高，一般10ml/Kg 適當(dāng)增加呼吸頻率（比正常增加20 ） 適當(dāng)用PEEP呼吸，壓力 5cmH2O 非通氣肺內(nèi)可用純氧吹脹，然后關(guān)閉呼吸口，約20分鐘重復(fù)一次 單肺通氣改為雙肺通氣時，首先使非通氣肺膨脹 靜脈麻醉為主,第四節(jié) 常見胸科手術(shù)麻醉處理,肺部手術(shù) 體位 測壓 關(guān)胸前應(yīng)檢查有無漏氣、肺是否膨脹 接水封瓶并再次膨肺,(一)肺葉切除,對于無肺內(nèi)物質(zhì)擴散或堵塞危險的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成 “濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離。 肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流。 麻醉前肺大泡未破裂者，警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力,肺切除術(shù),選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管。 在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時退出。 縫閉胸腔時應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體 安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置。 肺切除后輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制。,(三)支氣管胸膜瘺,低壓通氣 引流通暢 快速誘導(dǎo) 插入雙腔支氣管導(dǎo)管,胸腔鏡手術(shù),雙腔支氣管插管 擴肺 術(shù)后一般不置胸腔引流，應(yīng)注意出現(xiàn)氣胸的危險,食管手術(shù),食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張。 食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流 胸內(nèi)食管破裂及穿孔可呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸 食管切除術(shù)常將胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃脹氣影響呼吸功能,縱隔手術(shù),縱隔腫瘤對麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況 1）縱隔腫塊壓迫呼吸道：選用有足夠長度和硬度的氣管導(dǎo)管；清醒氣管內(nèi)插管；縱隔腫瘤侵及呼吸道，用雙腔支氣管導(dǎo)管；注意用肌松藥后有無器管受壓 2）重癥肌無力：盡量避免應(yīng)用肌松弛藥；對非去極化肌松藥敏感，可選用短時效并減量。,氣管重建術(shù),麻醉的