（精選醫(yī)學PPT）顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流管的護理.ppt

顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流管的護理,1,教學目標:,掌握:顱內(nèi)壓增高的護理要點、ICP的評定標準、ICP監(jiān)測的護理 熟悉:顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)熟悉ICP增高的處理、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用 了解:顱內(nèi)壓增高的常見原因及處理原則ICP探頭植入的部位,2,解剖概要,3,（一）、概念,顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)：顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。 成人ICP0.7-2.0 kPa 兒童ICP0.5-1.0 kPa 1kPa=7.5006mmHg=10.2mmH2O,4,（一）、概念,顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)容物體積增加超過顱腔可代償?shù)娜萘?，導致ICP持續(xù)高于2.0kPa，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大病征,5,（二）、病因,ICP增高的原因可分為三大類： 1、顱腔正常內(nèi)容物的體積和量增加 腦體積增加 、 腦脊液（CSF）增多、腦血流量增加 2、顱內(nèi)非正常組織即占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小 顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤 、腦膿腫 、腦囊蟲 3、先天性畸形顱腔容積縮小： 狹顱癥、顱底陷入、大片凹陷骨折,6,正常腦室,7,腦水腫,腦積水,（二）、病因,8,硬膜外血腫,膠質(zhì)瘤,（二）、病因,9,先天性因素,后天性因素,（二）、病因,10,舟狀頭,塔狀頭,扁頭,塔狀頭,扁頭,塔狀頭,扁頭,塔狀頭,狹顱癥,11,（1）顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié),顱腔容積 14001500ml顱腔內(nèi)容物 腦組織、腦脊液、血液三者與顱腔容積相 適應，使顱內(nèi)保持一定的壓力。,（三）、病理生理,12,（1）顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償,正常的顱內(nèi)壓有一定的波動范圍，可隨血壓、脈搏、呼吸的波動有細微的波動。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要通過腦脊液量的增減來實現(xiàn)。,腦脊液 吸收,分泌 吸收 ,腦脊液量 icp平衡,腦脊液量 ICP不變,（三）、病理生理,當ICP腦脊液脊髓珠網(wǎng)膜下腔,腦脊液 分泌,當ICP腦脊液,13,（1）顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償,腦脊液的代償容積是有限的，僅占顱腔容積的10%，足以應付正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變化。 顱內(nèi)壓 臨界點微小變化生理失控顱內(nèi)壓 腦疝,（三）、病理生理,14,體積/壓力關(guān)系曲線(Volume-pressure Curve ),臨界點,4ml,4ml,300mmH2O,Langfitt，1965,15,體積壓力反應(Volume-pressure Response,VPR),1ml,1ml,100mmH2O,臨界點,Langfitt，1965,16,（2）顱內(nèi)壓增高后果,（三）、病理生理,17,1、頭痛,原因：腦膜上的血管和神經(jīng)受到刺激、牽拉 特點：陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重 性質(zhì) 部位 時間 誘因,（四）、臨床表現(xiàn),18,2、嘔吐,(1)原因：缺血導致下丘腦的植物神經(jīng)功能紊亂 (2) 特點：噴射性，無先兆，與飲食無關(guān)； 常發(fā)生于頭痛劇烈時，嘔吐后頭痛可緩解。,（四）、臨床表現(xiàn),19,3、視乳頭水腫 重要客觀體征之一, 原因： 顱內(nèi)壓增高時，部分腦脊液被擠入視神經(jīng)鞘膜下腔，使視乳頭隆起。 顱內(nèi)壓增高，眼靜脈回流障礙。,（四）、臨床表現(xiàn),20,4、Cushing反應,血壓增高、脈壓差增大、脈搏緩慢、呼吸深慢。 常見于急性顱內(nèi)壓增高，但臨床上常常只出現(xiàn)血壓或脈搏一種變化。 原因：全身血管加壓反射，保證腦血流量。,（四）、臨床表現(xiàn),5、意識障礙 慢性顱內(nèi)壓增高病人表現(xiàn)為神志淡漠，反應遲鈍。,21,22,6、其它 （1）復視 （2）小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟隆 起，頭皮靜脈怒張。 （3）癲癇發(fā)作 （4）頭暈、猝倒,（四）、臨床表現(xiàn),23,頭顱X線攝片 電子計算機X線斷層掃描（CT） 磁共振成像： MRI、 MRV 、 MRA 腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA） 腰椎穿刺 可以測定顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液作檢查。但有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征者，應慎重，指征掌握不好易出現(xiàn)腦疝。術(shù)后平臥6小時。,（五）、輔助檢查,24,輔助檢查,25,（六）、處理原則,急性腦疝緊急手術(shù) 首先處理原發(fā)疾病,26,A、去除病因 (1) 顱內(nèi)占位病變：血腫、腫瘤、膿腫、 肉芽腫，異物等。手術(shù)清除。 (2) 腦水腫：降顱內(nèi)壓措施無效時，手術(shù)內(nèi)外減壓。 (3) 腦積水：乙酰唑胺，抑制腦脊液分泌；手術(shù)分流。 B、對癥治療 1.脫水治療 2.激素治療 3.抗感染 4.輔助過度換氣5.冬眠低溫療法,（六）、處理原則,27,術(shù)前 1.健康史及相關(guān)因素(一般情況、加重和誘發(fā)因素) 2.身體狀況（局部、全身、輔助檢查） 3.心理和社會支持狀況 術(shù)后 1.了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況 2.觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生,（七）、護理評估,28,1.有腦組織灌注無效的危險 與ICP增高有關(guān) 2.有體液不足的危險 與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關(guān) 3.疼痛 ICP有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 腦疝,（八）、常見護理診斷/問題,29,(九)、護理目標,1.病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增 高造成腦組織進一步損害 2.體液恢復平衡，生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征，舒適感增強 3.病人主訴頭痛減輕 4.未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理,30,（十）、護理措施,1、一般護理 體位：斜坡位 給氧 飲食與補液：控制輸液量和速度 維持正常體溫、防治感染 加強生活護理,31,（十）、護理措施,2、防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝 臥床休息 穩(wěn)定病人情緒 保持呼吸道通暢 避免劇烈咳嗽和便秘 控制癲癇發(fā)作 躁動的處理,32,（十）、護理措施,3、藥物治療的護理 脫水治療的護理 激素治療的護理 4、輔助過度換氣的護理,33,（十）、護理措施,5、冬眠低溫治療的護理 環(huán)境和物品準備 降溫方法：先冬眠后降溫，每小時體溫下降1 ，肛溫3234 為宜 觀察病情： P100次/分、BP100mmHg、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時 ，應及時通知醫(yī)師 飲食 并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷 復溫：先停降溫，后停藥，任其自然復溫,34,6、密切觀察病情變化，預防及處理并發(fā)癥 意識狀態(tài)（Glasgow昏迷評分法） 生命體征 瞳孔變化 顱內(nèi)壓監(jiān)護,（十）、護理措施,35,顱內(nèi)壓監(jiān)測 Intracranial pressure monitoring,36,顱內(nèi)壓ICP監(jiān)測是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測，采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱壓的一種方法，此方法簡便、測壓準確，是監(jiān)護ICP最準確方法。,A.概述, 美國嚴重顱腦損傷處理指南中就包括了ICP監(jiān)測和顱內(nèi)高壓處理等項目，該指南對減少繼發(fā)性腦損害和促進患者預后具有重要作用。,37,B.ICP監(jiān)測方法,2019/10/20,38,2019/10/20,優(yōu)點： 可靠、準確（金標準） 允許腦脊液引流，可監(jiān)測腦脊液特性 波形質(zhì)量好,缺點： 感染、出血風險大 操作技術(shù)要求高，,39,2019/10/20,優(yōu)點： 感染、出血風險低 安裝快捷,硬腦膜外監(jiān)測,缺點： 間接測壓 可靠、準確性不如植入式好 波形質(zhì)量差,40,2019/10/20,腦實質(zhì)（腦組織內(nèi)）監(jiān)測,優(yōu)點： 可快速插入 準確、可靠 無法進入腦腔時可以使用 波形質(zhì)量好,缺點： 反應局部壓力而不是整體腦壓力 光纖易斷,41,C.多種放置部位壓力應變片探頭,腦組織內(nèi)，顱骨螺栓固定 腦室內(nèi)，經(jīng)腦室導管 硬腦膜下 腦組織內(nèi)，經(jīng)頭皮穿刺,42,D.顱內(nèi)壓監(jiān)護的應用指征,顱腦損傷 GCS 3-8分伴CT異常(血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、基底 、池受壓和腦疝)的病人 GCS 3-8分，CT無異常，但同時伴有以下三項中的兩項者：a.年齡40歲；b.單側(cè)或雙側(cè)運動異常；c.收縮壓90mmHg GCS 813分 雙額腦挫裂傷,尤其是低血壓、40歲、躁動需要鎮(zhèn)靜者、顱內(nèi)多發(fā)血腫,43,D.顱內(nèi)壓監(jiān)護的應用指征,其他可能發(fā)生顱內(nèi)高壓的情況：如腦卒中、腦積水、顱內(nèi)各種大手術(shù)后等。 多發(fā)傷 腦出血 動脈瘤破裂：腦室出血外引流 腦瘤術(shù)后重癥監(jiān)測 腦積水,44,E.ICP監(jiān)測的臨床意義,腦室外引流、合理脫水起到良好的顱內(nèi)壓控制！,實時動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化， 利于病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及早處理。,顱內(nèi)壓監(jiān)測是判斷患者腦損傷嚴重程度及預后的重要依據(jù)；幫助計算和維持顱腦灌注壓！,45,F.ICP評定標準,正 常：5-15mmHg； 輕度升高：15-20mmHg； 中度升高：20-40mmHg； 重度升高：40mmHg。,46,G.顱內(nèi)壓監(jiān)護治療的探討,ICP20mmHg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。 ICP在2040mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。 ICP40mmHg：急診復查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準備。,47,H.顱內(nèi)壓和腦灌注壓的相關(guān)性,腦灌注壓（CPP）= 平均動脈壓-顱內(nèi)壓 成人CPP：60 mm Hg( 50-70 ) mmHg 小兒CPP：10-15 mmHg,將含有氧氣的血 擠入腫脹的腦組織,48,腦灌注壓,CPP50mmHg,CPP70mmHg,腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓(MBP)顱內(nèi)壓（ICP）,腦灌注減少，導致腦缺血,過度灌注，破壞血腦屏障，加重腦水腫，ICP進一步升 高；ARDS增加風險。,H.顱內(nèi)壓和腦灌注壓的相關(guān)性,49,I.持續(xù)ICP監(jiān)測的護理,1、確保ICP監(jiān)測的準確性： 確定“0”參考值 排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）,50,I.持續(xù)ICP監(jiān)測的護理,2、ICP值變化觀察 ICP20mmHg時報告醫(yī)生（排除外界干擾因素）； ICP突然增加超過10mmHg （排除外界干因擾素）,應報告醫(yī)生。 ICP5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。 在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。,51,I.持續(xù)ICP監(jiān)測的護理,3、ICP傳感器的護理： 要妥善固定在頭部，不能打折， 否則ICP測量不準確； 妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生； 保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測量不準確。,52,I.持續(xù)ICP監(jiān)測的護理,4、引流管的護理： 保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出； 遵醫(yī)囑固定引流管的高度； 準確記錄引流量及性質(zhì)； 嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。,53,I.持續(xù)ICP監(jiān)測的護理,5.體位的護理： 術(shù)后應去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,床頭抬高30是神外重患的最佳角度！,54,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,探 頭,纜 線,主 機,55,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,56,“NO TRANSDUCER DETECTED”- 沒有連接探頭,將纜線的白色中間線與主機上的標記對齊,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,2.開機：打開主機上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息,57,3.連接纜線與探頭 屏幕顯示纜線所記錄的零參考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? ”請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果是，選擇 接受（ACCEPT）,按“MENU”。如果不是，選擇調(diào)整 （ADJUST）。,相同，選擇接受（ACCEPT） “MENU”。 不相同，選擇調(diào)整 （ADJUST）。,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,58,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,59,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,60,1）turn alarm on 是否打開報警鈴 2）set alarm limits 報警上下限設(shè)置 3）manual zero 選擇并進行手動調(diào)零 4）language 選擇語言 5）exit 退出,J.顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用,61,小結(jié),持續(xù)顱內(nèi)壓增高可引起腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血，缺氧，導致患者預后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹死亡。連續(xù)、準確地監(jiān)測顱內(nèi)壓力動態(tài)變化可為臨床診斷、治療提供重要依據(jù)。,62,（十）、護理措施,腦室引流的護理,A.概述 B.臨床意義 C.觀察要點 D.護理要點 E.并發(fā)癥的觀察及護理,63,腦室引流的護理,64,什么是腦室引流,腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液、顱內(nèi)出血引流到體外，以達到調(diào)節(jié)及控制顱內(nèi)壓的一種方法。,成人0.691.96kpa 兒童0.490.98kpa,A.概述,65,腦室穿刺的適應癥,一、診斷性穿刺 二、治療性穿刺 暫作腦室引流，暫時緩解顱內(nèi)壓，特別對枕大孔疝是一種急救性措施 開顱手術(shù)時或手術(shù)后用以降低顱內(nèi)壓 引流炎性腦脊液或腦室內(nèi)注入藥物治療顱內(nèi)感染 腦室內(nèi)有瘀血急需清除者 作腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流導管,1.腦室造影 2.采集腦脊液標本作化驗 3.鑒別腦積水的類型,A.概述,66,腦室穿刺的禁忌癥,穿刺部位有明顯感染者 有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤時 蛛網(wǎng)膜下腔出血者由于出血來源不明 嚴重顱內(nèi)高壓，視力低于0.1者 廣泛性腦水腫，腦室狹小者,A.概述,67,腦室穿刺的部位,1、前角穿刺 2、后角穿刺 3、側(cè)方穿刺 4、經(jīng)前囟穿刺,A.概述,68,腦室穿刺的方法,1、顱骨鉆孔穿刺法 2、顱錐穿刺法 3、經(jīng)眶穿刺法 4、經(jīng)前囟穿刺,A.概述,69,B.腦室引流的臨床意義,1、搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài) 2、進行腦室系統(tǒng)檢查 3、腦內(nèi)手術(shù)后安放引流管 4、顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗 5、顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓,70,C.腦室引流病人的觀察要點,生命體征 引流液的觀察 引流裝置,術(shù)后24 h內(nèi)每個0.51 h測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化,位置：最高點距腦室10-15cm 要求：妥善固定、保持通暢、保證無菌,71,引流液的觀察,準確記錄24 小時引流液的量、顏色、性質(zhì)。 顏色:術(shù)后1-2天可略有血性漸變橙黃色 量：腦脊液由脈絡叢分泌，每三分鐘約分泌 1ml，因此，每日應不超過500ml。 性質(zhì) 正常：無色、透明、無沉淀 異常：腦室出血：鮮紅、逐漸加深緊急手術(shù)止血。感染：混濁、絮狀物 引流時間：5-7天,72,D.腦室引流病人的護理,73,1、嚴格遵守無菌操作原則,每日定時更換引流袋，記錄引流液量 更換時先夾管用碘伏離心式消毒引流管壁，更換新的無菌引流袋，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng) 搬運病人將引流管夾閉，目的是？,74,2、引流袋高度,平臥位：引流管開口需高出 側(cè)腦室1015cm 側(cè)臥位：以正中矢狀面為 基線，高出1518 病人病情穩(wěn)定即可將床頭 抬高1530度,75,3、引流速度及量,術(shù)后早期：控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液500ml/d 顱內(nèi)感染：引流量可適當增多，注意水電解質(zhì)補充,76,4、保持引流管通暢,引流管：不可受壓、扭曲、折疊、成角 病人頭部：活動范圍適當限制 治療：動作輕柔、避免牽拉引流管 引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通暢，反之不暢（原因）video_20150626_085320.3gp 搬運病人時：暫夾閉引流管,77,5、拔管,術(shù)后34日：顱水腫期將過，顱內(nèi)壓逐漸降低應及早拔管，一般不超過7天 拔管前1 d，可抬高或試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高 拔管時應先夾閉引流管，以防逆流造成感染 拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化、切口有無腦脊液漏，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應及時通知醫(yī)生及時處理。,78,腦室引流管引流不暢原因,顱內(nèi)壓低于1.181.47kpa 證實辦法：降低引流袋觀察有無腦脊液流出 引流管放置過深過長、折曲 對照CT將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出 管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁 腦組織、血凝塊堵塞 注射器輕輕外抽 必要時更換引流管,79,E.并發(fā)癥的觀察及護理,顱內(nèi)感染,腦 疝,顱內(nèi)出血,預防,預防,預防,80,E.并發(fā)癥的觀察及護理,原因 很少發(fā)生