膿毒血癥指南ppt醫(yī)學課件.ppt

拯救膿毒癥運動 國際膿毒癥和感染性休克指南,1,摘 要,目的：對“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進行更新 結果：專家組提出了93條關于膿毒癥和感染性休克早期管理及復蘇的推薦意見。強烈推薦32條，推薦級別較弱39條，最佳實踐陳述18條。有四個問題沒有提供推薦意見。 強推薦用“推薦”表達，弱推薦用“建議”表達，最佳實踐陳述(BPSs),旨在為臨床醫(yī)生診治成人膿毒癥和感染性休克提供指導，在患者存在個體化臨床差異時，指南推薦意見不能取代臨床醫(yī)生的決策能力。,2,SIRS診斷 (systemic inflammatory response syndrome ),體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細胞計數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細胞數(shù)10% 具有以上二項以上即可診斷為SIRS,3,Sepsis定義,1991年,Sepsis 1.0 =SIRS(2項)+感染,2001年,器官功能障礙的指標,2016年,感染引起的宿主反應失調的危及生命的器官功能障礙,嚴重膿毒血癥,膿毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,4,Sepsis-3新定義,感染引起宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙。 感染性休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細胞/代謝功能障礙。,5,Sepsis新定義,Sepsis=感染+SOFA急性改變2分 對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設SOFA基線=0,6,Sepsis新定義,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相當于既往嚴重膿毒血癥； 嚴重膿毒血癥（severe sepsis） 新定義已被sepsis代替 膿毒性休克（Septic shock） 補液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/L,7,Sepsis新定義,qSOFA （quik SOFA） 是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標準： 呼吸頻率22次/min; 意識改變; 收縮壓100mmHg,8,Sepsis新定義,診斷流程圖,9,A.早期復蘇,1.膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。 2.推薦第一個3小時內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注 （強推薦）。 3.推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)的液體復蘇（BPS） 包括生理學指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標。 4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進一步血流動力學評估（例如心功能評估）以確定休克的類型(BPS)。,10,A.早期復蘇,5.建議使用可用的動態(tài)指標來預測液體反應性比使用靜態(tài)指標好（弱推薦，低證據(jù)質量）。 單獨使用CVP指導液體復蘇不再是合適的；動態(tài)指標包括被動抬腿試驗、補液試驗進行每搏量測量，或者機械通氣導致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。 6.對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg（強推薦）。 更高的目標MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標值65mmHg比更高的MAP目標值更有益 7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標，建議通過使乳酸正?；瘉碇笇吞K（弱推薦）。 有中等證據(jù)證實使用早期乳酸清除率能減少病死率。,11,B.早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化,推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查（BPS） 診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反饋及改進，以及各學科的協(xié)同（包括醫(yī)護、藥師、呼吸治療師、管理者等） 集束化方案的實施是優(yōu)化管理的基石。,12,C.診斷,推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當?shù)亓羧〔≡瓕W培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS） 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等 研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時留取血培養(yǎng)并不能提高分離率。 如果當下無法獲取標本，抗生素的及時應用更為重要,13,D. 抗生素治療,1.推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜脈應用抗生素（1B） 盡快完成血培養(yǎng)及其他標本留取，優(yōu)化用藥順序，關鍵抗生素同時給藥，改善供應鏈，及加強醫(yī)護及藥房合作。 2.推薦對膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗性使用一種或幾種抗生素廣譜治療，以覆蓋所有可能的病原體（包括細菌和有可能的真菌或病毒）（強推薦） 3.一旦確定病原體及藥敏結果和/或臨床體征充分改善，需要將經(jīng)驗性抗生素治療轉變?yōu)檎V的針對性治療（BPS） 經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇取決于與患者既往病史、臨床狀態(tài)和當?shù)氐牧餍胁W特點有關的很多復雜問題。,14,D. 抗生素治療,由于高死亡率與不恰當?shù)钠鹗伎股刂委熡嘘P，故經(jīng)驗性抗生素治療方案寧可過度治療。 恰當?shù)目股刂委煼桨感枰仨毧紤]很多的因素，包括： 感染的解剖學位置，考慮典型病原譜和某個抗菌藥物滲透到該感染部位的能力。 社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體。 流行病原體的耐藥譜 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒細胞減少癥，脾切除術，未控制的HIV感染，獲得性或先天的免疫球蛋白、補體或白細胞功能或數(shù)量的缺乏。 年齡和患者合并癥，包括慢性疾?。ɡ缣悄虿。┖吐云鞴俟δ苷系K（例如肝或腎衰竭），存在損害感染防御機制的侵入性裝置（例如中心靜脈導管或尿管）。,15,D. 抗生素治療,在確定病原體的情況下，對于多數(shù)的嚴重感染都應該降級為窄譜有效的抗生素。 推薦合理的抗生素降階梯治療建立在充分臨床改善的基礎上，即便培養(yǎng)是陰性的。 當不存在感染時，抗生素治療應當及時中止來減少患者發(fā)展為抗生素耐藥病原體感染或發(fā)展為藥物相關的副反應的可能。,16,D. 抗生素治療,4. 不推薦對于非感染原因所致的嚴重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預防性使用抗菌藥物治療（BPS） 如果非感染所致的嚴重炎癥反應的患者，高度懷疑并發(fā)膿毒癥或感染性休克，提示可以行抗菌藥物治療 5.優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認的藥代動力學/藥效動力學原理以及每種藥物的特性（BPS）。 肝腎功能障礙的發(fā)生率增加、不可識別的免疫功能障礙的發(fā)生率較高和耐藥菌感染的易感性較高 積極的液體復蘇導致細胞外容積迅速擴張，對大多數(shù)抗菌藥物而言分布容積增加了 氨基糖甙類和氟喹諾酮類抗生素最佳給藥策略涉及優(yōu)化藥物血漿峰濃度；對于-內(nèi)酰胺類抗菌藥，T MIC更重要,17,D. 抗生素治療,6. 建議對感染性休克患者早期進行針對最可能的細菌病原體的經(jīng)驗性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦） 7.對于多數(shù)其他類型的嚴重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不建議常規(guī)應用聯(lián)合用藥（弱推薦） 8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療（強烈推薦，中等質量證據(jù)） 強調反對對單一病原菌導致的任何形式中性粒細胞減少的感染進行聯(lián)合用藥，但不排除應用以擴大抗菌治療譜為目的多藥治療,18,D. 抗生素治療,9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/或感染緩解的證據(jù)時，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）；（b）由生物標志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對固定的聯(lián)合用藥時間。 10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關的嚴重感染的抗生素療程為7-10天。（弱推薦）。 11. 建議對臨床治療反應慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦）。 12. 建議對于某些患者短時程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復雜性腎盂腎炎（弱推薦）。,19,D. 抗生素治療,治療時間應該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。 至少需要到其中性粒細胞恢復。 非復雜性金葡菌菌血癥至少需要14天的治療，而作為血管內(nèi)感染的復雜性菌血癥，其治療需要6周 念珠菌血癥（不管是否與導管相關）和深部念珠菌感染患者，無論是否與膿毒癥相關，需要更長時間的抗生素治療。對所用抗生素敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，也需要延長抗生素治療時間。 感染的性質和部位也會影響治療療程:較大的膿腫和骨髓炎需要更長時間的治療 推薦進行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。,20,D. 抗生素治療,14.建議測量PCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦） 15.建議監(jiān)測PCT水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗性抗生素治療（弱推薦） 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量 PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調整或者撤除。,21,E.感染源的控制,1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預。（BPS） 2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS） 感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源的治療措施( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源)。 在初始復蘇成功后應盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標時間點定在診斷后6-12小時以內(nèi),22,F.液體治療,1. 推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)給予補液治療。（BPS） 已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估確定患者對容量有反應性的情況下經(jīng)過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復蘇及隨后的擴容治療中選用晶體液。（強推薦） 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復蘇液。（弱推薦） 與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機率明顯升高。 強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復蘇中使用羥乙基淀粉。 對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。,23,G血管活性藥物,1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦） 2.建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達到目標MAP。 輸注腎上腺素可能對于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應該謹慎。 對于臨床預后的影響并不確定，應限制去氧腎上腺素的使用 3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。,24,G血管活性藥物,4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦）。 5.建議在給予充分的液體負荷以及應用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦）,25,H.糖皮質激素,如果充分的液體復蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用的發(fā)生率,26,I.血液制品,1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL時才輸注RBC。（強推薦） 2、不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關的貧血（強推薦） 促紅細胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關 3、 不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10,000/mm3(10 109/L)，有明顯出血風險時血小板計數(shù)小于 20,000/mm3 (20 109/L)時預防性輸注血小板。伴活動性出血風險、擬進行外科手術或侵入性操作的患者需要達到更高的血小板水平( 50,000/mm3 50 109/L) (弱推薦)。,27,J.免疫球蛋白,不建議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦）。 來自高質量研究的統(tǒng)計學結果顯示使用多克隆IVIg無法獲益,28,K.血液凈化,對于血液凈化技術，無相關推薦。,29,L.抗凝劑,不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，中等質量證據(jù)）。 關于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,30,M.機械通氣,1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg預測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦） 2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設置為30cmH2O（強推薦，中等質量證據(jù)） 當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應當將潮氣量繼續(xù)下調至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率（最大不超過35次/分） 在遵循肺保護的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式,31,M.機械通氣,3. 建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復張手法。（弱推薦） 5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值 150，可進行俯臥位通氣（強推薦） 6. 對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實施高頻振蕩通氣（HFOV）（強推薦，中等質量證據(jù)） 7.對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關推薦。,32,M.機械通氣,8.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦） 9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施 10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用-2受體激動劑治療膿毒癥所致ARDS（強推薦） 11.不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管（強推薦，高證據(jù)質量）,33,M.機械通氣,12 . 建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣(而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)質量) 13. 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風險并防止發(fā)生 VAP (強推薦) 14. 當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時，推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性(強推薦) 15. 推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程(強推薦，中等證據(jù)質量),34,N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS) 單獨應用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個單中心試驗中被證實對絕大多數(shù)機械通氣患者來說是可行的，并且可以使患者更快的脫離呼吸機。,35,O.控制血糖,1.推薦對ICU的膿毒癥患者,當連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標為180mg/dL（強推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標 2.推薦每1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測（BPS）。 3.推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監(jiān)測可能不能夠準確地評估動脈或血漿的血糖水平（BPS）。 應用動脈血氣分析儀和應用動脈血測定的血糖水平明顯高于應用毛細血管血的血糖水平 4. 如果患者有動脈置管，建議應用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛細血管血（弱推薦）,36,P.腎臟替代治療（RRT）,1.建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦）。 2. 建議對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。 3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦）。,37,Q.碳酸氫鹽治療,對于因低灌注導致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦）,38,R.靜脈血栓的預防,1.推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）預防靜脈血栓（強推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨立危險因素 2.推薦在無低分子肝素（LMWH）使用禁忌時，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預防靜脈血栓（強推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅 降低;建議對腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹慎 3.建議在可行情況下，使用藥物與機械聯(lián)合進行靜脈血栓預防（弱推薦）。 4.當藥物預防靜脈血栓有禁忌時，建議使用機械預防（弱推薦）。,39,S.應激性潰瘍的預防,1. 推薦對于有胃腸道出血風險的膿毒癥或感染性休克患者進行應激性潰瘍的預防（強推薦） 2.建議使用質子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預防應激性潰瘍（弱推薦） 3. 不推薦對于沒有胃腸道出血風險的患者進行應激性潰瘍的預防（BPS）,40,T.營養(yǎng),不推薦對有腸內(nèi)營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進行早期單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 (強推薦) 不推薦對腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最初7天內(nèi)單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受）。 (強推薦) 目前的證據(jù)不支持對存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者在最初7天內(nèi)啟動早期腸外營養(yǎng) 對于營養(yǎng)不良患者，不能予腸