甲狀腺危象醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

甲狀腺危象,1,T3和T4分泌入血后，99%以上與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，在生理情況下，血漿中T4約60%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素結(jié)合前清蛋白（TBPA）結(jié)合，10%與清蛋白結(jié)合。T3與TBPA結(jié)合很少，與TBG的結(jié)合也不如T4與TBG結(jié)合緊密。正常情況下，血中游離T3（FT3）濃度比游離T4（FT4）濃度大8-10倍。,2,2018,血漿中甲狀腺激素主要是結(jié)合型，僅有很少部分（正常約0.03%的T4和0.3%的T3）是游離型的，而只有未被結(jié)合的游離型的甲狀腺激素對組織才有作用。血中T3的含量雖僅為T4的3%左右，但T3的生物活性遠(yuǎn)大于T4。因此，T3是甲狀腺激素的主要活性激素，T4則是其前體，當(dāng)然，T4本身仍有一定的生物活性。,3,2018,一、含義 甲狀腺危象也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情極度增重，危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病不常見，但死亡率高。發(fā)病率女性高于男性，可發(fā)生于任何年齡，兒童少見，30歲以上者多見。,4,2018,二、發(fā)病誘因 由內(nèi)科疾病引發(fā)的較由外科情況引起的多見。 （一）內(nèi)科常見的誘因： 1、感染：常見。4/5的內(nèi)科原因?qū)е挛Ｏ笫怯筛腥疽?。主要是上感，其次是胃腸道和泌尿道感染，膿毒病、皮膚感染等。 2、應(yīng)激：精神極度緊張、過勞、高溫、饑餓、藥物反應(yīng)（過敏、洋地黃中毒等）、低血糖、高鈣血癥、肺栓塞、腦血管意外、分娩、妊娠毒血癥等。均可導(dǎo)致甲狀腺突然釋放大量甲狀腺激素，引起甲亢危象。,5,2018,3、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物： 不規(guī)則使用或停用抗甲狀腺藥物可引起甲亢危象。,6,2018,4、少見原因：放射性碘治療甲亢引起的放射性甲狀腺炎，甲狀腺活檢以及過多、過重或反復(fù)觸摸甲狀腺，致甲狀腺組織損傷，均可使大量甲狀腺激素在短時(shí)間內(nèi)釋放入血，致病情突然加重。,7,2018,（二）外科方面的誘因： 甲狀腺本身外傷、手術(shù)或身體其他部位的急癥手術(shù)均能誘發(fā)危象。甲狀腺手術(shù)引發(fā)甲亢危象的原因有：,8,2018,1、甲亢未被控制而行手術(shù)：術(shù)前未用抗甲狀腺藥準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分，或雖用抗甲狀腺藥，但已停用過久，手術(shù)時(shí)甲功仍處于亢進(jìn)狀態(tài)，或是用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，用藥時(shí)間較長，作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放甲狀腺激素。,9,2018,2、術(shù)中釋放甲狀腺激素:手術(shù)本身的應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中。另外，采用乙醚麻醉時(shí)也可使組織內(nèi)的甲狀腺激素進(jìn)入末梢血中。 內(nèi)科方面的原因誘發(fā)的甲狀腺危象其病情較外科方面的原因引起者嚴(yán)重。,10,2018,三、發(fā)病機(jī)制： 激素進(jìn)入靶細(xì)胞的細(xì)胞核，與細(xì)胞核內(nèi)特異的甲狀腺激素受體作用，是引起甲亢危象可能的發(fā)生機(jī)制。 甲狀腺危象確切的發(fā)病機(jī)制和病理生理未完全闡明，可能與下列因素有關(guān): （一）大量甲狀腺激素釋放入血： 部分甲亢者，服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、以及放射性碘治療后，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象，這些均支持本病的發(fā)生是由于大量甲狀腺激素釋放入血所致。,11,2018,(二)血中游離甲狀腺激素增加： 感染、甲狀腺以外其它部位的手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白濃度減少，與其結(jié)合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這可以解釋部分甲狀腺危象病人的發(fā)病。,12,2018,(三)機(jī)體對甲狀腺激素反應(yīng)的改變： 由于某些因素的影響，使甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周圍組織對過多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，由于此種失代償而引起危象。臨床上見到在危象時(shí)有多系統(tǒng)的功能衰竭、而血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸檢時(shí)所見無特殊病理改變等，均支持這種看法。,13,2018,(四)腎上腺素能的活力增加： 大量的甲狀腺激素可使兒茶酚胺的作用增強(qiáng)。甲狀腺危象時(shí)產(chǎn)熱過多是由于脂肪分解加速，甲狀腺激素可直接或通過間接增加兒茶酚胺的作用，促使脂肪分解。使用-腎上腺素能受體阻斷劑，可使血中游離脂肪酸水平迅速下降，交感神經(jīng)興奮的癥狀緩解。,14,2018,(五)甲狀腺素在肝中清除降低： 合并存在其它非甲狀腺疾病，進(jìn)食熱量過少等，可引起T4清除減少，感染時(shí)常伴發(fā)50 %以上的T4清除減少。使血中甲狀腺激素增加。 甲亢危象的發(fā)生并非單一原因所致，常由多方面因素引起。,15,2018,四、臨床特點(diǎn)： 彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的甲亢均可發(fā)生甲亢危象，多數(shù)患者甲狀腺腫大明顯，不少老年患者僅有心臟異常，尤以心律失常及胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)。多數(shù)有明顯的誘因。 典型甲狀腺危象表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動過速、頻繁的嘔吐及腹瀉、譫妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循環(huán)衰蝎以及電解質(zhì)紊亂而死亡。,16,2018,(一)體溫升高:急驟升高，常39，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺危象的特征表現(xiàn)，也是與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。 (二)中樞神經(jīng)系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮常見，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷入昏迷。 (三)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動過速，常160次/分，與體溫升高程度不成比例，也可出現(xiàn)心律失常，急性肺水腫，最終血壓下降，進(jìn)入休克。伴有甲亢心者，容易發(fā)生甲狀腺危象，當(dāng)發(fā)生危象以后，促使心臟功能進(jìn)一步惡化。,17,2018,(四)消化系統(tǒng):食欲極差，惡心、頻繁嘔吐，腹痛，腹瀉，惡心和腹痛常是本病的早期表現(xiàn)。體重銳減、肝臟腫大、肝功異常，隨病情的進(jìn)展而肝功衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)則預(yù)示病情預(yù)后不良。 (五)電解質(zhì)紊亂:由于進(jìn)食差，吐瀉、大量出汗，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，約1/2者有低鉀血癥，1/5的血鈉減低。 少部分病人的癥狀和體征不典型，突出的表現(xiàn)為表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，明顯乏力，心率慢，脈壓小及惡液質(zhì)，甲狀腺輕度腫大，最后進(jìn)入昏迷，甚至死亡。這種類型稱為“淡漠型”甲亢危象。,18,2018,（六）、實(shí)驗(yàn)室檢查： 危象者血甲狀腺激素測定的結(jié)果與病情可不一致。并不都伴有甲狀腺激素水平顯著升高，因此不能依賴實(shí)驗(yàn)室檢查判定是否是甲亢危象，甲亢危象的發(fā)生可能是由于全身疾病引起甲狀腺激素結(jié)合球蛋白減少，使與蛋白質(zhì)結(jié)合的激素過多轉(zhuǎn)化為游離激素的緣故。此外，還與機(jī)體對甲狀腺激素的適應(yīng)能力降低所致的失代償有關(guān)。 也有時(shí)甲亢危象者血甲狀腺激素水平比無危象時(shí)升高。 因此，測定血甲狀腺激素水平對甲亢危象的診斷幫助不大。但若甲狀腺激素水平顯著高于正常時(shí)，對判斷預(yù)后有一定意義。,19,2018,五、診斷：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一旦懷疑甲亢危象，先取血檢測甲狀腺激素。甲亢危象大體分兩個(gè)階段。 甲亢危象前期：體溫39，心率160次/分，多汗、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心及大便次數(shù)增多。 甲亢危象期：體溫39，心率160次/分，大汗淋漓、躁動、譫妄、昏睡或昏迷、嘔吐及腹瀉等。 危象前期若未及時(shí)處理，會迅速發(fā)展為危象。故在危象前期應(yīng)按危象處理。,20,2018,六、治療：確診甲亢危象前期或甲亢危象后，無須等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡早治療。嚴(yán)重甲亢同時(shí)合并感染，敗血癥等其他疾病者，如不能區(qū)別是否是甲亢危象，應(yīng)按甲亢危象處理。,21,2018,（一）迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成： 1.大劑量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶在周圍組織中可減少T4轉(zhuǎn)化成T3,故為首選藥物，口服或胃管注入 200300毫克，每6小時(shí)一次。他巴唑的劑量為2030毫克，每6小時(shí)一次。服藥后1小時(shí)開始起作用。 2.無機(jī)碘溶液：無機(jī)碘能夠迅速抑制TBG水解，從而減少甲狀腺激素的釋放。復(fù)方碘溶液口服，5滴/次，每6小時(shí)一次?；蜢o脈滴注碘化鈉1-2g（或0.25g/6h）。理論上講，在使用PTU 1小時(shí)后開始用碘劑，可以較完全地抑制由使用碘劑的額外的甲狀腺激素的產(chǎn)生，但臨床應(yīng)用時(shí)，常2種藥同時(shí)使用。,22,2018,（二）降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng) -腎上腺素能受體阻斷劑普萘洛爾（心得安），可抑制甲狀腺激素對交感神經(jīng)的作用，也可以使末梢中T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少。劑量據(jù)病情而定。在無心衰情況下，普萘洛爾4080mg，每6小時(shí)口服1次或靜脈緩慢注入2mg。對有心功儲備不全，心臟傳導(dǎo)阻滯、房撲、支氣管哮喘者應(yīng)慎用或禁用。而使用洋地黃制劑心衰已被糾正者，在密切觀察下可使用普萘洛爾。短效制劑如拉貝洛爾，較普萘洛爾安全。,23,2018,（三）保護(hù)機(jī)體臟器，防止功能衰竭： 1.降溫：可用物理降溫，嚴(yán)重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg混合后靜脈持續(xù)泵入）阿司匹林可進(jìn)一步增高病人的代謝率，它還可與T3及T4中競爭結(jié)合甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）及甲狀腺激素結(jié)合前清蛋白（TBPA），使游離激素增多，應(yīng)避免使用。 2.因高熱、嘔吐、大汗易發(fā)生脫水、高血鈉，應(yīng)補(bǔ)充水分及糾正電解質(zhì)紊亂。同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖以提供熱量和糖原。還應(yīng)補(bǔ)給大量維生素。,24,2018,3.糖皮質(zhì)激素：危象時(shí)糖皮質(zhì)激素需要量增加，對有高