（精選醫(yī)學(xué)PPT）2018急性缺血性卒中早期管理指南亮點解讀.pptx

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南亮點解讀,1,2,一：指南中提及的卒中常用相關(guān)知識； 二：指南亮點解讀； 三：指南內(nèi)容節(jié)選；,3,卒中常用相關(guān)知識,4,名詞解釋,AHA/ASA：美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA） 腦卒中臨床評定量表的基本模式和分類：,5,NIHSS評分：,NIHSS評分：美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）1、從意識水平（意識水平提問、意識水平指令）；2、凝視；3、視野；4、面癱；5、上肢運動；6、下肢運動；7、共濟失調(diào)；8、感覺；9、語言；10、構(gòu)音障礙；11、忽視癥。等11個方面對患者進行評估。,6,NIHSS評分結(jié)果,評分范圍在0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。 0-1分：正?；蜈呌谡?1-4分：輕微中風(fēng) 5-15分：中度中風(fēng) 15-20分：中重度中風(fēng) 20-42分：重度中風(fēng),7,Bathel指數(shù)：,Bathel指數(shù)：指對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0-100分。以患者日常實際表現(xiàn)作為依據(jù)，而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。020分=極嚴(yán)重功能障礙，2045分=嚴(yán)重功能障礙，5070分=中度功能障礙；7595分=輕度功能障礙，100分=ADL自理。,8,Barthel index (BI) 評分量表,9,MRS評分：,Rankin 量表是用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。,10,FAST,腦卒中的典型癥狀為頭痛、嘔吐，很容易與其他疾病混淆，可以通過“FAST”判斷法： F即face（臉），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，腦卒中病人的臉部會出現(xiàn)不對稱，病人也無法正常露出微笑； A即arm（胳膊），要求患者舉起雙手，看患者是否有肢體麻木無力現(xiàn)象； S即speech（言語），請病人重復(fù)說一句話，看是否言語表達(dá)困難或者口齒不清； T即Time（時間），明確記下發(fā)病時間，立即送醫(yī)；,11,ASPECTS評分：,ASPECTS評分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分級CT評分（ASPECT）是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級系統(tǒng)。,(13) 腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po) (14) 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb),12,(1) 尾狀核 (C) (2) 豆?fàn)詈?(L) (3) 內(nèi)囊 (IC) (4) 大腦中動脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (5) 島葉皮質(zhì)(I) (6) 大腦中動脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2) (7) 大腦中動脈后皮層區(qū)(M3) (12) 大腦后動脈區(qū)(P),13,(8) M1上方的大腦中動脈皮層(M4) (9) M2上方的大腦中動脈皮層(M5) (10) M3上方的大腦中動脈皮層(M6) (11) 大腦前動脈區(qū)(A) (12) 大腦后動脈區(qū)(P),14,CT檢查： 皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域： (1) 尾狀核 (C) (2) 豆?fàn)詈?(L) (3) 內(nèi)囊 (IC) 大腦中動脈皮層： (4) 大腦中動脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (5) 島葉皮質(zhì)(I) (6) 大腦中動脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2) (7) 大腦中動脈后皮層區(qū)(M3) (8) M1上方的大腦中動脈皮層(M4) (9) M2上方的大腦中動脈皮層(M5) (10) M3上方的大腦中動脈皮層(M6) (11) 大腦前動脈區(qū)(A) (12) 大腦后動脈區(qū)(P) (13) 腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po) (14) 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb),15,最初分值：14分 早期缺血改變每累及一個區(qū)域減1分 ASPECTS評分=14所有14個區(qū)域總分 （1）最低分：0；最高分：14；得分越高，預(yù)后越好。 （2）前10項評分總分為10分。0分提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。評分7提示病人3個月后很有希望獨立生活，而7提示病人不能獨立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治療后ASPECTS分7，其腦出血的危險性是評分7的患者的14倍。 （3）ASPECTS評分對功能結(jié)果評價的敏感度為0.78，特異度為0.96。,16,指南推薦等級和證據(jù)水平分級依據(jù),17,指南亮點解讀,18,指南（ 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、 石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合翻譯）,2018 年 1 月 2426 日，國際卒中大會（ISC）在美國洛杉磯舉行，這次會議最大的亮點是發(fā)布了 2018 版的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是 2013 年發(fā)布，過去的 5 年中，風(fēng)云變遷，急性腦卒中早期管理取得了重大的進展和突破。 此次更新的內(nèi)容絕不含糊，與 2013 版的指南相比，新增了 60 條推薦（占 27.6%），修改了 103 條推薦（占 47.5%），僅有 54 條推薦沒有變化（24.9%）。 因此，這一版指南是值得每一名神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的版本。換句不太恰當(dāng)?shù)脑捳f，如果您還是完全按照 2013 年版的指南來指導(dǎo)臨床工作，那么您可能 75% 的臨床思維都是不完全合適或者錯誤的。,19,2018 版的這份指南一共涵蓋了共 6 大方面，共 217 條推薦內(nèi)容。,1、院前卒中管理和系統(tǒng)診治； 2、急診評估和治療； 3、一般支持和急診處理； 4、AIS 的院內(nèi)管理：一般支持性治療； 5、AIS 患者的院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療； 6、入院后二級預(yù)防：評估。,20,指南亮點導(dǎo)讀,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式發(fā)布。 它集中了近年來的有關(guān)卒中治療的重大研究結(jié)果，它較以前的內(nèi)容又有很多新的突破。 其中最引人注目的是將DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果納入指南，它將改變我們對急性缺血性卒中早期管理的觀點。 機械取栓時間窗從6小時，擴展到16小時或24小時，其實更準(zhǔn)確地說是組織窗。組織窗的概念將廣泛傳播，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速進展。 從神經(jīng)影像和血管內(nèi)治療角度來對新指南進行解讀。,21,一、背景研究,1、DEFUSE 3研究 它是一項多中心、隨機、開放標(biāo)簽、盲法評價結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6-16小時的大血管（ICA或 M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積 /梗死核心1.8且最大梗死核心70ml的患者，隨機接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。 DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)果證實：無論是符合DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益 ，因此DEFUSE 3不僅再次驗證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴展。這是一項史上療效最佳的AIS治療研究。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時間明確（發(fā)病至隨機的中位時間9.5小時）的患者均從取栓治療中獲益。,22,2、DAWN研究 DAWN研究是一項多中心前瞻性隨機開放標(biāo)簽結(jié)局盲法評價的臨床試驗。研究在美國、加拿大、歐洲和澳大利亞的26家中心開展，每家中心每年至少開展40例機械取栓。 患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于等于18歲；最后看起來正常到隨機的時間6-24小時；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA證實的頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈M1段或兩段同時閉塞；存在臨床癥狀的嚴(yán)重程度與 梗死體積不匹配。,23,臨床癥狀的嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配的標(biāo)準(zhǔn)為： A組-年齡80歲及以上，NIHSS大于等于10，梗死體積小于21ml； B組-年齡小于80歲，NIHSS大于等于10，梗死體積小于31ml； C組-年齡小于80歲，NIHSS大于等于20，梗死體積31ml到51ml。 梗死體積的判斷基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID軟件進行自動計算。 簡單地說，就是臨床癥狀和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小時的機械取栓（DAWN）在臨床上是有益的。 目前DAWN和DEFUSE 3是目前僅有的二項超時間窗（ 6小時）證實機械取栓仍能獲益的隨機對照試驗。但其補充的納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格地用于選擇那些可能受益于機械取栓的患者。,24,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神經(jīng)影像方面有哪些新的推薦呢？,25,二、神經(jīng)影像,1、應(yīng)建立這樣的系統(tǒng)，保證阿替普酶靜脈溶栓和/或機械取栓的候選患者中至少50%，可以在患者到達(dá)急診科20分鐘內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查。（推薦級別：I,證據(jù)水平：B-NR ） 2、CT上的MCA高密度征不得作為患者進行阿替普酶溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R） 3、不推薦在患者進行阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)行磁共振成像（MRI）檢查以除外腦內(nèi)微出血（CMBS）；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）,26,4、多模態(tài)CT和MRI掃描，包含灌注成像，不應(yīng)延遲阿替普酶靜脈溶栓治療；（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR） 5、對無腎功能損害病史的疑似顱內(nèi)LVO（大血管閉塞）而又符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，在獲得患者的血清肌酐濃度之前，行CTA檢查是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR） 6、對機械取栓的候選患者，除了顱內(nèi)血管，頸外動脈和椎動脈影像也可為病人的準(zhǔn)入篩選和血管內(nèi)治療計劃制定提供有用的信息。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）,27,7、對于發(fā)病6小時內(nèi)可能擬行機械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推薦附加額外的影像，如灌注影像。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R） 8、在發(fā)病后6到24小時的前循環(huán)LVO患者，推薦通過CTP、DWI、MRI灌注影像來幫助篩選機械取栓患者，但只有當(dāng)源于RCT研究（隨機對照實驗）的影像學(xué)和其他條件均符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進行機械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A） 整體上看，時間是第一重要的，我們要盡快地通過一站式影像檢查來找出合適機械取栓的患者，盡可能地減少時間延誤。如果在6小時內(nèi)只行常規(guī)的神經(jīng)影像學(xué)就可，如果6小時之外則需要進行灌注影像來幫助篩選機械取栓患者。,28,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在機械取栓方面有哪些新的推薦呢？,29,三、機械取栓,1、在考慮對患者采用機械取栓時，不應(yīng)因觀察靜脈溶栓的療效而延誤血管內(nèi)治療。（推薦級別：III，證據(jù)水平：A） 2、患者應(yīng)接受機械取栓與支架取栓時應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中前mRS評分01；（2）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）；（3）年齡18歲；（4）NIHSS評分6分；（5）ASPECTS6；（6）癥狀發(fā)作6小時內(nèi)開始手術(shù)（穿刺）。 （推薦級別 I，證據(jù)水平：A） 3、雖然益處不確定，但對嚴(yán)格選擇的存在MCA M2 或MCA M3段閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓器進行機械取栓是可行的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R）,30,4、雖然益處不確定，但對嚴(yán)格選擇的存在ACA、VA、BA閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓進行機械取栓是可行的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：C-EO） 5、對于發(fā)病為616小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DIFFUSE 3研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，推薦機械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A） 6、對于發(fā)病為為624小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，機械取栓是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-R）,31,7、多種機械取栓裝置在某些情況下作為機械取栓的一線設(shè)備可能是合理，但是支架取栓器械仍然是第一選擇。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R） 8、串聯(lián)閉塞（包括顱內(nèi)和顱外血栓閉塞）的血管內(nèi)治療是合理的。（推薦級別 IIB，證據(jù)水平：B-R） 9、在對患者危險因素、手術(shù)過程的技術(shù)操作及其他臨床特征的進行個體化評估，選擇合理的麻醉方法是可行的，這需要進一步的隨機試驗數(shù)據(jù)。（推薦級別 IIa，證據(jù)水平：B-R）,32,10、對于機械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24小時內(nèi)將血壓調(diào)整至180/105 mmHg是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR） 11、對接受機械取栓再灌注成功的患者，將血壓調(diào)整至180/105 mmHg是合理的。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）,33,指南主要的變化是將DAWN及DIFFUSE 3研究結(jié)果寫入，傳統(tǒng)6小時的時間窗被打破。同時除了頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）外，MCA M2 或MCA M3、ACA、VA、BA的閉塞再通也是合理的。,34,指南內(nèi)容節(jié)選,35,1.院前卒中管理和系統(tǒng)診治,1.1 院前系統(tǒng)： 1.2 EMS 評估和管理： 1.3 EMS 系統(tǒng)： 1.4 醫(yī)院卒中救治能力認(rèn)定： 1.5 醫(yī)院卒中團隊： 1.6 遠(yuǎn)程醫(yī)療 1.7 組織和整合 1.8 數(shù)據(jù)檔案的建立： 1.9 卒中治療質(zhì)量改進流程： 衛(wèi)生行政部門：繪制地圖、建立中心 EMS、醫(yī)院：緊急評估、綠色通道、縮短DNT（病人到院至用藥時間(door-to-needle time, DNT）50/60/45 遠(yuǎn)程指導(dǎo)、資質(zhì)認(rèn)定、建立檔案、改進流程,36,2. 急診評估和治療,2.1 卒中評分：NIHSS 2.2 腦部影像學(xué)檢查：使得至少 50% 以上的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓的患者能夠在急診室接診后 20 分鐘內(nèi)接受頭顱影像學(xué)檢查（CT）。 2.3 其他診斷性指標(biāo)：對于所有患者，只有血糖的測定要在靜脈溶栓開始之前進行。對于急性缺血性卒中患者，心電圖、肌鈣蛋白的測定、胸片檢查（在無急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的情況下用于超急性期卒中患者的評估，有效性尚不明確）。以上檢查均不應(yīng)該延誤靜脈溶栓治療。,37,1、目前沒有足夠的證據(jù)確定影響靜脈溶栓治療結(jié)果的 CT 低密度程度或范圍。低密度程度和范圍或早期缺血改變不應(yīng)用來排除符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者。 2、如果患者其他條件均符合，大腦中動脈高密度征不應(yīng)作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。 3、不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)采用 MRI 檢查以排除顱內(nèi)微出血。除了進行臨床試驗，對于醒后卒中或不明發(fā)作時間窗的患者不建議使用影像標(biāo)準(zhǔn)篩選進行阿替普酶靜脈溶栓治療。不能因為多模 CT 和 MRI（包括灌注成像）而延誤靜脈注射阿替普酶。 4、對于符合血管內(nèi)治療的急性卒中患者，推薦在進行初始影像學(xué)評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈溶栓治療。 5、對于根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)會指南標(biāo)準(zhǔn)適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，如果需要進行非侵入性血管影像作為初始卒中影像評估，應(yīng)該在非侵入性血管影像檢查之前進行靜脈溶栓治療。隨后盡早進行非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查。對于無腎功能不全病史并懷疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在肌酐檢測前先行 CTA 檢查。對于可能需要進行機械取栓的患者，除了顱內(nèi)血管影像外，頸動脈顱外段和椎動脈影像可為患者的篩選和血管內(nèi)治療提供有用的信息參考。對于發(fā)病 6 h 內(nèi)的擬采取機械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 檢查后，不推薦再行灌注成像檢查。對于前循環(huán)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，如果最后看起來正常的時間在 6-24 h，推薦進行 CTP、MRI 彌散或灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者。但必須嚴(yán)格符合相關(guān) RCT 研究中證實的可以帶來獲益的的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進行機械取栓。對于部分患者，將側(cè)枝循環(huán)代償情況納入機械取栓的決策考慮因素是合理的。,38,3. 一般支持和急診處理：,3.1 氣道、呼吸和氧飽和度：94、不推薦高壓氧 3.2 血壓：38藥物降溫，不推薦低體溫 3.4 血糖：7.810mmol/l 合并低血糖者 60 分鐘）臨床醫(yī)生應(yīng)該對照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓，（發(fā)病3小時內(nèi)或34.5小時內(nèi)）。既往MRI微出血（110個）合理，10個審慎，獲益大于風(fēng)險是合理的，鐮狀紅細(xì)胞??；不應(yīng)對 24 小時內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓。考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗結(jié)果異常時，不應(yīng)因為等待血液化驗而延誤靜脈溶栓治療。高血糖或低血糖會有類似腦卒中的表現(xiàn)，應(yīng)檢測溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中。發(fā)病到治療的時間會明確影響到預(yù)后，阿替普酶靜脈溶栓不能因為觀察到癥狀改善而延誤。靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。血壓應(yīng)180/105 mmHg。阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時內(nèi)進行抗栓治療風(fēng)險尚不明確（無論是否進行血管內(nèi)治療）。應(yīng)用與否需要考慮到是否會帶在實質(zhì)性的獲益或風(fēng)險。阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療。,39,3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓：不推薦 3.7 機械取栓：符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療。對于考慮進行機械取栓的患者，不應(yīng)因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應(yīng)而延誤機械取栓。 對于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進行可回收支架機械取栓： （1）卒中前 mRS 評分 01 分；（2）缺血卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起；（3）年齡 18 歲；（4）NIHSS 評分 6 分；（5）ASPECTS 評分 6 分；（6）發(fā)病 6 小時內(nèi)可開始治療（股動脈穿刺）。 雖然獲益尚未確定，對于大腦中動脈 M2 或 M3 段閉塞、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞的患者在發(fā)病 6 小時內(nèi)開始（股動脈穿刺）進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的。對卒中前 mRS 評分1，ASPECTS 6，NIHSS 評分6 的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時內(nèi)開始（股動脈穿刺）進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的。在機械取栓時，對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進行血管內(nèi)治療可能是合理的。急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時基于患者的危險因素、手術(shù)情況和其它臨床特征進行個體化評估以選擇麻醉方法可能是合理的。機械取栓過程中及治療結(jié)束后的 24 小時內(nèi)將血壓控制在 180/105 mmHg