支氣管鏡基礎(chǔ)知識及臨床運(yùn)用醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

支氣管鏡的臨床應(yīng)用,1,支氣管鏡的發(fā)展歷程,硬質(zhì)支氣管鏡100多年前起源于歐洲；,纖維支氣管鏡1960年代出現(xiàn)，軟式；,電子支氣管鏡1980年代出現(xiàn)，清晰、可靠；,作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一， 其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。,2,2018,支氣管鏡的構(gòu)成,1.觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。,3,2018,2插入部，包括由數(shù)萬支直徑數(shù)微米十幾微米的纖細(xì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。,4,2018,3導(dǎo)光部,5,2018,4冷光源,6,2018,支氣管鏡的適應(yīng)癥,不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。,不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。,不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。,不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。,7,2018,支氣管鏡的適應(yīng)癥,痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。,X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。,肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。,胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。,8,2018,支氣管鏡的適應(yīng)癥,肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。,機(jī)械通氣時的氣道管理。,疑有氣管、支氣管瘺的確診。,9,2018,支氣管鏡的禁忌癥,支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再決定是否進(jìn)行檢查。 1活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險。 2嚴(yán)重的高血壓及心律失常。 3新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4嚴(yán)重心、肺功能障礙。 5不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、 尿毒癥及嚴(yán)重的肺動脈高壓等。 6嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。 7疑有主動脈瘤。 8多發(fā)性肺大皰。 9全身情況極度衰竭。,10,2018,術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項,(一)患者的告知及知情同意 1將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性。 2所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。 3檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。,11,2018,術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項,(二)術(shù)前準(zhǔn)備 1檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。 2每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。 3支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。 4需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。 5阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。 6對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，,12,2018,術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項,(三)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉 1檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，魯米那0.1g， 達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如對上述藥物有禁忌，亦可不用術(shù)前藥。 2行鼻部麻醉時，2利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。 3行咽喉部麻醉時，24的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 4經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2 mgkg (按體重70kg的患者計算，2的利多卡因用量不超過29 m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當(dāng)減量。,13,2018,氣管鏡檢查步驟,術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見會厭與聲門，觀察聲帶活動情況。,14,2018,進(jìn)入鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內(nèi)鏡前端稍微向上屈曲，可看到 遠(yuǎn)處的中鼻甲，向上屈60-90就可看到前鼻的上部分（鼻丘）,15,2018,中鼻甲,左側(cè)中鼻甲、鉤突,16,2018,內(nèi)鏡沿著鼻底往后進(jìn)入約 4-5cm到達(dá)鼻凹，可 看到遠(yuǎn)處的鼻后孔。把內(nèi)鏡指向上方，就可看到中鼻甲的下邊，也可以把內(nèi)鏡向上、側(cè)方進(jìn)入中鼻道。,17,2018,當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可看到后舌、會厭、會厭谷、舌會厭和側(cè)會厭襞的結(jié)構(gòu)。當(dāng)鏡子進(jìn)入咽下部時，保持鏡子靠近咽后壁。,咽后壁血管顯露,18,2018,內(nèi)鏡沿著咽后壁中線向下進(jìn)鏡越過 會厭，就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀 軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會厭襞、真 假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡就可清晰地看到犁狀竇,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,19,2018,通過聲門將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動情況。 確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢情況，有無腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。,20,2018,肺的正常解剖肺段,21,2018,22,2018,23,2018,24,2018,25,2018,26,2018,肺的正常解剖氣管,27,2018,28,2018,會厭,29,2018,聲門,30,2018,氣管,31,2018,隆突,32,2018,右上葉支氣管,33,2018,右中間段支氣管,34,2018,右中葉支氣管,右下葉支氣管,35,2018,左主支氣管,36,2018,左上葉固有段,左上葉舌段,左下葉支氣管,37,2018,術(shù)后處理,1部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。 2一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 3對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。 4應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。 5對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。 6使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。 7部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。,38,2018,并發(fā)癥及搶救,纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013 % ,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為011 % ,死亡率約為0101 %。 常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施: (1) 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。 (2) 麻醉藥物過敏或過量。丁卡因過敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng),不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30 %吸收至血循環(huán),因此,麻醉藥不宜用量過多。對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開,等等。,39,2018,(3) 插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者,或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。 (4) 喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。 (5) 嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者,應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。,40,2018,(6) 術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀(jì)較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。 (7) 缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2) 下降十分常見,進(jìn)行纖支鏡檢查時PaO2 一般下降20 mm H