小兒白血病

小兒白血病,兒三 袁琳,一、前 言,白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。,發(fā)病率,小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高 約3-4/10萬 急性占90% 男性女性,20062008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率,病因,尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。 1病毒感染 RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起人類T淋巴細胞白血病 2物理和化學因素 電離輻射能引起白血病 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉和細胞毒藥物等均可誘發(fā)急性白血病 3遺傳素質(zhì) 白血病不屬遺傳性疾病，但在家族中卻可有多發(fā)性惡性腫瘤的情況 少數(shù)患兒可能患有其他遺傳性疾病，如21-三體綜合征、先天性睪丸發(fā)育不全癥、先天性再生障礙性貧血伴有多發(fā)畸形（Fanconi貧血）、先天性遠端毛細血管擴張性紅斑癥（Bloom綜合征）以及嚴重聯(lián)合免疫缺陷病等。這些疾病患兒的白血病發(fā)病率比一般小兒明顯增高 單卵孿生兒中一個患急性白血病，另一個患白血病的幾率為20，比雙卵孿生兒的發(fā)病率高12 倍。以上現(xiàn)象均提示白血病的發(fā)生與遺傳素質(zhì)有關(guān)。,白血病的預后,我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL 5年無病生存率已提高到80%90%以上 國際上德國的BFM協(xié)作組、美國的ST Jude兒童醫(yī)院均在90%以上 許多資料表明，第1年內(nèi)復發(fā)為20%，第24年復發(fā)每年23%，自診斷起存活6年無復發(fā)，獲長期存活和治愈是可能的,兒童白血病的治愈率比成人高,第一，兒童組織的再生能力強。 第二，兒童對化療的反應小且耐受性大，按每公斤體重計算，兒童對化療藥物的耐受量比成人高。 第三，兒童癌癥患者大多對自己的病情不太了解，沒有思想壓力。,分類和分型,根據(jù)增生的白細胞種類的不同，可分為： 急性淋巴細胞白血病（急淋，ALL） 急性非淋巴細胞白血?。狈橇?，ANLL） 前者約占小兒白血病的70%85% 目前，常采用形態(tài)學（M）、免疫學（I）和細胞遺傳學（C），即MIC綜合分型，以指導治療和提示預后,形態(tài)學分型（FAB分型）,急淋分為： L1、L2、L3 急非淋分為： M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7,臨床表現(xiàn),各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。 1起病 大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀。 2發(fā)熱 多數(shù)患兒起病時有發(fā)熱，熱型不定，可低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，一般不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱原因之一是白血病性發(fā)熱，多為低熱且抗生素治療無效；另一原因是感染，多為高熱。 3貧血 出現(xiàn)較早，并隨病情發(fā)展而加重，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促等。貧血主要是由于骨髓造血干細胞受到抑制所致。,臨床表現(xiàn),4出血 以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，為引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是： 骨髓被白血病細胞浸潤，巨核細胞受抑制使血小板的生成減少和功能不足 白血病細胞浸潤肝臟，使肝功能受損，纖維蛋白原、凝血酶原和第因子等生成不足 感染和白血病細胞浸潤使毛細血管受損，血管通透性增加 并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。在各類型白血病中，以M3型白血病的出血最為顯著。,臨床表現(xiàn),5白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征 （1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大 （2）骨和關(guān)節(jié)浸潤 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤 （4）睪丸浸潤 （5）綠色瘤 （6）其他器官浸潤,實驗室檢查,1外周血象 紅細胞及血紅蛋白均減少，大多為正細胞正血色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)大多較低，少數(shù)正常，偶在外周血中見到有核紅細胞。白細胞數(shù)增高者約占50以上，其余正?；驕p少，但在整個病程中白細胞數(shù)可有增、減變化。白細胞分類示原始細胞和幼稚細胞占多數(shù)。血小板減少。 2骨髓象 骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。典型的骨髓象為該類型白血病的原始及幼稚細胞極度增生；幼紅細胞和巨核細胞減少。但有少數(shù)患兒的骨髓表現(xiàn)為增生低下，其預后和治療均有特殊之處。 3組織化學染色 常用以下組織化學染色以協(xié)助鑒別細胞類型 4溶菌酶檢查,治 療,白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，這個信念作為兒科醫(yī)生、護士一定要樹立，兒童白血病是少數(shù)可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前認為可治愈的惡性腫瘤有：惡性葡萄胎、小細胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細胞肺癌外，都發(fā)生在生命的早期。,療法,急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法,原則,早期診斷、早期治療 應嚴格區(qū)分白血病類型，按照類型選用不同的化療方案和相應的藥物劑量 采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針 同時要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。 持續(xù)完全緩解2.53 年者方可停止治療,支持療法,防治感染 成分輸血 集落刺激因子 高尿酸血癥的防治 應注意水份補充 可口服別嘌呤醇 其他： 在治療過程中，要增加營養(yǎng) 有發(fā)熱、出血時應臥床休息 要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛 并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，可用肝素治療,化學藥物治療 簡稱化療,其目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解、并鞏固治療效果減少耐藥，以至治愈。 均需經(jīng)歷下列階段的治療： 誘導治療 鞏固治療 預防髓外白血病,誘導治療,誘導緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大程度地殺滅白血病細胞，從而盡快達到完全緩解,鞏固治療,小兒ALL達到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達108109個白血病細胞，這種狀態(tài)稱為微小殘留病。因此，有必要采用較強的鞏固治療,白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為58天，而正常骨髓細胞為24天 現(xiàn)代化療制定的方案就是充分利用白血病細胞比正常細胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復，即行再一次化療，殺滅白血病細胞，使其形成梯形下降趨勢，最終消亡，癌細胞理論增長和有關(guān)治療的概念。,防止耐藥性產(chǎn)生。 用至骨髓再生低下，嚴重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的標準，也是有效的誘導緩解所必要的過程，實踐證明：化療后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最終效果好。 強化療效方案盡可能在1年內(nèi)（特別是前半年）集中使用。,在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在57天，因為白血病細胞的破壞大多發(fā)生在7天之內(nèi)，延長細胞毒藥物的使用只能阻止正常細胞的恢復而加重骨髓衰竭期，強化療的最大反應要在停止治療后710天才出現(xiàn)。 隨著白血病生存期的延長，CNSL發(fā)病率明顯上升，尤其ALL可高達4050%。,治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX； HD-MTX+鞘注MTX 個體化 根據(jù)病人的體質(zhì)條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴重，或白細胞數(shù)100109/L時，可先選擇較溫和的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負荷下降，一般情況好轉(zhuǎn)后，再用強烈化療。,具體方案 誘導緩解：VDLP 鞏固治療：CAT 早期強化： 維持 加強 強化維持,實踐證明，兒童白血病的化學治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化的化療方案是提高白血病化療效果的關(guān)鍵。,1、采用以化療為主的綜合治療措施 廣州協(xié)作組2008化療方案： 誘導緩解階段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred 鞏固強化階段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP 髓外白血病預防： HD-MTX 再誘導階段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX 再鞏固階段（CAM-2）： CTX+Ara-C+6-MP 每療程均有鞘內(nèi)注射預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病. V:長春新堿 D:柔紅霉素 L:門冬酰胺酶 P:潑尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:環(huán)磷酰胺,ALL化療方案,維持強化治療方案,急性白血病療效標準,完全緩解（Complete remission CR): 臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及兒童），中性粒細胞絕對值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。 骨髓象：原始細胞加幼稚細胞 5%，紅細胞系和巨核細胞系正常。,部分緩解（Partial remission PR)： 骨髓中原始細胞加幼稚細胞5%，但 20%，或臨床、血象中有一項未達完成緩解標準者。 未緩解（non remission NR): 指骨髓象，血象及臨床3項均未達到上述標準者。 持續(xù)完全緩解（Continuous complete remission, CCR): 指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復發(fā)達35年以上者。,長期存活 自急性白血病確診之日起，存活時間（包括無病或帶病生存）達5年或5年以上者。 臨床治愈 指停止化學治療5年或無病生存達10年者。 白血病復發(fā) 治療達到CR后，又發(fā)生下列三項之一者稱為復發(fā),骨髓原始細胞加幼稚細胞5%但 20%，經(jīng)過有效抗白血病治療一個療程仍未能達到骨髓完全緩解標準者； 骨髓原始細胞加幼稚細胞20%者 骨髓外白血病細胞浸潤者,化療期間常規(guī)檢查,每周系統(tǒng)體檢一次，包括生命體征（心率、呼吸、血壓）、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天觀察皮膚、粘膜出血點、瘀斑及粘膜潰瘍情況。 每周兩次血常規(guī)檢查，骨髓抑制期每天復查。,應用化療藥的注意事項,1 選擇粗、直、非關(guān)節(jié)處靜脈 2 化療前，生理鹽水沖靜脈并抽回血，確定針在靜脈 3 化療前，化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水，常巡視有無外滲,化療藥物會引起局部組織壞死，因此靜滴化療藥物時防滲漏,應用化療藥的注意事項,藥物外滲時 立即停止注射，更換注射靜脈，局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強的化療藥外滲，回抽溢出的藥，普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷。 化療后 用生理鹽水沖靜脈再拔針,護理措施,一)貧血 限制活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護理。 二)出血 1鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。 2牙齦出血 保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。,3消化道出血 可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細速、出冷汗、血壓下降時應及時搶救，給予止血和補充血容量。 4頭面部出血 患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時應臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑給予及時治療。 5