疼痛與癌痛-規(guī)范化治療(張麗芳)

疼痛與癌痛-規(guī)范化治療,七病區(qū) 張麗芳,疼 痛,定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。 是一種主觀感覺。,最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一,五 大 生 命 體 征,呼吸、脈搏、 血壓、體溫,疼痛,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn),疼痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時間分類 急性疼痛 短期存在，少于2個月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個月或以上 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等） 目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類-2,依疼痛發(fā)生部位分類 內(nèi)臟性疼痛 鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛 定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛 常見骨痛和軟組織疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛,癌痛定義 癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛 癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有很大不同。 （心理壓力與恐懼、疼痛持續(xù)時間、疼痛的漸進(jìn)性等） 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量 癌痛多為慢性疼痛 癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響 除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān) 根據(jù)原因分為 與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右) 與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右) 與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8左右),8,如何提高癌痛治療的水平？,提高醫(yī)護(hù)人員的診療能力和重視度 規(guī)范麻醉藥品的管理 強化對患者的宣教,無 痛,人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。 無痛簡單的說就是：,無痛休息,無痛活動,無痛睡眠,疼痛的評估癌痛控制的基礎(chǔ),疼痛的評估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄 不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強度僅適用于急性疼痛的評估 通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,疼痛評估的內(nèi)容-1,癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時間、疼痛加重及緩解的因素 目前疼痛治療對疼痛的緩解程度 評估疼痛引起的心理情緒變化 評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度 評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),疼痛評估的內(nèi)容-2,評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度,患者報告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,疼痛評估的內(nèi)容-3,評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用 家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用： 提醒患者按時服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息 護(hù)士應(yīng)評估患者家屬及親友對疼痛治療的知識、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動家屬在疼痛控制中的作用,疼痛程度的評估(1),數(shù)字分級法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛 最劇烈疼痛,疼痛程度的評估(2),視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。 無痛 最劇烈疼痛 使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。,疼痛程度的評估(3),簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,疼痛程度的評估(4),Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,數(shù)字疼痛評估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床 因為：它直觀簡便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用 視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用 臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估工具,規(guī)范治療,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。 建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。 三階梯鎮(zhèn)痛是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則的內(nèi)涵,按階梯治療 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),按階梯治療,如果疼痛繼續(xù)加劇,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。,此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,如果疼痛繼續(xù)加劇,按階梯治療原則(1),第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛 輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用，因此可用于任何階梯中 如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、奇曼丁,按階梯治療原則(2),第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限(即天花板效應(yīng))，因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)” 如果病人就診時疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開始治療 對于重度疼痛可以直接從三階梯開始用藥，不必遵從只能從一階梯二階梯三階梯的原則,口服給藥,簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于控制和更有自主性 不易成癮及產(chǎn)生耐藥,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,需要你尊重患者的客觀主訴！,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,一定需要醫(yī)師和護(hù)士的耐心解釋工作！,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。,對于有炎癥水腫患者使用甘露醇 DXM 神經(jīng)病理性痛患者使用卡嗎西平 同時使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥 對口服有困難者使用其它途徑給藥 治療止痛藥物的副作用,不能忽視的細(xì)節(jié)！,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評估法的疼痛強度3或達(dá)到0 24小時疼痛危象次數(shù) 3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天,睡眠不受疼痛影響 白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1,不良反應(yīng),嗎啡不良反應(yīng)處理,便秘：服用糞便軟化劑、潤滑劑或緩瀉劑 具體藥物：石蠟劑、酚酞、番瀉葉、甲基纖維素、 麻仁潤腸丸等 惡心、嘔吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、維生素B6等(PRN) 呼吸抑制：使用1:10納洛酮稀釋液緩慢靜滴,呼吸抑制,口服阿片類很少出現(xiàn) 適當(dāng)?shù)味ǖ芥?zhèn)痛劑量的情況下有可能出現(xiàn) 多次給藥后的耐受性 用納絡(luò)酮拮抗,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不一定是產(chǎn)生了耐藥性。,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強