血氣分析PPT幻燈片.pptx

動脈血液氣體分析和酸堿測定,一、血氣分析指標(biāo) 二、酸堿平衡調(diào)節(jié) 三、血氣分析臨床應(yīng)用,1,一、血氣分析指標(biāo)血PH 氧分壓(PO2) 二氧化碳分壓(PCO2) 碳酸氫（HCO3） 血氧飽和度(SaO2) 肺胞-動脈血氧分壓差(A-aDO2) 堿剩余(BE),2,.,動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常范圍12.613.3kPa(100-0.33*年齡5)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）,3,.,pH：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為 7.357.45，平均為7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH 7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。,4,.,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值3545mmHg，平均40mmHg (4.676.0kPa)。 PaCO2 代表肺泡通氣功能： （1）當(dāng)PaCO2 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）當(dāng)PaCO2 35mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于型呼衰。,5,.,碳酸氫（HCO3）:包括實際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB） AB：是在實際條件下測得血漿的HCO3含量，正常2227 mmol/L,平均24 mmol/L； SB：是在動脈血38、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測血漿的 HCO3含量。 動、靜脈血HCO3-大致相等，它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 當(dāng)HCO3 27mmol/L時,可為代謝性堿中毒;,6,.,肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 . p(Aa )O2增加見于肺換氣功能障礙。,7,.,動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%98%。,8,.,堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失（base defect,BD） 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),9,.,PCO2靜脈血稍高于PaCO2 （5mmHg左右），而PH 相同，如果只了解PH 和（或） PaCO2 ，（比如在機械通氣中調(diào)整通氣參數(shù)，）也可采用靜脈血代替動脈血。換言之，即使誤穿了靜脈血，也可用。,10,.,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),機體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,11,1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,12,.,13,.,2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞 的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。,14,.,2 Na+ 1 H +,3k+,酸中毒,H +,堿中毒,Na+ K+,HCO3,Cl,高血鉀,低血鉀,15,.,3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間約36h。,16,.,4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間57d。,17,.,血氣分析儀盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計出來的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。,18,.,三、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,19,.,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,20,.,3吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況 (1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭,21,.,酸堿失衡的判斷方法,(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化 (2)原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸 (3)HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在 (4)PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,22,.,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,23,.,酸堿失衡預(yù)計代償公式的應(yīng)用,代償公式 代償極限 代酸：PCO2 =1.5 HCO3+82 10mmHg 代堿： PCO2 =0.9 HCO35 55mmHg 呼酸： 急性 HCO3 升高3-4mmol/L 30mmol/L 慢性 HCO3 =0.35 PCO2 5.58 42-45mmol/L 呼堿： 急性 HCO3 =0.2 PCO2 2.5 18mmol/L 慢性 HCO3 =0.49 PCO2 1.72 12-15 mmol/L,24,.,代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺臟代償，時間快，無急慢性之分。呼吸性酸堿失衡主要是腎臟代償，因腎臟最大代償能力發(fā)揮需3-5天，因此臨床上對呼吸性酸堿失衡按時間3天，分為急慢性呼酸或呼堿。 要考慮代償極限，即為機體發(fā)揮最大代償能力所達(dá)到的極限，超過代償極限，不管PH正常與否，均應(yīng)判斷為復(fù)合型酸堿失衡。 舉例： pH 7.38 PCO2 80mmHg HCO3 46mmol/L.判斷,25,.,不同類型單純性酸堿失衡,26,.,27,.,舉例：pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、 PaCO2 30 mmHg 分析： PaCO230 mmHg40 mmHg， 可能為呼堿； HCO3- 1524mmol/L，可能代酸， 但因pH 7.327.40偏酸 結(jié)論：代酸,28,.,舉例：pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、 PaCO2 48 mmHg 分析： PaCO2 48mmHg40mmHg，可能呼酸 HCO3- 3224mmolL，可能代堿， 但因pH 7.457.40偏堿 結(jié)論：代堿,29,.,舉例：pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L PaCO2 29 mmHg 分析： PaCO2 29mmHg40mmHg，可能呼堿 HCO3- 1924 mmolL，可能代酸 但因pH 7.427.40偏堿 結(jié)論：呼堿,30,.,舉例：pH 7.35、HCO3- 32 mmol/L PaCO2 60 mmHg 分析： PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸 HCO3-3224 mmol/L,可能代堿, 但因pH 7.357.40偏酸 結(jié)論：呼酸,31,.,3.分析單純性和混合性酸堿 失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。,32,.,(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸 舉例：pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg 分析：PaCO2 5040 mmHg HCO3- 2024 mmol/L 結(jié)論：呼酸并代酸,33,.,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿 舉例：pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg 分析：PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL 結(jié)論：呼堿并代堿,34,.,PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式。,35,.,舉例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL 分析:PaCO275明顯大于40 mmHg HCO3-42明顯大于24 mmolL pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷： PaCO2 7540 mmHg，提示有呼酸可能 用公式計算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 預(yù)計HCO3-=2412.255.58 =36.255.58=41.8330.67 實測HCO3- 4241.83 mmolL，提示代堿存在。 結(jié)論：呼酸并代堿,36,.,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。,37,.,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。,38,.,舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L 分析：PaCO2 7040 mmHg，可能為呼酸 HCO3-4124mmol/L可能為代堿 pH 7.397.40，偏酸性， 提示：可能為呼酸 若用單純性酸堿失衡公式計算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 預(yù)計HCO3-=2410.55.58 =34.55.58=28.9240.08 實測HCO3-4140.08mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿,39,.,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟： 必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡； 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式； 將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。,40,.,舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代堿可能按代堿公式計算:PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg 預(yù)計PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg 實測PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg 提示：有呼堿成立 雖然此時PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿。,41,.,舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L 分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。 按代酸預(yù)計代償公式計算： PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 實測PaCO22427mmHg 提示:呼堿存在。雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為呼堿并代酸。,42,.,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,43,.,舉例:pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L 分析:根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，判斷為： HCO3- 3524 mmol/L，可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg，可能為呼酸 pH7.457.40，偏堿 結(jié)論:代堿 若按代堿公式計算： 預(yù)計PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9 mmHg 實測PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)。 結(jié)論:代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼酸，經(jīng)使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。,44,.,必須牢記混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為： 先用預(yù)計代償公式計算出HCO3-抑或PCO2-代償范圍，判斷其是單純性抑或混合性酸堿失衡； 計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸； 計算潛在HCO3-，揭示代堿并高AG代酸和TABD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計算潛在 HCO3-，用潛在 HCO3-替代實測 HCO3-與預(yù)計代償公式計算所得的預(yù)計 HCO3-相比，若潛在 HCO3-大于預(yù)計 HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在； 結(jié)合臨床綜合分析判斷。,45,.,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 臨床上廣泛應(yīng)用 危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用 不能替代動脈血氣分析檢查,46,.,經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值 作為個人而異，動態(tài)監(jiān)測有價值 STO290%時，PaO2約為60mmHg,47,.,危重病人監(jiān)測時出現(xiàn)STO2變化不大 病情明顯惡化 PaCO2升高可能 必須及時行動脈血氣分析檢查,48,.,休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測沒有意義,49,.,血氣監(jiān)測與呼吸生理,呼吸過程三環(huán)節(jié) 外呼吸 肺通氣和肺換氣 氧和二氧化碳在血液中的運輸 內(nèi)呼吸(組織呼吸),50,.,外呼吸與血氣分析,肺通氣功能與血氣監(jiān)測 肺換氣功能與血氣監(jiān)測,51,.,肺通氣功能與血氣監(jiān)測,PaCO2=VCO2/VAK VA=(VT -VD) f VD/ VT= (PaCO2- PECO2)/ PaCO2,肺泡通氣量（有效通氣量）=(潮氣量-解剖死腔-肺泡死腔-呼吸機死腔）*呼吸頻率 不像，基本不受換氣功能影響，故PaCO2可作為肺泡通氣不足或過度通氣客觀指標(biāo)。,52,.,53,.,54,.,VA（L/min）,VA2.5-3.0 L/min,VA與PCo2處于陡直階段，VA指標(biāo)變化，會引起PCo2陡直上升或降低，同樣使血PH明顯增高或降低。,55,.,56,.,肺換氣功能與血氣監(jiān)測,Vgas=A/TD(P1-P2) Q=VO2/(CaO2-CvO2) Qs/QT=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) A-aDO2=PAO2-PaO2 =PO2-PaCO2/R-PaO2 Qs/QT 靜動脈分流量，換氣功能損害主要引起缺氧，臨床上通過動脈血 氧分壓差和靜動脈分流量來評估換氣功能損害程度。 A-aDO2 為評價氧通過肺泡膜進(jìn)入毛細(xì)血管能力，反映整個氧換氣功能。,57,.,58,.,59,.,氧和二氧化碳運輸與血氣監(jiān)測,氧總量=(1.34HbSaO2) + 0.00315PO2 PO2的作用 氧運輸= C-O2CO,60,.,PO2只是反映氧在血液中溶解后產(chǎn)生的分壓，與組織氧合密切相關(guān)，但又不能完全代替組織氧合。組織氧合正常與否，除外P