（推薦課件）腹腔鏡膽囊切除圍手術期護理.ppt

,腹腔鏡膽囊切除圍手術期護理,護理查房,1,查房內容, 發(fā)病原因、癥狀和體征 病歷介紹 術前準備 術后護理及并發(fā)癥 出院指導 腹腔鏡的治療,2,.,發(fā)病原因,慢性結石性膽囊炎與急性膽囊炎一樣，因為膽囊結石引起急性膽囊炎反復小發(fā)作而成，也即慢性膽囊炎和急性膽囊炎是同一疾病不同階段的表現(xiàn)。,慢性非結石性膽囊炎，在尸檢或手術時，此型病例占所有膽囊病變患者的2%10%。,3,.,發(fā)病原因,伴有結石的慢性萎縮性膽囊炎，又稱瓷瓶樣膽囊。結石引起的炎癥與刺激，導致膽囊壁鈣化所形成，鈣化可局限于黏膜、肌層或兩者皆有。以65歲以上的女性病人多見。,黃色肉芽腫樣膽囊炎比較少見，約占膽囊炎性疾病的0.7%1.8%。系由于膽汁脂質進入膽囊腔的結締組織致炎性反應形成。,4,.,臨床表現(xiàn)及體征,氣脹、噯氣以及厭食油膩現(xiàn)象，飽食以后常感上腹部不適，患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等處隱痛，在站立、運動或冷水浴后更加明顯。由于經(jīng)常隱痛不適，患者很少運動，體重常有所減輕。 體檢除右上腹有輕度觸痛外，一般無其他陽性癥狀。少數(shù)患者因膽囊管阻塞而膽囊腫大者，偶爾可在右上腹部捫到圓形腫塊。 有的還可發(fā)現(xiàn)患者略有皮膚和鞏膜輕度感染，提示病變是在膽道系統(tǒng)。更有少數(shù)病例在第810胸椎右旁有壓痛，或在右頸胸鎖乳突肌兩下腳之間有壓痛，后者尤其有診斷意義。,5,.,臨床診斷,慢性膽囊炎患者一般診斷并不困難，因多數(shù)患者有右上腹部一次或多次的絞痛病史和消化不良癥狀。但有時癥狀不典型者，可與慢性闌尾炎、慢性潰瘍病、慢性胃炎、結腸癌、慢性胰腺炎及腎盂炎等癥混淆。 正確的診斷有賴于：膽囊部X線平片攝影；膽囊造影；B超或CT、MRI等。,6,.,病歷介紹,患 者：童慶喜，男性，65歲，2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，無右肩背部放射痛，伴后背不適感，有惡性嘔吐，嘔吐物為胃內容物。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無結核、肝炎等傳染病史，無輸血史。 體 檢：腹平軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛（+），反跳痛（-），Murphys征（+），可觸及腫大膽囊。 B 超：膽囊充盈，壁欠光滑，腔內多個團塊強回聲，較大約1.9*1.4cm，提示膽囊結石。病人一般情況良好，于2月13日入院，于2月15日在全麻下行LC術。,7,.,術前準備,心理準備：介紹入院環(huán)境，講解入院須知，術前檢查等注意事項，使病人盡快熟悉環(huán)境以緩解病人的緊張情緒。,8,.,術前準備,常規(guī)檢查：完善血常規(guī)、生化、術前四項、凝血、心電圖、胸透等術前檢查。,9,.,術前準備,皮膚飲食及腸道準備：術前一天為病人備皮（自劍突至大腿上三分之一）、抗生素皮試、給患者腹帶及中單；剪指甲，術前晚沐浴及肚臍??；通知病人12小時禁食、4小時禁水，術前晚及明晨甘油灌腸劑110 ml藥物灌腸。,10,.,術后護理,術后平臥，完全清醒后將床搖成半臥位。術后第1天下床活動，促進腸蠕動防止腸粘連；氧氣吸入2-4L/分，心電監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸1次/2小時。,11,.,術后護理,靜脈輸入止血、消炎、營養(yǎng)藥物治療：遵醫(yī)囑輸入生理鹽水100ml加卡洛磺鈉120mg靜滴2/日，生理鹽水100ml加頭孢呋辛3g靜滴2/日，葡萄糖500ml加胃復安10mg靜滴1/日，羥乙基淀粉250ml靜滴1/日。,12,.,術后護理,飲食護理：術后當日禁食水，第一天給病人飲水50ml/次，4次/日。第二天進米湯100ml/次，3次/日；第三天逐漸過渡到米粥3次/日；第四天進半流食，后改為普食。,13,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,膽總管損傷：損傷膽總管時，及時護理是最容易的。避免膽總端端吻合術。如果不能實施肝空腸造口術，行膽汁引流。如果術中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術。,14,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,肝動脈損傷：膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動脈傷，必須馬上轉到開腹手術。,15,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,穿刺損傷內臟：第一次穿刺制造氣腹時為盲穿，要嚴格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。,16,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,臟器電灼傷：必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術后胃腸穿孔，必要時應在灼傷處行漿肌層縫合。,17,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時沖洗上腹腔，必要時置腹腔引流。,18,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,術后膽漏：術后膽漏需要在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽 汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴重的損傷。ERCP術有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可以在內鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。,19,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,術后阻塞性黃疸：多由于膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致。早期應解除狹窄和梗阻、行T管引流，后期可行膽腸內引流術。,20,.,術后護理（并發(fā)癥的護理）,鄰近器官損傷：術中分離膽囊時應將膽囊提起，遠離胃、十二指腸、結腸等臟器電凝，一般可以避免損傷。一旦損傷，應及時修補，必要時開腹修補。術后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術修補。,21,.,出院指導,飲食調理：選擇營養(yǎng)豐富，富含蛋白質、維生素、纖維素且易消化的食物。如：魚、家禽、瘦豬肉、蔬菜、水果、粗糧等；低脂飲食，忌油膩、煎炸食物。如：豬油、肥肉、堅果類，植物油不必過分限制。避免食用高膽固醇食物。如：隊動物內臟、家禽皮、蛋黃、魚籽、蝦籽等。戒煙、戒酒。不飲濃茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如：辣椒、芥末。,22,.,出院指導,休息和活動：術后6小時即可下床活動；從事腦力勞動者一周后可正常工作，工作期間避免過分勞累，3個月內避免抬舉重物及重體力勞動；勞逸結合，適當鍛煉。如：散步、慢跑等；平時要保持心情愉快，避免緊張和情緒激動；創(chuàng)口貼手術后一周后可自行揭除；有出院帶病者，需按時服用消炎利膽藥物；如出現(xiàn)腹痛、脹氣、惡心、嘔吐及時來院就診。,23,.,出院指導,飲食指導：術后一月，盡可能少吃易產(chǎn)氣的碳酸食物。如：牛奶、可樂等飲品。出現(xiàn)腹瀉的患者，應限制吃粗纖維食物。如：韭菜、芹菜等。少量多餐，定時定量，忌暴飲暴食。烹飪方式宜采用煮、軟燒、鹵、蒸、燴、燜，忌用熘、炸、煎等。溫度適宜，含鈣豐富的食物（如：豆制品等）和含草酸、植酸豐富食物（如：菠菜、馬蘭等），勿混合烹制、同餐食用,24,.,腹腔鏡的治療,治療原理：腹腔鏡膽囊切除術（LC）是以一種特制導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達到一定壓力后再在您的腹部開4個0.5-1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。手術需時約30分至1.5小時，簡單而安全。,25,.,腹腔鏡的治療,腹腔鏡膽囊切除術：膽道外科常用的手術，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術發(fā)展以來，此術式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。安全。,26,.,腹腔鏡的治療,腹腔鏡膽囊切除術：膽道外科常用的手術，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術發(fā)展以來，此術式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。安全。,27,.,技術優(yōu)勢,1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌冢?.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱腹腔鏡膽囊切除。 2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術。 3、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復時間縮短。,28,.,技術優(yōu)勢,4、住院時間短：一般情況下手術后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。 5、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。,29,.,適用癥,1有癥狀的膽囊疾?。耗懩医Y石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。 2無癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、 3容易引起膽囊癌變的膽囊疾病：年齡大于60歲的膽囊結石、巨大結石（直徑2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。,30,.,絕對禁忌癥,1伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者。 2伴凝血功能障礙者。 3出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。 5膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。,