浙江省“艾滋病”臨床治療專(zhuān)家組病例分析.ppt

病例討論,病 例 討 論,浙 江 省“艾滋病”臨床治療 專(zhuān) 家 組 浙 江 中 醫(yī)藥大 學(xué)附 屬第 六 醫(yī) 院 浙 江 “ 關(guān) 愛(ài) 家 園 ” 時(shí) 代 強(qiáng),抗病毒治療-主要問(wèn)題,治療指證與時(shí)期 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物 成人及青少年的HAART 特殊人群的HAART 療效評(píng)估 換藥的指證與原則 依從性 母嬰垂直傳播ARV預(yù)防用藥 職業(yè)暴露后預(yù)防(PEP)用藥,開(kāi)始HAART的指征和時(shí)機(jī),一、成人及青少年HIV/AIDS患者,1.CD4 200/ mm3,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HAART 2.CD4 350/ mm3,延遲治療. 3. CD4 350/ mm3,定期復(fù)查，如：CD4一年內(nèi)下降30%，或VL100，000/ML及時(shí)進(jìn)行HAART 4.如果無(wú)法檢測(cè)CD4 T細(xì)胞數(shù)并且出現(xiàn)臨床 癥狀的時(shí)候，外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)1200/mm3時(shí)可以開(kāi)始HAART。 5.在開(kāi)始進(jìn)行HAART前，如果病人存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)控制感染后再開(kāi)始治療。但是CD4 50/ mm3,應(yīng)及時(shí)治療.,二、嬰幼兒和兒童HIV/AIDS患者,兒童 處于艾滋病期或CD4 百分比15%，建議治療； CD4 21%25%之間，建議延遲治療，但須密切監(jiān)測(cè) CD4 T淋巴細(xì)胞百分比的變化； 無(wú)臨床癥狀，CD4 T淋巴細(xì)胞的百分比25%，建議延遲治療、定期隨訪，監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)及病毒學(xué)指 標(biāo)的變化。,國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,目前國(guó)內(nèi)最常用有前3類(lèi)ARV藥物共9種 NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC， （AZT+3TC）， NNRTI: NVP，EFV PI: IDV，LPV/RTV （Kaletra）,成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案,按我國(guó)已有藥物為基礎(chǔ)推薦以下幾種組合方案 一線推薦方案 AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。 替代方案 AZT（或d4T）3TCIDV ddId4TEFV（或NVP） AZTddIEFV（或NVP）,特殊人群的HAART方案,兒童HIV/AIDS患者 推薦兒童使用的一線藥物包括2種NRTI加EFV或 NVP，前者用于3歲以上或能夠吞服膠囊的兒童， 后者用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童。 替代方案為2種NRTI加1種PI。PI首選LPV/RTV。,妊娠期HIV/AIDS患者 開(kāi)始HAART時(shí)機(jī)與成人相同，但必須同時(shí)考慮： 方案要同時(shí)具有降低母嬰傳播的效果 必須權(quán)衡藥物對(duì)孕婦、胎兒和新生兒的影響 D4T乳酸性酸中毒或脂肪變性 EFV：致崎 PI：妊娠糖尿病，增加 巨大兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的危險(xiǎn) 一般原則是對(duì)妊娠前已開(kāi)始HAART者不建議停止治療 如果原方案中無(wú)AZT，在可能的情況下應(yīng)加入AZT 對(duì)未開(kāi)始HAART者在妊娠的前3個(gè)月一般不推薦治療 推薦一線方案 ：AZT3TCNVP,如果需要同時(shí)服用抗結(jié)核藥物和ARV藥物 首選AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI類(lèi)藥物，則首選EFV，因?yàn)樗鼘?duì)肝臟的毒性作用要小于NVP。但是，其劑量可能需要增加到800 mg/日。 在抗結(jié)核治療過(guò)程中不推薦使用PI類(lèi)藥物，因?yàn)镻I類(lèi)有拮抗利福平的作用。,靜脈藥物依賴的HIV/AIDS患者方案 要注意ARV藥物和其他藥物尤其是美沙酮之間存在的藥物相互反應(yīng) AZT與美沙酮聯(lián)用時(shí)濃度會(huì)上升約40 ddI與美沙酮聯(lián)用時(shí)濃度會(huì)降低約60% NVP、EFV會(huì)通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)可降低美沙酮的濃度 最好采用簡(jiǎn)單的、固定劑量聯(lián)合方案 d4T3TCNVP注意肝毒性,療效評(píng)估 1.病毒學(xué)指標(biāo) 治療有效的病人血漿中病毒載量的水平4周內(nèi)應(yīng)下降1000 copies/ml 以上，312個(gè)月內(nèi)應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不出的水平。 2.免疫學(xué)指標(biāo) 治療3個(gè)月后CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加30%， 或治療1年后CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)100/mm3，提示治療 有效。 3.臨床癥狀 治療有效時(shí)臨床癥狀能夠緩解，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率降低。,換藥的指征,1、治療失?。?臨床失?。和ㄟ^(guò)疾病進(jìn)展來(lái)評(píng)估，如在啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個(gè)月后發(fā)生了新的機(jī)會(huì)性感染。 免疫學(xué)失敗：進(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)CD4計(jì)數(shù)下降，低于了病人的基線CD4水平，不能用其他合并感染來(lái)解釋。 病毒學(xué)失?。哼M(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)病毒載量持續(xù)升高，提示病毒對(duì)抗病毒治療耐藥。,換藥的指征,2、出現(xiàn)ARV藥物的嚴(yán)重毒副作用 如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴(yán)重的肝功能異常等。,換藥的原則,治療失敗的換藥原則 根據(jù)耐藥試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)出現(xiàn)耐藥的 藥物進(jìn)行更換。 無(wú)法進(jìn)行耐藥試驗(yàn)，在可能的條件下應(yīng)更換所有的治療藥物。,HAART中因藥物毒副作用換藥的原則和方案,依從性,在開(kāi)始HAART之前應(yīng)與病人有充分的交流，讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現(xiàn)的不適、堅(jiān)持規(guī)律用藥和服藥后必須進(jìn)行定期檢測(cè)的重要性，以及在發(fā)生任何不適時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。同時(shí)要得到其家屬或朋友的支持，以提高病人的依從性。,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),1、AZTNVP方案 自妊娠28周開(kāi)始口服AZT，每次300 mg，每日2次，至分娩。臨產(chǎn)后服用NVP 200 mg，若服藥后24小時(shí)仍未分娩，則重復(fù)服用200 mg。分娩過(guò)程中每3小時(shí)口服AZT 300 mg，至分娩結(jié)束。若行選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用NVP 200 mg。 新生兒在出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超過(guò)6 mg。,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),2、AZT3TC方案 自妊娠36周開(kāi)始服用AZT 300 mg3TC 150 mg，每日2次，至分娩。分娩過(guò)程中 AZT 300 mg 3小時(shí)1次3TC 150 mg每日2次，至分娩結(jié)束。 分娩后，產(chǎn)婦AZT 300 mg每日2次3TC 150 mg每日2次，持續(xù)用藥1周； 新生兒 AZT 4 mg/kg每日2次3TC 2 mg/kg每日2次，持續(xù)用藥1周。,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),3、NVP方案 臨產(chǎn)后服用NVP 200 mg，若服藥后24小時(shí)仍未分娩，則重復(fù)服用200 mg。 若行剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用NVP 200 mg。 新生兒在出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用NVP 2 mg/kg，最多不超過(guò)6 mg；若服用后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生嘔吐，則應(yīng)重復(fù)服用1次。,HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案,PEP開(kāi)始用藥的時(shí)間及療程,發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過(guò)24小時(shí)，但即使超過(guò)24小時(shí)，不足72小時(shí)也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。 基本用藥方案和強(qiáng)化用藥方案的療程均為28天。,暴露物是否是傳染性物質(zhì)，,是,不是,其他傳染性物*質(zhì)物,血液或含血液體,暴 露 的 類(lèi) 型,粘膜或有損傷的皮膚*,不需PEP,完整的皮膚*,刺、割傷皮膚,暴露量,不需PEP,危險(xiǎn)度,量小 暴露時(shí)間短,1 級(jí)暴露,低危 如：表皮擦傷、實(shí)心針頭刺傷等,量大 暴露時(shí)間長(zhǎng),2 級(jí)暴露,高危 如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺、肉眼可見(jiàn)出血+,2 級(jí)暴露,3 級(jí)暴露,暴露級(jí)別,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性ART的適應(yīng)癥,病 例 討 論,病例一 病史,l患者女 28歲 體重40公斤，身高1.60米 l 近3個(gè)月反復(fù)腹瀉35次/天，體重下降10公斤 l 一個(gè)月前出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛、胸骨后燒灼樣痛，吞咽時(shí)加重。 l 3周前發(fā)熱T3839伴畏寒。 偶爾陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰。 10 天前發(fā)熱T39以上。 l 既往史：從幼開(kāi)始有血友病史，曾反復(fù) 輸全血及因子。,病例一 體 檢,l T 38.9，HR86次/分，BP90/60Hg l 營(yíng)養(yǎng)差，體形消瘦 l 面部多個(gè)疤痕。皮膚注射部位陳舊性淤 癍 l 上鄂弓、咽喉壁多個(gè)小潰瘍，頰黏膜和舌面有豆渣樣物覆蓋，舌邊見(jiàn)毛狀黏膜白斑 l 兩肺呼吸音粗，未聞及羅音。 l 兩膝關(guān)節(jié)變形。 l 左拇趾甲灰黑、干燥。 l 會(huì)陰肛周有贅生物,口腔毛狀白斑,口腔毛狀白斑,會(huì)陰肛周有贅生物,會(huì)陰肛周有贅生物,需要做什么檢查？,Anti-HIV（初篩）陽(yáng)性 下一步做什么?,Anti-HIV（WB法）陽(yáng)性 HIV感染確定！,l Anti-HCV(+) HBsAg (-) l 血培養(yǎng)（） l 咽拭子培養(yǎng)：白色念珠菌 l ALT 182U/L，AST 135U/L l 胸片：雙肺紋理增粗 l 血常規(guī)：WBC 2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l CD4 28個(gè)/3 CD4/CD8 0.02 l VL 360,000copies/ml l 細(xì)胞組織 HPVDNA(+),診斷及分級(jí)?,中國(guó)國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)CDC標(biāo)準(zhǔn),診斷與鑒比別診斷,（一）中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 1、無(wú)癥狀感染：有流行病史，無(wú)任何癥狀但可有淋巴結(jié)腫大。 有HIV抗體陽(yáng)性 或病人血漿中HIVRNA（+）中任何一項(xiàng)可確診。,2.HIV抗體陽(yáng)性或病人血漿中HIVRNA（+），又從有以下任何一項(xiàng)者可確診艾滋?。?（1）原因不明的持續(xù)低熱 1個(gè)月； （2）原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月 （3）慢性腹瀉35次/日，且3個(gè)月內(nèi)體重下降10% （4）口咽或內(nèi)臟的白色念珠菌感染 （5）卡氏肺孢子蟲(chóng)感染 （6）巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染 （7）弓形蟲(chóng)腦病,（8）新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎 （9）青梅菌感染 （10）敗血癥 （11）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎 （12）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤 （13）淋巴瘤 （14）活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌 （15）反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染 （16）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥 （17）CD4淋巴細(xì)胞數(shù)200/立方毫米,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類(lèi)，根據(jù)CD4 T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1、2、3級(jí)。 A類(lèi) 包括原發(fā)臨床感染、無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。,B類(lèi)：有以下11種情況之一者：,1、桿菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持續(xù)、經(jīng)常或治療反應(yīng)差的外陰陰道念珠菌病 4、宮頸發(fā)育異常（輕度/嚴(yán)重）/宮頸原位癌 5、持續(xù)1個(gè)月以上的全身性癥狀，如發(fā)熱（38.5）或腹瀉。 6、口腔有毛狀的黏膜白斑病 7、包括至少二次明顯的突發(fā)或一次以上皮區(qū)的帶狀皰癥 8、特發(fā)的血小板減少性紫癜 9、李司特氏菌病 10、骨盆腔的炎癥性疾病。特別是并發(fā)輸卵管卵巢囊腫 11、周?chē)窠?jīng)病,C類(lèi)：包括25種艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不論CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)高低，即可診斷為艾滋?。?1、支氣管、氣管或肺的念珠菌病 2、食道念珠菌病 3、侵襲性宮頸癌 4、彌漫性或肺外的球孢子菌病 5、肺外的隱球菌病 6、引起慢性腸炎（病程超過(guò)1個(gè)月）的隱孢子蟲(chóng)病 7、除了肝、脾、淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒性疾病 8、導(dǎo)致失明的巨細(xì)胞病毒性疾病視網(wǎng)膜炎 9、HIV相關(guān)性腦病 10、單純皰疹引起的慢性潰瘍（病程超過(guò)1 個(gè)月），或支氣管炎、肺炎和食道炎,11.彌漫性或肺外的組織胞漿菌病 12. 孢子球菌病引起的慢性腸炎（病程超過(guò)1 個(gè)月） 13.卡波氏肉瘤 14. 淋巴瘤 15.免疫母細(xì)胞淋巴瘤 16、腦的原發(fā)的淋巴瘤 17.彌漫性或肺外的鳥(niǎo)型結(jié)核分枝桿菌復(fù)合癥 18.任何部位（肺部或肺外的）結(jié)核分枝桿菌 19.彌漫性或肺外其他種別或未鑒定種別的分枝桿菌 20.卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎 21.反復(fù)發(fā)作的肺炎 22.進(jìn)行性多病灶的腦白質(zhì)病 23.反復(fù)發(fā)作的沙門(mén)氏菌敗血癥 24.腦弓形蟲(chóng)病 25由.HIV引起的消瘦綜合癥,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),病例一,診斷：1、AIDS C 3期 合并（1）口腔食道念珠菌感染 （2）消瘦綜合征 （3）甲癬 （4）肛周濕疣 2、丙型肝炎 3、血友病,病例一,是否開(kāi)始HAART？ CD4 28個(gè)/3 CD4/CD8 0.02,藥物選擇？,藥物選擇？,目前在中國(guó)最常使用的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物 有3類(lèi)9種： AZT（齊多夫定） AZT+ 3TC（雙肽芝） d dl（去羥肌苷 ） d4T（司他夫定） 3TC （拉米夫定） ABC （阿巴卡韋） NVP （奈韋拉平） EFV（依非韋倫） IDV（因地那韋 ） 克力芝,回顧病史體征,l ALT 182U/L，AST 135U/L l 血常規(guī)：WBC2.03109, N 71.6% ,L 13% M 12.7% RBC 2141012/L ,Hgb 8.1g/L l 血友病 l VL 360,000copies/ml,病例一,ddI+d4T+EFV D4T+3TC+EFV,病例一,ddI+d4T+EFV 用法與劑量？,病例一,ddl 60kg:200mg每日兩次（片劑），250mg每日兩次（粉劑） 60kg：125mg bid（片劑） 食物影響：水平下降55%，進(jìn)食前半小時(shí)或之后2小時(shí)服用,病例一,D4T 60kg 20mg每日兩次 60kg 600mg qn 32.2 Kg-59 Kg 350qn 25 Kg 300qn 20 Kg 250qn 15 Kg 200 qn,病例一,服藥當(dāng)天晚上頭暈、多夢(mèng)，次日早晨因?yàn)轭^暈而不能起床。 (加服 SMZco 1片qd),病例一,繼續(xù)服藥頭暈逐漸減輕 服藥后第10天患者出現(xiàn)皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘,病例一,皮疹原因？ 如何處理？,皮 疹 的 分 類(lèi),病例一,處理： 繼續(xù)原ART 對(duì)癥治療：葡萄糖酸鈣 仙特明 地塞米松短療程,病例一,1個(gè)月后 體重 45 Kg l 血常規(guī)：WBC 5.13109, N 62.1% ,L 19% M 18.9% RBC 3441012/L ,Hgb10.6g/L l CD4 79個(gè)/3 CD4/CD8 0.16 l VL 350,000copies/ml l原有癥狀消失 l自覺(jué)雙足底麻木，落地時(shí)踩棉花感覺(jué) 如 何 處 理？,病例一,處理： 維持原ART方案 對(duì)癥治療：VitB1+B6+復(fù)方丹參,病例一,3個(gè)月后 雙足底麻木，落地時(shí)踩棉花感覺(jué)癥狀加重 白天癥狀輕微。 原：ddI+d4T+EFV 改為：3TC+d4T+EFV,病例一,6個(gè)月后 體重 45 Kg l 血常規(guī)：WBC6.03109, N 67.4% ,L20% M 12.6% RBC 3511012/L ,Hgb10.9g/L l CD4 166個(gè)/3 CD4/CD8 0.30 l VL 50,000copies/ml l原有癥狀消失，肝功能、白細(xì)胞正常 l自覺(jué)手足麻木，疼痛加重。行走困難落地時(shí)踩棉花感覺(jué) 如 何 處 理？,病例一,原：3TC+d4T+EFV 改為：3TC+AZT+EFV,病例一,治療后9個(gè)月： CD4 200/立方毫米，CD4/CD8 0.34 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻明顯減輕 治療后15個(gè)月： CD4 242立方毫米/，CD4/CD8 0.35 VL50copies/ml 足底麻木、疼痛、手麻消失,病例一,SMZco預(yù)防PCP是否還要使用？ 為什么？,病例二 病 史,患者 男 31歲 Anti-HIV（WB）陽(yáng)性 因發(fā)熱11天入院。查體：鵝口瘡，頸部右側(cè)發(fā)現(xiàn)37cm大小的包塊 胸片示兩肺間質(zhì)性改變。 包塊穿刺細(xì)菌培養(yǎng)：消化鏈球菌 血常規(guī)：WBC 13.7109, N 82.1% ,L 8.19% l CD4 98個(gè)/3 CD4/CD8 0.12,病例二 診斷及分期,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類(lèi)，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1、2、3級(jí)。,B類(lèi)：有以下11種情況之一者,1、桿菌引起的血管瘤病 2、口咽部的念珠菌病 3、持續(xù)、經(jīng)?；蛑委煼磻?yīng)差的外陰陰道念珠菌病 4、宮頸發(fā)育異常（輕度/嚴(yán)重）