心血管系統(tǒng)疾病1動脈粥樣硬化、冠心病.ppt

心血管系統(tǒng)疾病,Diseases of Cardiovascular System,心:血循環(huán)動力中樞 血管: 生命線 總死亡率居第二位,重量(成人): 250-300g,左室 1.01.2cm,右室 0.25cm,Diseases of Cardiovascular System,Atherosclerosis； Coronary atherosclerosis; Hypertension; Rheumatism; rheumatic carditis; Infective endocarditis(bacterial endocarditis); Valvular vitium of the heart; Cardiomyopathy; Myocarditis.,動 脈 粥 樣 硬 化 （Atherosclerosis）,常見，嚴重，發(fā)達國家：主要死因。 我國：尸檢40-49歲 冠狀A 58%; 主A 88%； 北方高于南方，老人多，但有年輕化趨勢，40-49發(fā)展最快。,概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病。,Whats atherosclerosis?,累及大中動脈 動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶性纖維化，深部組織壞死、崩解形成粥樣斑塊纖維管壁變硬、管腔狹窄,How to understand atherosclerosis?,Cause: lipid deposition 脂質(zhì)代謝障礙 Feature: gruel plaques 壞死粥糜樣物 Site: large & middle vessels 大中A, 彈力肌型A Outcomes: ischemia 管壁增厚變硬,管腔阻塞, 器官缺血(心腦),動脈硬化(arteriosclerosis) “hardening of the arteries.“,包括 1. 動脈粥樣硬化：大、中A，內(nèi)膜粥樣硬化斑。 2. 動脈中層鈣化(medial calcification)：老人頸A、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大。 3. 細動脈硬化：高血壓病。,一、病因和發(fā)病機制 危險因素 1.高脂血癥 最重要的相關因素，可預測AS形成 血漿LDL、VLDL 發(fā)病率 正相關 HDL清除A壁膽固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL與內(nèi)皮受體結(jié)合抗粥樣硬化 負相關,2.高血壓 重要相關因素 發(fā)病早、病變嚴重 血流沖擊力 內(nèi)皮 病變 血管分支處病變重、發(fā)生早,3.吸煙 與劑量相關 血LDL易氧化，CO 內(nèi)皮損傷 刺激SMC,4.能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病 高血糖 LDL，易氧化 （被單核細胞攝取） 遷入內(nèi)膜，HDL 高胰島素 SMC，HDL 腎病綜合征 高膽固醇血癥 LDL 5.年齡 6.遺傳因素 家族性： 家族性高脂血癥 LDL受體基因突變 7.其它 性別、肥胖、感染,發(fā)病機制 1.損傷應答學說 各種原因 內(nèi)皮損傷 單核C遷入 斑塊 2.脂質(zhì)滲入學說 3.單核巨噬細胞作用學說,二、基本病變 部位 大、中動脈 分支開口,分期 按病理變化發(fā)展形成過程可分為 1.脂紋（fatty streak,FS）早期 年齡 檢出率 9歲 11.5% 10-19歲 48.9% 大體 寬 1-2mm 平坦或微隆起 長 1-5cm 黃色斑點或條紋,鏡下 內(nèi)皮下泡沫細胞（FC）聚集 單核細胞遷入 增生的SMC,泡沫細胞 圓形 體積較大 胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂滴）,粥樣硬化病灶內(nèi)泡沫細胞,2纖維斑塊（fibrous plaque，F(xiàn)P） 大體 隆起，初淡黃或灰黃色斑塊 表面膠原纖維玻璃變瓷白色 鏡下 表面 纖維帽覆蓋（SMC、細胞外基質(zhì)） 其下 SMC、MC、FC、基質(zhì)、脂質(zhì)、炎C,動脈粥樣硬化纖維斑塊,纖維斑塊鏡下,3.粥樣斑塊(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma） 大體 灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起 又向深部壓迫中膜 切面 纖維帽 瓷白 深部 多量黃色粥糜樣物,鏡下 表層纖維帽，玻變 基質(zhì)有SMC 深部無定形壞死物，膽固醇結(jié)晶， 鈣化 底周肉芽組織，少許FC、淋巴C 嚴重 中膜 SMC萎縮變薄,粥樣斑塊,動脈粥樣硬化輕、中、重比較,Basic pathology: atherosclerosis,Basic pathology: atherosclerosis,表層 纖維帽,大量膠原玻變,基質(zhì),SMC 深部 大量無定形壞死物,膽固醇結(jié)晶,鈣化 底周 肉芽組織，少許FC、淋巴C 中膜 SMC萎縮變薄,彈力纖維破壞 外膜 不同程度外膜炎,炎細胞浸潤,Summary: morphology of AS,(4)復合病變（complicated lesion）,斑塊內(nèi)出血(Hemorrhage): 斑塊突然增大,阻塞 斑塊破裂(Rupture): 潰瘍形成(Ulceration) 血栓形成(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 鈣化(Calcification): A壁硬脆 A瘤形成(Aneurysm): 局限性擴張或壁內(nèi)大血腔 血管管腔狹窄(Stenosis)：中等A,Basic pathology: atherosclerosis,復合病變(Complicated lesion) 斑塊內(nèi)出血 斑塊破潰 血栓形成；鈣化；動脈瘤形成,動脈粥樣硬化出血(Hemorrhage),動脈粥樣硬化潰瘍(Ulceration),動脈粥樣硬化血栓形成(Thrombosis),動脈粥樣硬化鈣鹽沉積(Calcification),動脈粥樣硬化動脈瘤(aneurysm),aneurysm,夾層動脈瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms),2.主要動脈病變,(1)主動脈粥樣硬化(Aorta AS ) 部位 腹主A, 后壁, 分支開口， 病變 主動脈瘤形成Rupture 大出血致命,(2)冠狀動脈粥樣硬化(Coronary AS ),左冠狀A前降支右冠狀A干左冠狀A旋支 Outcomes 心肌急劇暫時缺血心絞痛（Angina pectoris) 嚴重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室顫動心源性猝死 (1h, 6h) (Sudden coronary death，SCD),(3)腦動脈粥樣硬化Cerebral Vessels AS,基底動脈,大腦中動脈,Willis環(huán) 腦萎縮 癡呆 腦梗死 Brain Infarct (Stroke) 腦出血: 動脈瘤形成破裂偏癱死亡,Middle Cerebral AS - Thrombosis,(4)腎動脈粥樣硬化(Renal AS),腎動脈開口,主干,葉間動脈 腎血管性高血壓 動脈粥樣硬化性固縮腎 (不規(guī)則瘢痕),下肢A:髂A,股A 間歇跛行 足趾干性壞疽,(5)四肢動脈粥樣硬化(Limbs vessel AS),腸梗死: 劇烈腹痛,腹脹,發(fā)熱,便血,腸梗阻,休克,(6)腸系膜動脈粥樣硬化 (Mesenteric arteries AS),冠 心 病 (Coronary heart disease) (CHD),1.心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時缺血 2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴重持久急性缺血 3.心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長期慢性缺血,慢性心衰 4.冠狀A性猝死（Sudden coronary death，SCD） 6h(1h),突然停搏、心室顫動, 原發(fā)性心臟驟停型冠心病,Types: coronary heart disease,Sites: 左前降支,心壁側(cè),新月形,偏心性狹窄 Degree 25% 26 50% 5175% 76%,Lesion: coronary heart disease,Left Coronary Artery Anterior Descending (LAD) Left Circumflex (LCx) Right Coronary Artery,LCx LAD,Coronary Atherosclerosis,1.心絞痛（angina pectoris）,Clinic 突發(fā)、短暫、一過性胸骨后壓榨性或緊縮疼痛感, 放射至心前區(qū)、左上肢 Pathogenesis 急劇、暫時心肌缺血缺O(jiān)2 乳酸等酸性代謝產(chǎn)物、 組胺、緩激肽刺激痛覺神經(jīng)末梢,Types: angina pectoris,穩(wěn)定性心絞痛 較穩(wěn)定，狹窄75% 不穩(wěn)定性心絞痛 變異性心絞痛 休息或夢醒時發(fā)作 冠狀動脈痙攣,Causes: 痙攣或血栓形成急速持久，缺乏側(cè)枝循環(huán)代償 Sites: 左室前壁，心尖,室間隔前2/3左室后壁，右室,室間隔后1/3左室側(cè)壁,膈面,左房,2. 心肌梗死 (myocardial infarction),冠狀A血栓形成 冠狀A痙攣 過度負荷心肌供血不足,Atheroma with Thrombosis,Types: myocardial infarction (MI),(1)心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial MI） 室壁內(nèi)側(cè)1/3, 小灶多發(fā),環(huán)狀梗死 三大支嚴重狹窄+誘因,(2)區(qū)域透壁心肌梗死(regional transmural MI) 室壁全層,厚層梗死(2/3),2.5cm 某大支嚴重狹窄+血栓形成/痙攣,Lesion: myocardial infarction(6h),Lesion: myocardial infarction,myocardial infarction: 凝固性壞死,myocardial infarction: 凝固性壞死,生化變化(Biochemical changes) 肌紅蛋白釋放血尿 谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT） 谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT） 肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB) 肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）,myocardial infarction,Complications: myocardial infarction,乳頭肌功能失調(diào)，心力衰竭 (二尖瓣乳頭肌斷裂),二尖瓣關閉不全,心臟破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 室間隔斷裂(septal rupture)血左入右 右心功能不全,Papillary muscle rupture,rupture of heart,Complications: myocardial infarction,室壁瘤(ventricular aneurysm) 10-30% 薄弱局限性膨出無博動或反常搏動,室壁瘤(ventricular aneurysm),Complications: myocardial infarction,附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10% 急性心包炎(acute pericarditis) 15-30% 心源性休克(cardiogenic shock) 20% 心律失常(arrhythmia) 75-95%,Mural thrombosis,小結(jié): atherosclerosis,AS基本病變 冠心病,脂斑脂紋 纖維斑塊 粥樣斑塊 復合病變,心絞痛 心肌梗死 心肌纖維化 冠狀A性猝死,1. 動脈粥樣硬化最好發(fā)的部位是 A.主動脈 B.冠狀動脈 C.腎動脈 D.腦動脈 E.四肢動脈,2. 冠狀動脈粥樣硬化最好發(fā)的部位是 A.左總干 B.左前降支