血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用精品醫(yī)學(xué)PPT課件.pptxVIP

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,.,血?dú)夥治雠c呼吸功能,1、呼吸功能完成的條件： 呼吸系統(tǒng)及其調(diào)控系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整是保證呼吸功能正常，進(jìn)而滿足機(jī)體代謝需要的前提。正常生理?xiàng)l件下，肺泡氧分壓（PAO2）約為113mmHg、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）約為100mmHg，組織細(xì)胞內(nèi)氧分壓約為40mmHg、線粒體內(nèi)氧分壓約為5mmHg。由此構(gòu)成了氧分子由肺泡至組織細(xì)胞和線粒體的氧彌散梯度。 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退，表現(xiàn)為：肺活量（VC）、用力肺活量/第一秒用力肺活量（FVC/FEV1），分鐘通氣量（MVV）隨年齡增加而下降；而殘氣量/功能殘氣量（RV、FRC）、殘總比（RV/TLC）即隨年齡增加而升高；潮氣量（TV）和肺總量（TLC）基本保持不變。具體的年齡與血?dú)夥治龅年P(guān)系為: PaO2 = (104.2-0.27*年齡)mmHg（坐位） PaO2 = (103.5-0.42*年齡)mmHg（臥位） 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降不超過5%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）無顯著改變。,血?dú)夥治雠c呼吸功能,2、呼吸調(diào)節(jié) 呼吸通氣功能受PaCO2、PaO2和pH的調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)能力有明顯差別，以PaCO2調(diào)節(jié)能力最強(qiáng)。 當(dāng)PaCO2由40mmHg升高至45mmHg，通氣量增加約1倍；升高至60mmHg通氣量增加約6.7倍；但進(jìn)一步升高至70mmHg通氣量?jī)H增加約1015%；而升高至75mmHg后呼吸轉(zhuǎn)為抑制。 當(dāng)PaO2由100mmHg下降至60mmHg，通氣量?jī)H增加1倍；但PaO2下降至 40 mmHg對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用甚微，而PaO2進(jìn)一步下降將對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制作用；pH下降對(duì)呼吸具有興奮作用，但其作用遠(yuǎn)不如PaCO2調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，當(dāng)pH由7.4下降至7.3通氣量?jī)H增加1倍。 代謝引起的通氣增加僅需1015min即可達(dá)到新平衡；而通氣改變引起繼發(fā)性HCO3-代償，15min開始變化至35天達(dá)到新的平衡。,血?dú)夥治雠c呼吸功能,3、呼衰的分型和意義 不能完成通氣的各種原因，如中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道病變，統(tǒng)稱為呼吸泵衰竭（泵衰）；主要變化特點(diǎn)是PaO2、PaCO2；而不能完成換氣的各種原因，如呼吸膜彌散面積減少、彌散距離增加、通氣/血流比例失調(diào)，統(tǒng)稱為肺衰竭；主要變化特點(diǎn)是PaO2、PaCO2。 根據(jù)PaO2、PaCO2的不同變化分三類型呼衰：（1）泵衰時(shí)PaO2、PaCO2，過高的PaCO2水平或過長(zhǎng)時(shí)間的PaCO2，可致呼吸中樞抑制；對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)依賴適度的低氧刺激，故應(yīng)給予患者低流量吸氧；（2）肺衰時(shí)以PaO2為特征，CO2的彌散系數(shù)是氧的21倍，通氣增加可致PaCO2，臨床可給予高流量氧療；但禁止應(yīng)用呼吸興奮劑；（3）PaO2、PaCO2型呼衰僅出現(xiàn)于泵衰時(shí)的不當(dāng)氧療所致的醫(yī)源性異常。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,一、酸堿代謝動(dòng)態(tài) 機(jī)體酸性物質(zhì)來源于：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物-固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）及其完全氧化所產(chǎn)生的CO2與H2O組成的揮發(fā)性酸H2CO3；還有來源于食物、飲料、藥物的中性酸物質(zhì)。機(jī)體每天所產(chǎn)生的揮發(fā)酸（360mol）和固定酸（60mol）由下列因素調(diào)節(jié)： 緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)（立即）：HCO3-/ H2CO3系統(tǒng)（血漿35%、紅細(xì)胞18%）；血紅蛋白緩沖系統(tǒng)35%；血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；HPO4=/H2PO4緩沖系統(tǒng)5% 呼吸調(diào)節(jié)(見上)。 腎調(diào)節(jié)（34天）：泌酸、泌氨和儲(chǔ)堿。腎主要是通過排出過多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值。遠(yuǎn)曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4隨尿排出；同時(shí)重吸收HCO3-。血漿K+則抑制H+ Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒。H+、K+ Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過低，醛固酮分泌不足，則H+、K+ Na+ 交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒。 機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)HCO3-/PaCO2=20：1（HCO3- 2227 平均24，而PaCO2 3545 mmHg，平均40 mmHg）；以維持血液和組織液pH于7.4.05的生理目標(biāo)。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,二、酸堿平衡判斷的基礎(chǔ)：二大規(guī)律、三大推論 1、第一大規(guī)律：HCO3- 、PaCO2 同向代償。 由于機(jī)體通過調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4.05（HCO3-/PaCO2=20：1）的生理目標(biāo)，因此，HCO3- 、PaCO2任何一方的改變，機(jī)體必然通過代償引起另一方發(fā)生相應(yīng)代償變化，其變化具有規(guī)律性，即PaCO2、HCO3-代償?shù)耐蛐?；同時(shí)這種代償也必然具有極限性，也即HCO3-原發(fā)性變化所產(chǎn)生的PaCO2繼發(fā)性代償有其極限，如最大代償后的PaCO2在1055mmHg；反之也然，PaCO2原發(fā)性變化所產(chǎn)生的HCO3-繼發(fā)性代償極限為 1245mmol/L。根據(jù)HCO3- 、PaCO2 代償?shù)耐蛐院蜆O限性規(guī)律可得出二個(gè)推論： 推論1：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡； 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。 2、第二大規(guī)律：原發(fā)失衡的變化繼發(fā)的代償變化。 HCO3- 、PaCO2任何一方的原發(fā)性變化所產(chǎn)生的另一方繼發(fā)性代償，其原發(fā)性因素變化程度必大于繼發(fā)性代償因素的程度。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律可得出如下推論： 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,二、酸堿平衡判斷的基礎(chǔ)：二大規(guī)律、三大推論 舉例說明： 例1：血?dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mmol/L，請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素。 分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。 例2：血?dú)?pH 7.45， PaCO2 48mmHg，HCO3- 32mmol/L，請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素。 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。 例3：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mmol/L，請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素。 分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。 例4：血?dú)?pH 7.35， PaCO2 60mmHg，HCO3- 32mmol/L，請(qǐng)判斷原發(fā)失衡因素。 分析：PaCO240 mmHg（60mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.35偏堿），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,三、酸堿平衡判斷的方法：三個(gè)概念（進(jìn)展） 1、概念1：陰離子間隙（AG） 根據(jù)體液電中性原理，體內(nèi)陽離子數(shù)與陰離子數(shù)相等，Na+為主要陽離子，而HCO3-+CL-為主要陰離子。主要陰、陽離子水平相對(duì)穩(wěn)定，二者之差稱為陰離子間隙（AG），反映其它陰離子水平，如HPO4=和糖、脂中間代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸等的水平。 陰離子間隙（AG）AG = Na+-（HCO3-+CL-） 正常時(shí)為816mmol。AG相對(duì)固定，其增加（AG16mmol）反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子堆積，即高AG酸中毒。 例：PH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L；CL- 90 mmol/L Na+ 140 mmol/L 分析：?jiǎn)渭儚难獨(dú)釶H 7.4、PaCO2 40、HCO3- 24看，是一個(gè)“完全正?！钡慕Y(jié)果，但結(jié)合電解質(zhì)水平，其AG為26mmol，16mmol提示伴有高AG代謝性酸中毒。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,三、酸堿平衡判斷的方法：三個(gè)概念（進(jìn)展） 3、代償公式 由于機(jī)體通過調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH 7.40.05（HCO3-/PaCO2=20：1）的生理目標(biāo)，因此，HCO3- 、PaCO2任何一方的改變，機(jī)體必然通過呼吸或腎代償引起另一方發(fā)生相應(yīng)代償變化，其變化具有規(guī)律性，即PaCO2、HCO3-代償?shù)耐蛐?；通過大量的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)和臨床觀察得出其同向代償?shù)囊?guī)律性，即形成其代償?shù)臄?shù)學(xué)回歸公式： 3.1、代謝（HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)因素時(shí)，所繼發(fā)PaCO2變化的計(jì)算公式為 ： 代謝性酸中毒時(shí)：代償后的PaCO2水平 （PaCO2）=1.5HCO3-+82 代謝性堿中毒時(shí)：代償后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-5 3.2、呼吸（PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)因素時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（35天）兩種情況，其代償程度不同； 急性呼吸性酸中毒時(shí)：代償引起HCO3-變化為34 mmol。 急性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-變化水平（HCO3-）=0.2PaCO22.5,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,三、酸堿平衡判斷的方法：三個(gè)概念（進(jìn)展） 3、代償公式 3.3、慢性呼吸（PaCO2）改變，所繼發(fā)HCO3-變化的計(jì)算公式為 ： 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-變化水平（HCO3-）=0.49PaCO21.72,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,四、酸堿平衡判斷的步驟：四個(gè)判斷步驟 A判斷原發(fā)因素B選用相關(guān)公式C判斷單純或混合D計(jì)算AG和潛在HCO3-： 首先根據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素；根據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式；根據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡；高度懷疑存在三重酸堿失衡（TABD）可能的患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)定電解質(zhì)計(jì)算AG和潛在HCO3-，結(jié)合AG和潛在HCO3-判斷TABD。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 1、PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：代謝性堿中毒 B 選用相關(guān)公式：公式應(yīng)用 根據(jù)代謝性堿中毒時(shí)：代償后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-2 PaCO2 =0.9（32-24）HCO3-5=2.212.2 PaCO2 =40+PaCO2=40+2.2-12.2=42.252.2 判斷酸堿紊亂情況 C 比較代償公式所得的PaCO2與實(shí)測(cè)PaCO2判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實(shí)測(cè)PaCO2為48,在代償區(qū)間PaCO2 =42.252.2，故患者為單純性代堿,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 2、PH 7.34 PaCO2 28.5 HCO3- 15 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（28.5mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.34偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：代謝性酸中毒 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)代謝性酸中毒時(shí)代償后的PaCO2水平（PaCO2）=1.5HCO3-+82 PaCO2 =1.5152=28.532.5 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的PaCO2與實(shí)測(cè)PaCO2判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實(shí)測(cè)PaCO2為28.5在代償區(qū)間 PaCO2=28.532.5，故患者為單純性代酸,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 3、PH 7.47 PaCO2 20 HCO3- 14 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（20mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（14mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.47偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：呼吸堿中毒 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)呼吸堿中毒時(shí)代償后的HCO3-變化水平（HCO3-）=0.49PaCO21.72 HCO3-=0.49（40-20）1.72=8.0811.52 HCO3=24+HCO3-1.72=24+8.0811.52=32.0835.52 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3-判斷酸堿紊亂情況 實(shí)測(cè)HCO3- 為20，在代償區(qū)間HCO3=32.0835.52的下限，故患者存在混合性酸堿失衡：為呼吸堿中毒伴代謝性酸中毒。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 4、PH 7.32 PaCO2 60 HCO3- 30 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（60mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（30mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.32偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：呼吸性酸中毒 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)呼吸性酸中毒時(shí)代償后的HCO3-變化水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58 HCO3-=0.35（60-40）1.72=1.4212.58 HCO3=24+HCO3-=24+1.42-12.58=25.4236.58 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3-判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實(shí)測(cè)HCO3- 為30，在代償區(qū)間HCO3=25.4236.58內(nèi)，故患者為單純性呼吸性酸中毒,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 5、PH 7.38 PaCO2 80 HCO3- 46 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（80mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（46mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：呼吸性酸中毒 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)呼吸性酸中毒時(shí)代償后的HCO3-變化水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58 HCO3-=0.35（80-40）1.72=8.4219.58 HCO3=24+HCO3-=24+8.4219.58=35.4243.58 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3-判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實(shí)測(cè)HCO3- 為46，在代償區(qū)間HCO3=35.4243.58上限外，故患者為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。 事實(shí)上，根據(jù)PaCO2、HCO3-代償同向性所存在的極限性， PaCO2原發(fā)性變化所產(chǎn)生的HCO3-繼發(fā)性代償極限為 1245mmol/L。超出代償極限必有混合性酸堿失衡，而實(shí)測(cè)HCO3- 為46 mmol/L超過了生理代償極限的45，故存在代堿，也即患者存在混合性酸堿失衡：呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 6、PH 7.37 PaCO2 75 HCO3- 43 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（75mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（43mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：呼吸性酸中毒 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)呼吸性酸中毒時(shí)代償后的HCO3-變化水平選用公式（HCO3-）=0.35PaCO25.58 HCO3-=0.35（75-40）5.58=6.6717.83 HCO3=24+HCO3-=24+6.6717.83=30.6741.83 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3-判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實(shí)測(cè)HCO3- 為43，在代償區(qū)間HCO3=30.6741.83上限外，故患者為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 7、PH 7.53 PaCO2 39 HCO3- 32 分析：根據(jù)PaCO2、HCO3-代償同向性規(guī)律的推論：HCO3-/ PaCO2反向變化必有混合性酸堿失衡；本病例HCO3-24（32），PH7.4，代堿可能，在生理?xiàng)l件下，代堿通過呼吸抑制性代償，PaCO2應(yīng)40但實(shí)測(cè)PaCO240；根據(jù)PaCO2、HCO3-代償同向性規(guī)律的推論：HCO3-/ PaCO2反向變化必有混合性酸堿失衡，也即患者存在呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒。,血?dú)夥治雠c酸堿平衡判斷,五、應(yīng)用例子 8、 PH 7.39 PaCO2 24 HCO3- 14 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（24mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（14 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.39偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。 B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)代酸時(shí)代償后的PaCO2 =1.5HCO3-+82 PaCO2 =1.514+82=292=2732 C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的PaC