血?dú)夥治龅姆治銮百|(zhì)量控制淺析PPT課件.pptxVIP

血?dú)夥治鲋治銮百|(zhì)量控制淺析,.,內(nèi)容,分析前質(zhì)量控制在檢驗(yàn)流程中的地位和意義？ 分析前質(zhì)量控制現(xiàn)狀？ 血?dú)夥治龅姆治銮百|(zhì)量控制如何？ 影響血?dú)夥治龇治銮百|(zhì)量的分量？ 如何做好血?dú)夥治龅姆治銮百|(zhì)量控制？,“大質(zhì)控”視野下的檢驗(yàn)流程,GP26-A3,實(shí)驗(yàn)室在診療流程中的作用,4,患者病史等信息,采取診療行動(dòng),檢驗(yàn)申請(qǐng),分析試驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果,Brain to Brain information loop,實(shí)驗(yàn)室,臨床,分析流程的概念和定義,分析前階段( preanalytical phase) :按時(shí)間順序自醫(yī)生申請(qǐng)至分析檢驗(yàn)啟動(dòng)的過(guò)程,包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備和識(shí)別、原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞等。 檢驗(yàn) (examination):以確定一個(gè)特性的值或特征為目的的一組操作。 分析后階段 (postanalytical phase ):檢驗(yàn)之后的過(guò)程,包括結(jié)果復(fù)核、臨床材料保留和儲(chǔ)存、樣品(和廢物)處置,以及檢驗(yàn)結(jié)果的格式化、發(fā)布、報(bào)告和留存等。 ISO15189-2012,5,“分析前”在檢驗(yàn)流程中定位,實(shí)驗(yàn)室誤差的分布,Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?(Clin chem Lab Med 2006;44(6):750-759),實(shí)驗(yàn)室誤差的當(dāng)前水平,Clinical Chemistry 53:7 13381342 (2007),不合格樣本所帶來(lái)的危害,10,在歐洲和北美地區(qū)，7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查中 ，分析前誤差所造成的額外成本支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行 成本的0.231.2之間，其中一家650張床位的 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一成本估計(jì)值為1，199，122美元/每年。,不合格樣本成本增加的分類,上海市質(zhì)量督查結(jié)果（2011）,2019/10/14,12,71家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室166項(xiàng)不符合項(xiàng)匯總,上海市質(zhì)量督查結(jié)果（2012）,2019/10/14,15,99家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室202項(xiàng)不符合項(xiàng)匯總,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合項(xiàng)發(fā)生頻率圖,檢驗(yàn)流程中不符合項(xiàng)的構(gòu)成比,2019/10/14,17,分析前質(zhì)量管理依然是主要問(wèn)題,血?dú)夥治龅姆治銮百|(zhì)量控制的現(xiàn)狀如何？,Clinical Biochemistry 45 (2012) 372373,樣本溶血率,原因,與血?dú)獾臏y(cè)量技術(shù)相關(guān)，血?dú)馐菧y(cè)量溶解于液體的離子和氣體分子，由于環(huán)境的影響氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝的影響，血?dú)獾臏y(cè)量參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響,分析前涉及的不同環(huán)節(jié),患者準(zhǔn)備 樣本采集 樣本的保存和運(yùn)送 樣本的接受 樣本的處理,影響血?dú)夥治銮百|(zhì)量的因素,患者的準(zhǔn)備,患者的體溫 治療或藥物使用情況 患者的呼吸和通氣狀態(tài),患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2 、PaO2 的測(cè)定值。 患者體溫高于37，每增加1，PaO2 將增加7.2%，PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015; 體溫低于37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2 影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著，體溫每降低1，PaO2 將降低7.2% 應(yīng)該在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)需要應(yīng)用儀器的“溫度校正”功能，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性,患者體溫對(duì)結(jié)果的影響,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器 應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢 而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間* 臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行,* 楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,相關(guān)藥物使用對(duì)結(jié)果的影響,吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2 有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min* 或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血* 同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變*,* 楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,* 李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.,氧氣應(yīng)用及患者通氣狀態(tài)的影響,樣本采集,樣本類型 抗凝劑應(yīng)用 采樣設(shè)備和器材 采集技術(shù)培訓(xùn),樣本類型,Arterial Specimens（radial artery from an adult, or perhaps umbilical in a neonate） “Arterialized” Capillary Specimen（finger, heel or earlobe） Venous Specimen（peripheral veins, central veins, or pulmonary artery ）,Biochemia Medica 2013;23(1):1927,Mixed venous or central venous blood gas analysis, for example, is rec- ommended to be performed in treatment of sepsis, as targeting an oxygen saturation (ScvO2) above 70% in these patients has a proven mortality benefit。,樣本采集,抗凝劑稀釋作用的影響 抗凝劑的化學(xué)干擾 抽血操作引起的患者呼吸狀況不穩(wěn)定 穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合 樣本中有氣泡,抗凝劑的稀釋作用,如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋 如果樣本的采樣量不足，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素相對(duì)更多，稀釋作用就會(huì)更大,稀釋作用因參數(shù)而異,血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低 pCO2, 葡萄糖 和 ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低 pH 和pO2 基本不受稀釋的影響 pH: CO2和碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血漿 分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,肝素對(duì)電解質(zhì)的影響,離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的正離子，例如Ca2+, K+ 和 Na+ 離子選擇性電極無(wú)法檢測(cè)與肝素結(jié)合的電解質(zhì) 這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低 這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果以cCa2+ 較大3，（鈣離子是2價(jià)陽(yáng)離子，更易與肝素結(jié)合） 3) Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,平衡肝素,動(dòng)脈采樣器中使用的電解質(zhì)平衡肝素，能顯著降低普通肝素的結(jié)合作用和結(jié)果的不準(zhǔn)確性,肝素中添加電解質(zhì)，使肝素中活性電解質(zhì)和正常血漿中相同 當(dāng)肝素分子接觸血液，仍保持中性， 不發(fā)生明顯臨床結(jié)合作用 在正常范圍內(nèi)測(cè)量值無(wú)偏差 低或高濃度的樣本會(huì)產(chǎn)生較小的正或負(fù)偏差,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持2030分鐘不變 穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛,采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定,動(dòng)靜脈血混合,當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要 這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈 即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2,靜脈,動(dòng)脈,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,樣本中有氣泡,抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前 一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差,使用專用動(dòng)脈采血針,樣本儲(chǔ)存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘 如樣本需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來(lái)降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中） 估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析 采樣及儲(chǔ)存過(guò)程中多個(gè)步驟可能發(fā)生溶血 混勻時(shí)動(dòng)作過(guò)于猛烈 在零度以下儲(chǔ)存樣本 吸樣過(guò)猛,樣本儲(chǔ)存對(duì)結(jié)果影響,上機(jī)分析前準(zhǔn)備,分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出 再次充分混勻樣本血液樣本一旦放置，會(huì)自動(dòng)分層，如不進(jìn)行充分混勻，將對(duì)血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響 上機(jī)前排出注射器頂端的幾滴血因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實(shí)情況,是否有可以按照的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血?dú)夥治銮暗馁|(zhì)量控制？,CLSI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)BGA分析的要求,美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì),如何做好分析