肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展PPT課件.ppt

肺動(dòng)脈栓塞的 診治進(jìn)展,.,1,概述,肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）,是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,.,2,發(fā)病率,急性肺梗塞由于病情輕重不一， 臨床易誤診、漏診。國(guó)外報(bào)導(dǎo)人群發(fā)生率0.5,尸檢檢出率在10%-15%，國(guó)內(nèi)僅為3-10%左右。但隨年齡增加而增加、老年人高達(dá)25%，有心臟病者可達(dá)30% - 45%。未經(jīng)治療者死亡率約30% ，治療后可降至2-8 % 。,.,3,發(fā)病率,美國(guó)1975年報(bào)道每年約有63萬(wàn)例，為第三位常見(jiàn)心血管疾病。 其中： 6.7萬(wàn)人于一小時(shí)內(nèi)死亡 11% 56.3萬(wàn)可存活一小時(shí)以上 89% 存活者中： 40萬(wàn)人臨床未診斷 71% 16.3萬(wàn)人得到診斷 29%,.,4,發(fā)病率,奧地利Maron報(bào)導(dǎo)：8年中，維也納大學(xué)急救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起（2000）。 美國(guó)Mayo clinic：尸檢7227例（1985-1996 ），有433例猝死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并無(wú)肺梗塞危險(xiǎn)因素。,.,5,發(fā)病率,由國(guó)內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究，分析了75140例周圍血管病患者，發(fā)現(xiàn)深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，約有50%-70%左右的下肢DVT患者可能發(fā)生肺栓塞。 阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 19841996年診治肺拴塞僅52例 19971999年22家醫(yī)院就診治了肺拴塞患者297例 。,.,6,發(fā)病率,1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道肺栓塞病死率為19.2%，其中未治療者為77.8%，治療者為7.0%。 程顯聲等報(bào)告70例血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓隨訪2年、3年、5年及10年的生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。,.,7,發(fā)病機(jī)制和病理生理,1819年Laemnec首次報(bào)道PE，認(rèn)為本病主要源于深靜脈血栓。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。目前認(rèn)為PE病人多數(shù)存在血液高凝狀態(tài)，在誘發(fā)因素的共同作用下形成血栓。,.,8,病理生理,肺栓塞的主要病理生理改變,血流動(dòng)力學(xué),呼吸功能,血流動(dòng)力 學(xué)改變的 程度決定 于肺動(dòng)脈 堵塞程度,范圍 速度 原心肺功能狀態(tài),重者可致死，輕者無(wú)明顯改變，,肺動(dòng)脈高壓 急性右心功能不全 猝死,.,9,病理生理,栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺血管床減小，肺循環(huán)阻力增加，同時(shí)肺部側(cè)支血管形成。阻塞3050%才出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，85%以上可發(fā)生猝死。 肺血管內(nèi)皮受損，釋放大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、Ang，使肺血管收縮。,.,10,病理生理,血栓形成時(shí)，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脫顆粒，釋放大量血管活性物質(zhì)，如ADP、組織胺、5-TH、多種前列腺素，肺小動(dòng)脈收縮。 反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)。,.,11,病理生理,肺栓塞部位有通氣無(wú)血流灌注，不能進(jìn)行有效氣體交換，而其他部位高灌注，導(dǎo)致肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)。,.,12,病理生理,肺栓塞較大時(shí)，可引起反射性支氣管痙攣。5-TH、組織胺等亦可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致肺通氣不良，還可使血管通透性改變，引起肺水腫、出血，肺順應(yīng)性下降，肺通氣-彌散功能進(jìn)一步下降。,.,13,常見(jiàn)的誘因,-大手術(shù)后 - 臥床少動(dòng) -創(chuàng)傷 -慢性心肺疾病 -高齡 - 惡性腫瘤 -妊娠 - 中心靜脈導(dǎo)管留置 -口服避孕藥 - 肥胖 - 凝血及纖溶機(jī)制的先天缺陷等,.,14,栓子來(lái)源,血栓（最常見(jiàn)） 下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓最為常見(jiàn)（70%），也可見(jiàn)于前列腺靜脈。 右房右室附壁血栓，多見(jiàn)于慢性心衰病人，常見(jiàn)于 瓣膜病、冠心病、肺心病。 炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病變合并心內(nèi)膜炎，下肢靜脈炎。,.,15,栓子來(lái)源,癌栓（第二位） 肺、消化系、生殖系的惡性腫瘤多見(jiàn) 其次為白血病及淋巴瘤,在癌腫時(shí)發(fā)生肺梗死僅有1/3為真正癌栓，其他2/3仍為血栓，因?yàn)閻盒阅[瘤時(shí)可由于凝血物質(zhì)增加，如組蛋白，組織蛋白酶，蛋白水解酶均可引起血液處于高凝狀態(tài)。,.,16,栓子來(lái)源,脂肪栓 羊水栓 空氣栓塞 蟲(chóng)卵栓 其他,.,17,臨床表現(xiàn),小范圍梗塞臨床上無(wú)特征性癥狀及體征，巨大梗塞可導(dǎo)致猝死，休克。,.,18,臨床表現(xiàn),臨床類型分 猝死型 急性肺原性心臟病型 不能解釋的呼吸困難型 肺梗死型 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,.,19,臨床表現(xiàn),癥狀 呼吸困難、病人訴氣短呼吸頻率加快，有時(shí)有過(guò)度換氣 咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血較少見(jiàn)，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此癥狀?？人远酁楦煽取?胸痛、胸悶：小的周圍性肺梗塞有類似胸膜炎樣胸痛，隨呼吸而加重 ，較大的梗塞多有壓榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死,.,20,臨床表現(xiàn),暈厥：多為巨大肺梗塞所致。 煩燥：焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、氣急、多為巨大肺梗塞所致 青紫：既是癥狀也是體征，多為巨大肺梗塞,癥狀,.,21,臨床表現(xiàn),體征 青紫：多為巨大肺梗塞所致 心動(dòng)過(guò)速：伴有心律不齊 巨大的肺動(dòng)脈梗塞可出現(xiàn)低熱或 休克,.,22,臨床表現(xiàn),體征 巨大反復(fù)出現(xiàn)肺梗塞可出現(xiàn)右心衰竭、頸V怒張、肝大、黃疸等 可有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎特征 有的可出現(xiàn)低熱或高熱、提示肺梗塞合并感染或肺壞死,.,23,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 血液變化： 白細(xì)胞可升高 血沉增快血，GOT、GPT增高，常在24小時(shí)后，4-6日后正常 典型者血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥和肺腦動(dòng)脈血氧分差增大。輕癥患者血?dú)饣菊?.,24,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查,血液變化： 血清D-二聚體測(cè)定 ：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物。檢測(cè)D-二聚體診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。但血清D-二聚體小于500g / L基本可排除急性肺栓塞的診斷。 尿檢： 尿蛋白幾乎100%,.,25,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖改變： 肺梗塞心電圖改變是非特異性、診斷性的，其改變常是一過(guò)性、多變的，需動(dòng)態(tài)觀察。常見(jiàn)心電圖改變有： SIQT 右心導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)T波到置 不全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 QRS電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位至V5,.,26,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查： 敏感性和特異性均較低。可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少，未受累部分肺紋理相應(yīng)增多，肺血分布不均勻。肺梗死時(shí)可見(jiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，常累及肋膈角，也可出現(xiàn)盤狀肺不張及膈上外周楔形密影。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑可增寬。,.,27,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查： X線胸片典型者： a.胸部侵潤(rùn) b.胸水 c.肺不張 d.單側(cè)橫 膈抬高 X線胸片也可正常,.,28,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖： 超聲心動(dòng)圖可提供一些有價(jià)值的診斷依據(jù)。包括直接征象和間接征象,前者適用于診斷肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞；后者為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流等。經(jīng)食道超聲對(duì)肺栓塞診斷的敏感性和特異性可達(dá)8090% 。,.,29,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素肺通氣/灌注顯像： 安全、無(wú)創(chuàng)而有價(jià)值的肺栓塞診斷方法。常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射做肺灌注顯像。典型表現(xiàn)是呈肺段分布的灌注缺損。肺灌注顯像的假陽(yáng)性率較高，一些情況如血管腔外受壓、支氣管肺動(dòng)脈吻合、局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮、肺血管阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺損。,.,30,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素肺通氣/灌注顯像： 加做肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣/灌注顯像的常見(jiàn)結(jié)果評(píng)估： 肺通氣顯像正常而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞。 病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞。 肺通氣顯像掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。 肺通氣與灌注顯像均正?？沙獍Y狀性肺栓塞,.,31,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 增強(qiáng)CT和MRI 增強(qiáng)CT掃描有相當(dāng)好的診斷價(jià)值。直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象為主動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈現(xiàn)馬賽克征，肺梗死灶等。核磁共振成像術(shù)（MRI）的診斷價(jià)值接近肺動(dòng)脈造影。,.,32,器械及實(shí)驗(yàn)室檢查 肺動(dòng)脈造影 診斷肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象是： 肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，診斷價(jià)值最高 肺動(dòng)脈分支完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象） 肺野無(wú)血流灌注 肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。 肺動(dòng)脈造影檢查有一定的危險(xiǎn)性，決定實(shí)施時(shí)慎重考慮。,.,33,臨床診斷,由于肺梗塞病情輕重，梗塞大小不一，所發(fā)臨床癥狀與體征差別很大，以致臨床誤診較多至今單靠臨床診斷仍有一定困難。,.,34,診斷,對(duì)存在肺栓塞易發(fā)因素，臨床疑有肺栓塞的患者可按下圖進(jìn)行診斷檢查：,心電圖/X線胸片,病史、物理檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖正常,中或低度可能,肺血管造影,肺通氣/灌注掃描,D-二聚體增高,下肢超聲正常,無(wú)肺栓塞,正常,正常D-二聚體,肺栓塞治療,高度可能,.,35,診斷和鑒別診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈胸痛與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其發(fā)生在長(zhǎng)期臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓體征、心電圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷。但所謂典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有時(shí)難于診斷。患者有時(shí)僅有一兩個(gè)提示可能有肺栓塞的癥狀，如突發(fā)“原因不明”的呼吸困難。,.,36,鑒別診斷,肺栓塞應(yīng)與急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。,.,37,治療,治療目的： 使患者度過(guò)危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,.,38,治療,一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征、心電圖、血?dú)獾茸兓Ｎ?，有?yán)重胸痛者可給鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。,.,39,治療,一般治療 合并休克者補(bǔ)充血容量，同時(shí)最好監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止肺水腫，可選擇性使用血管活性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素。迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓80mmHg。,.,40,治療,一般治療 有支氣管痙攣的病人可應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑。呼吸衰竭嚴(yán)重者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。,.,41,溶栓治療 迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。 溶栓治療指征 大塊肺栓塞超過(guò)2個(gè)肺葉血管 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭,治療,.,42,治療,美國(guó)食品藥物管理局（FDA）建議的溶栓方案是： 鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼10萬(wàn)IU/ h，維持24 h靜脈滴注。 尿激酶負(fù)荷量4400IU（kg 10min);繼4400 IU（kg h ），維持24 h靜脈滴注。 rt-PA100mg/2 h ，持續(xù)靜脈滴注。,.,43,治療,我國(guó)常用溶栓方法（成人）： 尿激酶2萬(wàn)IU /（kg2 h）靜脈滴注 rt-PA50100mg/2 h ，靜脈滴注。,溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。,.,44,溶栓治療禁忌證,-活動(dòng)性胃腸道出血， -近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 -顱、脊柱術(shù)后 -主動(dòng)脈夾層等,相對(duì)禁忌證 -10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩 -近期嚴(yán)重胃腸道出血 -肝腎功能衰竭 -嚴(yán)重創(chuàng)傷 高血壓：收縮壓 200mmHg，舒張壓 110mmHg,治療,.,45,抗凝治療,可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。,肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量為2000-3000IU/h，繼之750-1000IU/h或15-25 (kgh）維持，根據(jù)APTT開(kāi)始調(diào)整劑量。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常7-10天。,.,46,抗凝治療,肝素治療2448h 后加用口服抗凝劑，常用藥物為華法令，劑量為每天23mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)節(jié)劑量，國(guó)際正?；嚷手?.0-3.0之間，然后停用肝素治療。,.,47,抗凝治療,口服抗凝藥的療程通常為3個(gè)月到半年，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，療程延長(zhǎng)或終生抗凝。低分子肝素可獲得與普通肝素相似的療效，且應(yīng)用方便，不用監(jiān)測(cè)APTT或INR，臨床應(yīng)用前景良好。用低分子量肝素的病人也需口服華法令作維持治療。,.,48,外科治療,對(duì)大的肺動(dòng)脈栓子，有溶栓禁忌證且經(jīng)積極的內(nèi)科治療病情仍惡化的患者可考慮外科取栓或通過(guò)介入的方法用豬尾導(dǎo)管破碎巨大肺栓塞或抽吸取栓。,.,49,下肢深靜脈血栓的治療（DVT）,70%-90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于DVT的血栓脫落，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是： 臥床 患肢抬高 抗凝（肝素和華法令） 溶栓 消炎 使用抗血小板集聚藥,.,50,下肢深靜脈血栓的治療,如確認(rèn)栓子來(lái)源于下肢靜脈系統(tǒng)，為防止血栓脫落和肺栓塞再發(fā)，可在下腔靜脈安裝濾網(wǎng)。 安裝濾網(wǎng)的適應(yīng)證： 包括抗凝治療禁忌 抗凝治療后仍有肺血栓栓塞復(fù)發(fā) 高危近端靜脈血栓形成 有肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性栓塞等,.,51,預(yù)防,對(duì)有易患因素患者應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。 易患因素： 長(zhǎng)期臥床 術(shù)后 創(chuàng)傷骨折 慢性心衰 高齡 肥胖